Хирургическое лечение брахиметатарзии путем одномоментного удлинения плюсневой кости с применением аутотрансплантата из трубчатых костей стопы



Брахиметатарзия, или гипоплазия плюсневой кости, является редким заболеванием,характеризующимся аномально короткой плюсневой костью. Происходит это из-за преждевременного закрытия ростковой пластинки, которое чаще всего затрагивает четвертую плюсневую кость. Патология часто выявляется через несколько лет после рождения и обычно проявляется в детстве до четырнадцати лет, когда пластинка роста плюсневой кости окончательно закрывается [14]. К 10 годам укорочение плюсневой кости может составлять 15—45 % от длины луча [2].

Согласно статистике существующие эпидемиологические данные о патологии изменчивы, а частота ее возникновения невысока и составляет от 0,02 % до 0,05 % [1].

По патогенезу выделяют три типа брахиметатарзии: идиопатическую врожденную, врожденную в составе синдромов (синдром Аарскога, синдром Аперта Брахиодактилия тип E, синдром Карпентера, синдром Де Ланге, синдром Дауна, гипохондроплазия, синдром Хайду-Чейни, синдром Киллиана, синдром Лангера-Гидиона, дисхондростеоз Лери-Вейля, синдром полидактилии Мора, синдром множественного синостоза, синдром Пфайффера, синдром Ретта, синдром Робинова, синдром Ротмунда-Томсона, синдром Рувалькабы, синдром Сэтре-Чотцена, синдром Тайби, синдром Тернера, синдром Вейля-Марчезани, синдром Вернера, псевдогипопаратиреоз, множественная эпифизарная дисплазия, ахондроплазия, ахродизостоз, акромесомелическая дисплазия, гелеофизическая) и приобретенную [3—9].

Большинство случаев брахиметатарзии, опубликованных в литературе, соответствуют случаям идиопатических врожденных причин, хотя также сообщалось о врожденных случаях, связанных с различными заболеваниями или синдромами. В меньшей степени сообщалось о случаях брахиметатарзии, вызванной травмой, опухолью, инфекциями или ятрогенными состояниями [6,7,9].

Фактор, вызывающий преждевременное закрытие пластинки роста, неизвестен, хотя в настоящее время наиболее подтверж- денная этиология связана с наличием генетических маркеров. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что эмбриональное разделение мембраны между вторым и третьим пальцами стопы происходит в последнюю очередь и, что четвертая и пятая плюсневые кости также являются последними, которые начинают развитие на стадии плода. Деформация начинается в эмбриональном периоде и продолжается во время развития организма, вызывая замедление роста плюсневой кости на протяжении всего ее морфогенеза [13].

Проблемы, возникающие из-за этого состояния, включают в себя боль, трудности с подбором обуви и косметические дефекты. В период полового созревания это часто приводит к искажению восприятия своего тела, что иногда может иметь психологические последствия [10].

Лечение данной патологии может быть как консервативным, включающим в себя различного рода протезы, так и хирургическим.

Хирургическое лечение брахиметатарзии — задача достаточно непростая как в техническом плане, так и в правильном выстраивании терапевтического сотрудничества с пациентом.

Наиболее часто используемыми хирургическими методами являются одномоментное удлинение с использованием алллографта и дистракционное удлинение с применением внешних фиксаторов [15,16,19].

В рамках одномоментного удлинения плюсневой кости найдены методики с использованием различных графтов: костный аутотрансплантат из различных локаций,как на стопе [11], так и из малоберцовой кости [12], и гребня подвздошной кости [18]. Также существуют работы с применением аллографтов и трансплантата из гидроксиапатита [20].

Статей, отражающих дистракционную методику [15,16,17,19], найдено на порядок больше, что отражает достаточный опыт применения этой технологии в лечении брахиметатарзии.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с брахиметатаризей путем внедрения в хирургическую практику метода одномоментного удлинения плюсневой кости с применением аутотрансплантата из трубчатых костей стопы.

Настоящее исследование представляет собой обзор метода хирургического лечения. Мы полагаем, что предложенный нами метод позволит достичь эффективных клинических и функциональных результатов в более короткие сроки, предложенными альтернативными хирургическими методами лечения.

Материалы и методы

Проведено открытое, нерандомизированное, ретроспективное исследование в группе пациентов. В исследование было включено 27 пациентов с брахиметатарзией.

