Случаи из клинической практики. Рубрика в журнале - Патология кровообращения и кардиохирургия
Атриофасцикулярный тракт у девочки с аномалией Эбштейна и блокадой правой ножки пучка Гиса
Статья научная
Представлен клинический случай 14-летней девочки с аномалией Эбштейна, которой сопутствовал синдром предвозбуждения в виде двух атриовентрикулярных путей и истинного атриофасцикулярного тракта Махейма; последний функционировал в виде анти- и ортодромной тахикардии. Дельтаволна на поверхностной ЭКГ исходно отсутствовала, поскольку спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса и сопоставимая скорость проведения между АВ узлом и трактом имитировали нормальный синусовый ритм. Все дополнительные пути были успешно устранены путем катетерной аблации.
Бесплатно
Врожденный изолированный дивертикул левого желудочка
Статья научная
Врожденный дивертикул левого желудочка является крайне редким пороком сердца. Мы сообщаем об успешной коррекции дивертикула левого желудочка модифицированной эндовентрикулопластикой заплатой из дакрона с однолетним периодом наблюдения.
Бесплатно
Статья научная
Представлено клиническое наблюдение, касающееся диссекции ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) с распространением на восходящий отдел аорты (ВосАо), осложнившей чрескожное коронарное вмешательство. Выполнена имплантация «непокрытого» коронарного стента из СтЛКА в ПНА с перекрытием целевого стеноза ПНА. Диссекция СтЛКА нивелирована, кровоток по ЛКА восстановлен до уровня ТIМI 3. Гемодинамика пациентки стабилизировалась, от дальнейшей активной эндоваскулярной или хирургической тактики лечения было решено воздержаться.
Бесплатно
Выбор тактики лечения при конкурирующей патологии рака легкого и аортального клапана
Статья научная
Представлен клинический пример комбинированного лечения пациента со злокачественной опухолью верхней доли левого легкого и выраженным пороком аортального клапана. Сочетание тяжелой конкурирующей патологии всегда требуют тщательного подбора тактики лечения. Риск одномоментной операции сопряжен с высокими интраоперационными и ранними послеоперационными осложнениями. Предложенная тактика последовательного лечения в объеме протезирования аортального клапана с последующим выполнением стереотаксической гипо-фракционной лучевой терапии на зону S3 верхней доли левого легкого показала отдаленный результат, сопоставимый с радикальным хирургическим вмешательством на легком. Компенсация гемодинамических показателей в сочетании с полным локальным ответом на радиохирургическое лечение при сроке наблюдения 18 мес. демонстрирует индивидуальный адекватный выбор комбинированного лечения при сохранении высокого качества жизни.
Бесплатно
Статья научная
Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, так как в России по разным данным уровень инвалидизации после перенесенного инсульта составляет от 76 до 85 %. По мнению ряда авторов, развитие таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и ишемия головного мозга, определяется сложным взаимодействием внешних факторов с генетическими особенностями метаболизма человека. В связи с этим актуальной задачей является практическое применение наукоемких методов диагностики, позволяющих выявить патологию на стадии предсуществующего заболевания. Выявление «генов риска» и поиск геномных локусов, создающих предрасположенность к различным заболеваниям, в том числе к нарушениям мозгового кровообращения, составляют основу для развития предиктивной медицины, позволяющей проводить отбор пациентов и разбивать их на группы риска для применения принципиально новых методов лечения. и профилактика заболеваний. В статье представлен случай ишемического инсульта у ребенка. Данные лабораторных исследований наглядно демонстрируют актуальность использования генетического тестирования с целью выявления генов предрасположенности к развитию ишемического инсульта. Эти данные также свидетельствуют о целесообразности начала целенаправленной, патогенетически обоснованной терапии, а также профилактики рецидивов заболевания.
