Хирургическое лечение дистальных аневризм верхней мозжечковой артерии: два клинических случая

Цитировать: Сомова А.И., Сенько И.В., Орлов К.Ю. Хирургическое лечение дистальных аневризм верхней мозжечковой артерии: два клинических случая. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(4):67-72. https://

Аневризма верхней мозжечковой артерии (ВМА) является редким патологическим образованием и составляет около 1,7 % внутричерепных аневризм. Наиболее типичная локализация — место соединения основной артерии и ВМА [1], в то время как дистальная аневризма ВМА составляет менее 0,5 % от аневризм головного мозга [2–7]. В более чем трети случаев такая аневризма имеет фузиформное строение [6]. Методом лечения пациентов с дистальной аневризмой головного мозга может быть как микрохирургическая, так и эндоваскулярная операция.

Цель описания — продемонстрировать технические возможности хирургического вмешательства при дистальной аневризме ВМА. Мы представляем два клинических случая лечения с помощью микрохирургического и эндоваскулярного методов. В одном случае мы провели клипирование аневризмы ВМА в первые сутки после разрыва, во втором — эндоваскулярную операцию по поводу фузиформной аневризмы ВМА после повторных разрывов с помощью деконструкции микроспиралями.

Клинический случай 1

Пациент Н., 38 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва) в экстренном порядке с жалобами на выраженную головную боль, многократную рвоту. Состояние средней тяжести, соматически компенсирован. В неврологическом статусе общемозговая и менингеальная симптоматика.

На компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявили внутрижелудочковое кровоизлияние (0,4 см3) и кровоизлияние в правой мостомозжечковой цистерне (рис. 1).

При КТ-ангиографии и церебральной ангиографии выявили аневризму правой ВМА (III сегмент — церебелломезенцефальный) максимальным размером 3 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ангиографическое исследование: компьютерная томография – ангиография интракраниальных артерий, прямая (А) и косая (B) проекции; церебральная ангиография, прямая (C) и боковая (D) проекции

Примечание. 1 — аневризма правой верхней мозжечковой артерии, 2 — верхняя мозжечковая артерия, 3 — основная артерия.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии: положение пациента на столе и разметка хирургического доступа (А); выделение аневризмы (B); наложение временной клипсы на верхнюю мозжечковую артерию (C); клипирование аневризмы (D) Примечание. 1 — линия разреза, 2 — проекция костного окна, 3 — купол аневризмы правой верхней мозжечковой артерии, 4 — правый тройничный нерв, 5 — правая верхняя мозжечковая артерия, 6 — шейка аневризмы, 7 — вскрытый купол аневризмы.

В экстренном порядке выполнили операцию — ретросигмоидную трепанацию и клипирование аневризмы правой ВМА (рис. 3). Во время операции обнаружили интимное прилегание аневризмы правой ВМА к тройничному нерву. Во время выделения аневризмы произошел интраоперационный разрыв, и аневризма была клипирована на фоне временного клипирования правой ВМА (2 мин). По данным контрольной послеоперационной КТ головного мозга не выявили нарастания объема кровоизлияния, появления зон острой ишемии.

В послеоперационном периоде развились выраженный церебральный ангиоспазм с повышением линейных скоростей кровотока по средней мозговой артерии до 225 см/с и, как следствие, ишемия структур задней черепной ямки. На фоне прогрессирующей ишемии и вазоспазма состояние пациента ухудшалось, и он умер на 17-е сут. с момента поступления.

Клинический случай 2

Пациентка С., 36 лет, поступила в Городскую клиническую больницу № 1 (Оренбург) в экстренном порядке в связи с внезапным появлением выраженной головной боли, тошноты, многократной рвоты. По результатам КТ головного мозга выявили субарахноидальное кровоизлияние (мостомозжечковая цистерна справа). По данным мультиспиральной компьютерной томографии не обнаружили сосудистой патологии. Находилась в стационаре, получала консервативное лечение. На 17-е сут. госпитализации повторный эпизод выраженной головной боли с левосторонней гемигипестезией. Выполнили магнитно-резонансную ангиографию, верифицировали аневризму правой ВМА, увеличение объема субарахноидального кровоизлияния в динамике, обусловленное повторным разрывом аневризмы (рис. 4). Продолжили консервативное лечение. На 18-е сут. после повторного разрыва пациентку в стабильном состоянии с жалобами на умеренную головную боль и без неврологического дефицита доставили в Федеральный центр мозга и нейротехнологий (Москва).

Провели церебральную ангиографию, по результатам которой выявили фузиформную аневризму II сегмента (боковой понтомезенцефальный) правой ВМА 7,0 × 4,5 мм (рис. 4А). Одномоментно выполнили эндоваскулярное лечение — деконструкцию ВМА с использованием четырех отделяемых микроспиралей. Согласно контрольным ангиограммам, достигнута тотальная окклюзия аневризмы, заполнение дистальных отделов ВМА сохранено, ава-скулярных зон нет (рис. 4B). Послеоперационный период протекал без осложнений, на 4-е сут. после операции пациентку в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита выписали на амбулаторное лечение.

Рис. 4. Церебральная ангиография: до операции (А); после операции (B); магнитно-резонансная томография головного мозга до операции, режим Т2 (C)