Основную группу пациентов составляли женщины в возрасте от 18 до 35 лет с односторонним и двусторонним типом патологии, фото представлены на рисунках 1 и 2, в частоте 3:1 к двусторонней брахиметатарзии. В основную группу исследования вошли 20 пациентов.

Контрольная группа пациентов представлена женщинами в возрасте от 18 до 35 лет с преимущественно односторонним типом патологии, в лечении которых использовался метод дистракционного удлинения с применением внешних фиксаторов. В контрольную группу вошли 7 пациентов.

Все пациенты основной группы исследования были прооперированы на базе городской клинической больнице № 13 г. Москвы путем одномоментного удлинения плюсневой кости с применением аутотрансплантата из трубчатых костей стопы в период с сентября 2019 года по ноябрь 2021 года.

Критерии включения пациентов: пациенты в возрасте от 18 лет с жалобами на дискомфорт при подборе обуви, а также косметическими дефектами, вызывающими психологический дискомфорт.

Рис. 1 Пациент 25 лет с брахиметатарзией IV луча левой стопы

Всем пациентам производилось предоперационное стандартное лабораторно-инструментальное обследование с целью исключения противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Пациенты анкетированы по шкалам общего эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS), ВАШ.

С целью оценки клинических результатов пациентам выполнялся послеоперационный рентгенологический контроль на первые послеоперационные сутки, спустя 3 месяца после операции и спустя год после операции.

Все операции выполнялись под рентгенологическим контролем мобильной рентгенологической cистемы с С-дугой OEC Elite MiniView.

В лечении патологии нами был использован метод одномоментного удлинения плюсневой кости с использованием аутотрансплантата из трубчатых костей стопы:

Рис. 2 А, остеотомия V плюсневой кости с выделением сегмента. В, фиксация диафиза V плюсневой кости винтом Герберта. С, имплантация аутотрансплантата в диафиз IV плюсневой кости. D, фиксация диафиза III плюсневой кости винтом Герберта. E,F, контрольные снимки.

Шаг 1. Через боковой доступ в проекции дистального отдела V плюсневой кости на границе дистальной и средней трети выполняется остеотомия с выделением сегмента диафиза V плюсневой кости. Сегмент, представленный на рисунке 3, помещается в стерильный физиологический раствор.

Шаг 2. Через головку V плюсневой кости антеградно по спице-проводнику устанавливается винт. Выполняется фиксация сегментов V плюсневой кости (рис.2 А,В).

Шаг 3. Через дистальный тыльный доступ в проекции диафиза IV плюсневой кости выделяется сухожилие длинного разгибателя IV пальца стопы. Сухожилие Z-образное рассечено с целью дальнейшего удлинения.

Шаг 4. Выполняется субкапитальная остеотомия IV плюсневой кости с последующей установкой ранее выделенного аутотрансплантата из диафиза V плюсневой кости (рис.2 С).

Рис. 3 Сегмент диафиза V плюсневой кости высотой (h) 0,6—0,7 см

0,2 см (Таблица 1). В среднем сроки реабилитации с момента операции составляли не более 2 месяцев.

Все прооперированные пациенты были довольны достигнутыми эстетическими результатами коррекции. Болевой синдром сохранялся до 3х суток с момента операции (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Визуально-аналоговая шкала боли

Шаг 5.Сегмент фиксируется винтом по ранее установленной антеградно через головку IV плюсневой кости спице-проводнику (рис. 2 D,E,F).

Шаг 6. Через доступ в проекции IV межплюсневого промежутка на границе дистальной и средней трети выполняется остеотомия с выделением сегмента диафиза III плюсневой кости. Сегмент помещается в стерильный физиологический раствор.

Шаг 7. Через головку III плюсневой кости по спице-проводнику антеградно устанавливается винт. Выполняется фиксация сегментов III плюсневой кости (рис. 2 D).

Шаг 8. Через доступ в проекции IV межплюсневого промежутка выполняется поперечная остеотомия диафиза проксимальной фаланги IV пальца. Далее аутотрансплантация ранее выделенного сегмента из диафиза III плюсневой кости. Сегментфиксируется спицей проведенной трансартикулярно в канал ранее установленного винта (рис.2 F).

Шаг 9. Перед послойным ушиванием раны, выполняется удлиняющая пластика сухожилия длинного разгибателя IV пальца.

Шаг 10. Послойное ушивание ран с использованием техники внутрикожного шва.