Бесплатно
Геометрическая реконструкция левого желудочка при тромбозе латеральной стенки
Статья научная
Одним из вариантов постинфарктной ишемической кардиомиопатии является дискинетичная или акинетичная аневризма левого желудочка. Латеральная локализация постинфарктных аневризм в межпапиллярном пространстве является крайне редкой патологией. Внутриполостной тромбоз развивается, как правило, при больших постинфарктных аневризмах данной локализации или формировании ложной аневризмы. Однако формирование тромба в области небольших аневризм или постинфарктного рубца боковой стенки, как это произошло в описываемом случае, чрезвычайно редкое явление. Целью статьи является описание уникального случая хирургического лечения тромбоза заднебоковой стенки левого желудочка с вовлечением основания заднемедиальной папиллярной мышцы. Мужчина 59 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость и одышку при минимальной нагрузке. В анамнезе перенесенный инфаркт пятилетней давности, по данным коронарографии - многососудистое поражение коронарных артерий. По результатам электрокардиографии - рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка; по данным трансторакальной эхокардиографии - дилатация левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка, акинезия задней и заднебоковой стенки с флотирующим тромбозом данной зоны. Оперативное вмешательство выполнено в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Полость сердца вскрыта путем левосторонней вентрикулотомии по задней стенке, вдоль межжелудочковой перегородки. Удален тромб с иссечением выстилающей площадки по заднебоковой стенке. Выполнены пластика с изоляцией рубцового миокарда заплатой из дакрона, реконструкция задней стенки левого желудочка второй заплатой, пластика задней стенки левого желудочка. Последним этапом осуществлено коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - 20 ч, госпитальный этап - 9 сут. Пациент выписан в состоянии, соответствующем I-II функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (англ. New York Heart Association, NYHA). Пациенты с тромбированными аневризмами левого желудочка нуждаются в хирургическом лечении вне зависимости от локализации процесса с целью деэскалации тромбогенной зоны и восстановления геометрии желудочка. Однако выбор хирургического вмешательства является клинической дилеммой и зависит от глубокого понимания анатомических взаимосвязей в левом желудочке и прогнозирования положительной трансформации в результате реконструкции левого желудочка. Несмотря на огромный опыт в лечении постинфарктных аневризм, мы впервые столкнулись с таким необычным расположением тромба в практике.
Бесплатно
Статья научная
Лечение больных с терминальной сердечной недостаточностью является на сегодняшний день наиболее сложной задачей. В ряде случаев клиническое течение заболевания осложняется нарушениями сердечного ритма. Одной из наиболее частых форм нарушения ритма считается фибрилляция / трепетание предсердий. При отсутствии адекватной тактики ведения прогноз таких пациентов крайне неблагоприятный. Развитие интервенционной малоинвазивной хирургии расширило возможности лечения этих больных. Мы хотим рассмотреть особенности применения гибридного подхода на примере больного с трепетанием предсердий и терминальной стадией хронической сердечной недостаточности.
Бесплатно
Статья научная
Актуальность. Перегрузка жидкостью - независимый фактор риска развития острого повреждения почек после кардиохирургических операций. Объективная оценка волемического статуса является не решенной клинической задачей. Цель. Проанализировать взаимосвязь между динамикой паттернов кровотока в спланхнических венах (портальной, печеночных и междолевых почечных), отображающих степень венозного застоя, и выраженностью почечной дисфункции у представленных пациентов. Методы. С февраля по май 2023 г. у троих пациентов после вмешательства на открытом сердце послеоперационный период осложнился острым повреждением почек, у двоих потребовалась заместительная почечная терапия. Всем больным в периоперационном периоде проводили допплерографию кровотока в спланхнических венах согласно шкале VExUS (англ. Venous Excess Ultrasound, ультразвуковая оценка венозного застоя). Результаты. Наиболее характерные изменения паттернов кровотока выявили в портальной и междолевых почечных венах. У двоих пациентов с анурией, которым потребовалась заместительная почечная терапия, отмечали пульсирующий кровоток в портальной вене с систолическим реверсом, что отображало выраженный венозный застой, а также бифазный кровоток в почечных венах. После восстановления диуреза у одного больного нормализовался паттерн кровотока в портальной вене, у другого кровоток оставался пульсирующим, что проявлялось сохранением клинических признаков гипергидратации. У третьего пациента портальный кровоток также имел пульсирующий характер, но без систолического реверса. Кровоток в почках был бифазным, хотя исходно являлся непрерывным. После восстановления диуреза и разрешения гипергидратации паттерн кровотока восстановился до дооперационного. Заключение. У представленных пациентов динамическая оценка кровотока в спланхнических венах по шкале VExUS позволила объективно оценить степень венозного застоя и послужила дополнительным критерием для начала заместительной почечной терапии при прогрессировании острого повреждения почек. Однако интерпретация шкалы требует комплексной оценки в связи с умеренной специфичностью. Необходимы дальнейшие исследования для валидации этого вида мониторинга.
Бесплатно
Дистальнопозвоночная реконструкция при вертебробазилярной недостаточности
Статья научная
Статья содержит обзор литературы, посвященный дистальнопозвоночной реконструкции, и описание клинического случая хирургического лечения пациента с вертебробазилярной недостаточностью, обусловленной окклюзией доминантной позвоночной артерии в проксимальном сегменте. Больному успешно проведена операция в объеме наружносонно-дистальнопозвоночного шунтирования с использованием лучевой артерии.
Бесплатно
Статья научная
Цель. Проанализировать результаты четырех случаев имплантации транскатетерного протеза аортального клапана со створками из политетрафторэтилена у пациентов после операции Бенталла - де Боно. Методы. С февраля 2019 г. по март 2022 г. в федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза) четырем пациентам выполнили трансаортальную имплантацию баллонорасширяемого протеза «МедЛАБ-КТ» (ЗАО «МедИнж», Пенза, Россия) в позицию аортального клапана после операции Бенталла - де Боно в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Трем пациентам имплантировали клапан № 25, одному - № 23. Результаты. В послеоперационном периоде отмечали улучшение гемодинамических показателей протезов. По данным эхокардиографии, значения среднего и максимального градиента составили 11,5 и 24,0 мм рт. ст. соответственно, медиана значения площади эффективного отверстия - 1,9 см2; регургитация во всех случаях не превышала 1-й степени. Медиана длительности искусственного кровообращения составила 59 мин, ишемии миокарда - 31 мин. Ближайшая и отдаленная летальность отсутствовала. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заключение. Предлагаемый способ замены скомпрометированной клапанной части кондуита после процедуры Бенталла - де Боно позволяет сократить объем вмешательства и технически упростить оперативный прием, уменьшить время искусственного кровообращения и ишемии миокарда.
Бесплатно
Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, возникающие из верхушки правого желудочка
Статья научная
Представлен анализ трех клинических случаев аблации идиопатических желудочковых тахиаритмий, локализованных в области верхушки правого желудочка.
Бесплатно
Статья научная
Отказ от компонентов донорской крови при проведении операций у детей с врожденными пороками сердца является широко обсуждаемой темой в мировой литературе. Связано это прежде всего с низким объемом циркулирующей крови у таких больных, что приводит к избыточной гемодилюции во время искусственного кровообращения. Цель данного сообщения - демонстрация безопасности и эффективности операции без трансфузии компонентов донорской крови у пациента с врожденным пороком сердца. Представлен случай хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки у ребенка 11 месяцев (весом 8 килограмм) в условиях искусственного кровообращения, во время которого применили комплекс мероприятий, позволивших отказаться от трансфузионных сред. Использовали методы ретроградного заполнения оксигенатора с целью уменьшения первичного объема в сочетании с максимальной минимизацией экстракорпорального контура. Для обеспечения необходимого объема крови в кардиотомном резервуаре использовали дозированный вакуум. Описаны клинико-лабораторные характеристики интра- и послеоперационного периодов, которые демонстрируют достаточное кислородное обеспечение организма, отсутствие анемии и органных дисфункций, а также низкий уровень системного воспалительного ответа, что относится к непосредственным преимуществам кровесберегающих технологий. В результате коррекции врожденного порока сердца ребенок менее чем через сутки после оперативного вмешательства переведен в профильное хирургическое отделение. Исход клинического случая - выздоровление ребенка и выписка из стационара.