Результаты

Все пациенты проходили ранний реабилитационный период в специальной обуви, разгружающий передний отдел стопы, сроком 7—8 недель. Удаление спицы, установленной трансартикулярно в IV луче, происходило на 6-ой неделе со дня операции. Начиная с 9-ой недели, все пациенты были способны давать полноценную осевую нагрузку на оперированную конечность.

Следует отметить, что по результатам контрольных рентгенограмм спустя год после операции у всех пациентов основной группы исследования присутствуют признаки стойкой консолидации, а длина луча в среднем увеличивалась на 1.5 ±

Таблица 1

Итоговые результаты сравнения двух групп исследования

Критерии оценки	Одномоментное удлинение с использованием аутотрансплантата	Дистракционное удлинение с использованием внешних фиксаторов
Удлинение луча, см	1,5 ± 0,2 см	1,9 ± 0,2 см
Средние сроки лечения	1-2 месяца	6-8 месяцев
Средние показатели эстетических результатов согласно шкале GAIS	2,91 балла	2,11 балла
Длительность пребывания в стационаре	1-2 дня	1-2 дня

C целью эстетической оценки результатов коррекции использовалась шкала общего эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS. (Таблица 2)

Осложнения, описанные в проанализированных работах — общехирургические, связанные глубокой инфекцией, лизис трансплантата, или не полная его перестройка, нами установлены не были. Однако у одного из 20 прооперированных пациентов основной группы исследования на 7 —10 сутки с момента операции наблюдались признаки поверхностной инфекции в области шва в проекции V плюсневой кости. После курса локальной антибактериальной терапии инфекция купирована, швы зажили первичным натяжением. На рисунках 4-5 представлены результаты раннего послеоперационного периода.

Таблица 2

Шкала общего эстетического улучшения

Баллы	Оценка врачом	Оценка пациентом
3	Достигнут оптимальный для данного пациента результат коррекции	Полностью удовлетворен результатом
2	Выраженное улучшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием, однако дополнительная коррекция позволит добиться лучшего результата	Удовлетворен результатом, но хотелось бы улучшить
1	Заметное улучшение внешнего вида по сравнению с исходным состоянием, однако необходимы дополнительная коррекция или повторное лечение	Улучшение незначительное, желательно дополнительная коррекция
0	Внешний вид практически не отличается от такового до коррекции	Без изменений
-1	Внешний вид хуже, чем до коррекции	Ухудшение по сравнению с исходным состоянием

Рис. 4 Послеоперационный рентгенологический снимок пациента, которому выполнено одномоментное удлинение IV луча с использованием аутотрансплантатов с диафизов III и V плюсневых костей, а также выполнена остеотомия Scarf I луча.

Обсуждение

В мире повсеместно используются способы дистракционного удлинения с применением внешних фиксаторов в лечении данной патологии.

К положительным сторонам дистракционного удлинения с применением внешних фиксаторов относится возможность коррекции любого укорочения без трофических нарушений в области удлиняемого сегмента. Однако данные методы имеют ряд недостатков, к которым относятся воспаление мягких тканей вокруг пинов и достаточно длительное функциональное восстановление на фоне трудностей послеоперационной реабилитации для пациента, непосредственно связанных с наличием аппарата наружной фиксации [17].

Средний срок лечения в аппарате внешней фиксации составляет 4—6 месяцев, что создает выраженный дискомфорт и дополнительный психологический стресс у пациента.

Также отмечены случаи несращения в области дистракции, деформации плюсневой кости, замедленной или, наоборот, ранней консолидации, перелома области регенерата и укорочения вследствие резорбции [17,19,20].

Учитывая это, необходимо использовать новые методы оперативного лечения брахиметатарзии с целью снизить послеоперационные риски и сократить сроки лечения. Мы прогнозируем хорошие клинические результаты с комфортными для пациента процессом лечения и сроком реабилитации.

Выводы

На основании результатов проведенного ретроспективного исследования нами было выявлено, что у всех прооперированных пациентов с брахимететарзией путем одномоментного удлинения плюсневой кости с использованием аутотрансплантата из трубчатых костей стопы были достигнуты хорошие клинические результаты. Предложенный нами метод позволил значительно сократить сроки лечения и реабилитация.

В свою очередь послеоперационные риски, включающие в себя лизис аутотрансплантата или инфицирование области операционного вмешательства, составляют менее 1 %.