Бесплатно
Ишемическая болезнь у пациентов с врожденными пороками сердца: серия клинических случаев
Статья научная
Актуальность. Ишемическая болезнь при врожденном пороке сердца связана с увеличением количества больных в старшей возрастной группе, предрасполагающими к ней факторами со стороны врожденной патологии, а также длительным безболевым течением. Цель. Анализ клинических данных и результатов коррекции у пациентов с сочетанием врожденного порока сердца и гемодинамически значимых поражений коронарных артерий. Методы. В работу включили данные 17 пациентов, оперированных за период с 2003 по 2020 г.: 10 мужчин (58,8 %), 7 женщин (41,2 %). Средний возраст на момент операции составлял 57,2 года. Диагностировали врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки у 14 пациентов, частичный аномальный дренаж легочных вен и дефект межпредсердной перегородки у 1 больного, реканализация дефекта межпредсердной перегородки у 1 пациента, реканализация межжелудочкового дефекта у 1 больного. В 7 случаях выполнили коррекцию врожденного порока и ишемической болезни сердца транскатетерным способом - сначала стентирование коронарной артерии, затем в интервале от 4 до 10 дней имплантацию окклюдера. Провели стентирование 1 пациенту за 7 мес. до открытого вмешательства. В 9 случаях при необходимости коронарного шунтирования осуществили одномоментную коррекцию порока. Результаты. На госпитальном этапе умер 1 пациент после открытой одномоментной коррекции по причине полиорганной недостаточности. Во всех других случаях при выписке симптомы стенокардии отсутствовали, у пациентов определили I-II функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Заключение. При ишемической болезни и врожденном пороке сердца на первом этапе вмешательства предпочтительна реваскуляризация миокарда либо одномоментная коррекция, что подтверждается положительными непосредственными и отдаленными результатами.
Бесплатно
Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического инсульта
Статья научная
В отечественных и зарубежных рекомендациях по реваскуляризации головного мозга нет окончательного решения в определении сроков и возможности проведения каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта. В статье представлен комплекс мероприятий, позволивший получить удовлетворительный исход каротидной эндартерэктомии при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу. Для профилактики гиперперфузионных осложнений использованы временный шунт и низкие дозы нефракционированного гепарина, адекватная дезагрегантная, гипотензивная и гиполипидемическая терапия. Рассмотрены основные преимущества и недостатки всех современных методов оперативного лечения данного состояния.
Бесплатно
Катетерная аблация у ребенка грудного возраста с хронической желудочковой тахикардией из пучка Гиса
Статья научная
Представлен редкий случай хронической автоматической тахикардии из области пучка Гиса у ребенка грудного возраста, которая стала причиной аритмогенной дилатации сердечных камер. Катетерная аблация пучка Гиса на уровне фокуса с последующей имплантацией 2-камерного электрокардиостимулятора обеспечили ребенку физиологический ритм и привели к устранению аритмогенной кардиомиопатии.
Бесплатно
Клинико-морфологический анализ дисфункции кондуита Contegra у пациентов первого года жизни
Статья научная
Клапаносодержащий кондуит Contegra (Medtronic) с 1999 г. используют для реконструкции выводного отдела правого желудочка в хирургии врожденных пороков сердца. В литературе противоречивы и малочисленны сведения об иммунных воспалениях ксеновены. Мы представляем клинический случай выраженной клеточной иммунной реакции на ксенокондуит Contegra.
Бесплатно
Статья
Бесплатно
Статья научная
Аортобифеморальное бифуркационное шунтирование - «золотой стандарт» хирургического лечения при синдроме Лериша. Однако мультифокальный атеросклероз, в особенности в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов высокого риска, представляет собой нерешенную тактическую проблему для хирурга, в частности в случае острого коронарного синдрома. В связи с этим в указанной группе пациентов актуально рассмотрение вопроса об альтернативных методах реваскуляризации, а именно о экстраанатомической реваскуляризации артерий нижних конечностей от восходящей аорты в сочетании с реваскуляризацией миокарда. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает малое количество похожих клинических наблюдений, чем и обусловлена актуальность описания данного клинического случая. Мы представляем пациента 59 лет с юкстаренальной окклюзией аорты, ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, тяжелой сердечной недостаточностью, которому одномоментно успешно выполнены аутовенозное аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и асцендобифеморальное шунтирование в условиях параллельного искусственного кровообращения. Описанная методика позволила успешно одномоментно реваскуляризировать миокард и нижние конечности без необходимости значительного расширения объема операции за счет исключения брюшного этапа и вместе с тем обеспечила адекватный для кровоснабжения нижних конечностей путь притока в виде восходящей аорты. Представленный метод может быть использован как альтернатива этапному лечению мультифокального атеросклероза у пациентов высокого риска.
Бесплатно
Клинический случай выявления газа в воротной вене после аортобедренного бифуркационного шунтирования
Статья научная
Представлен клинический случай раннего хирургического лечения абдоминального компартмент-синдрома, возникшего после аортобедренного бифуркационного шунтирования. Мужчина 73 лет поступил в СЗГМУ им. И.И. Мечникова с критической ишемией нижних конечностей. В плановом порядке выполнили аортобедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом через лапаротомный доступ. Послеоперационный период осложнился динамической кишечной непроходимостью. Прогрессировало ухудшение состояния (гиповолемический и септический шок, дыхательная недостаточность на фоне тяжелой пневмонии). Изначальная хирургическая тактика состояла в консервативном ведении. После выявления с помощью прикроватного ультразвукового исследования признаков интестинальной ишемии (пневматоз стенки кишечника, газ в воротной вене) тактику изменили. В тот же день провели декомпрессионную релапаротомию, установили интестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с положительной динамикой: ранняя экстубация с удовлетворительными показателями газообмена, минимальные дозировки вазопрессорной поддержки, появление стула на 2-й день после операции. Газ в воротной вене в 70 % случаев свидетельствует о некрозе стенки кишечника. Выявление этого ультразвукового феномена у пациентов после операций на брюшном отделе аорты может указывать на ишемию толстой кишки, поскольку нарушения мезентериального кровообращения в первую очередь развиваются в бассейне нижней брыжеечной артерии. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства, но его дифференциальная диагностика с послеоперационным парезом кишечника не всегда возможна, особенно на ранних стадиях. В нашем случае раннее выявление газа в воротной вене и экстренное вмешательство по этому поводу предотвратили необратимое ишемическое повреждение кишечника. Прикроватный ультразвуковой мониторинг позволяет предположить данное состояние и определить показания к раннему хирургическому вмешательству, что может улучшить исход.
Бесплатно
Статья научная
Стеноз аортального клапана и кровоточащий рак желудка — грозные заболевания с высокой летальностью. Длительное время «золотым стандартом» лечения больных аортальным стенозом было «открытое» вмешательство — протезирование аортального клапана. Применяемая с 2002 г. эндоваскулярная операция транскатетерной имплантации аортального клапана стала стандартом в группе пациентов высокого хирургического риска. Рак желудка — одно из основных тяжелых онкологических заболеваний, единственный способ лечения которых — хирургический. Сочетание этих двух патологий значительно ухудшает прогноз и затрудняет выбор оптимальной врачебной тактики. Поскольку стандарты лечения мультиморбидных пациентов не разработаны, стратегию определяет междисциплинарный консилиум. Цель — представить клиническое наблюдение пациента с критическим аортальным стенозом, сопутствующим тяжелым поражением коронарных артерий и кровоточащим раком желудка, которому по решению мультидисциплинарной команды выполнили успешную одномоментную операцию: чрескожное коронарное вмешательство, транскатетерную имплантацию аортального клапана и «открытую» гастрэктомию с реконструкцией на петле по Ру, — при одном анестезиологическом пособии. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде наблюдения из-за возврата стенокардии и рестеноза стента в передней межжелудочковой ветви провели повторное вмешательство в виде рестентирования с положительным клиническим результатом. Гибридный подход в лечении пациентов с критическим стенозом аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца и кровоточащим раком желудка может быть принят как одна из возможных стратегий, но необходимо накапливать клинический материал и проводить дальнейшие исследования в этом направлении.
Бесплатно
