Хирургическое лечение двухстороннего макулярного разрыва (клинический случай)

Corresponding author — Yulia A. Melnikova

Тел.: +7 (960) 3482367

как вертикально (передне-задняя тракция), так и горизонтально (тангенциальная тракция) [2–5]. Идиопатический МР является достаточно редко встречающейся патологией с распространенностью 3,3 на 10 тыс. населения. Женщины подвержены этой патологии в 3 раза чаще мужчин. Примерно 80% случаев сквозной МР является односторонней патологией [6, 7].

Согласно данным, полученным в ретроспективном исследовании «Bilaterality of Idiopathic Macular Holes» [8], проведенном в Институте глазных болезней «Bascom Palmer» в 1968–1994 гг., среди 550

исследуемых пациентов у 19% через 48 мес. наблюдения подтверждался диагноз двухстороннего МР. Тогда как по данным, полученным в исследовании «Population-based Incidence of Macular Holes» [9], проведенном в период между 1992 и 2002 гг. в штате Минессота, США, двухсторонний МР возникает у 11,7% пациентов с идиопатическими МР что соответствовало 20,9% пораженных глаз.

Витреомакулярный тракционный синдром является пусковым механизмом в развитии МР эпирети-нального фиброза. Возникновение тракций связано с возрастными изменениями стекловидного тела и патологической эпиретинальной пролиферации по витреоретинальному интерфейсу [10].

Наиболее эффективным методом диагностики МР является оптическая когерентная томография. Данный метод позволяет оценить толщину и структурную целостность сетчатки, величину МР состояние его краев, что дает возможность прогнозировать функциональные и анатомические результаты оперативного лечения.

Известно, что к возникновению идиопатических МР приводят тракционные воздействия, поэтому удаление ВПМ и задней гиалоидной мембраны позволяет устранить этот компонент патогенеза, а также уменьшить риск повторного формирования макулярного отверстия [11]. В связи с этим сегодня для хирургического лечения МР применяют микро-инвазивную — 25–27G-витрэктомию с последующим окрашиванием и удалением ВПМ, механическим сближением краев разрыва и использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы [12].

После первой операции не всегда удается добиться закрытия МР Кроме того, в случае не закрытия разрыва он как правило увеличивается в размерах, а острота зрения еще больше снижается [13, 14]. Края незакрывшегося МР становятся более ригидными, а непосредственно вокруг разрыва уже не остается ВПМ, удаление которой могло бы уменьшить ригидность краев. В таких случаях наиболее часто используется методика, основанная на механическом сближении краев МР и введении силиконового масла [13].

Цель — на примере клинического наблюдения оценить результаты хирургического лечения двухстороннего макулярного разрыва.

Информированное согласие пациента на публикацию информации из истории болезни получено.

Описание клинического случая. Обследована пациентка С. 55 лет с двухсторонним идиопатическим МР. Проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию по таблицам Сивцева — Головина, офтальмобиомикроскопию, пневмотонометрию (FT-1000 Non-contact Tonometer, Tomey, USA).

Для оценки морфологического состояния сетчатки до оперативного лечения и в послеоперационный период использовалась оптическая когерентная томография (SPECTRALIS, Heidelberg Engineering, USA). Анализировалась величина МР наличие тракций, состояние краев МР и наличие субретинальной жидкости под краями отверстия.

Пациентка С. обратилась в Университетскую клиническую больницу № 2 (Клинику глазных болезней) ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России с жалобами на внезапное снижение зрения обоих глаз и метаморфопсии, появившиеся без видимых причин. При поступлении максимально корригированная острота зрения

(МКОЗ) составляла 0,04 и 0,1 правого и левого глаз соответственно, в макуле обоих глаз — округлый дефект нейроэпителия сетчатки с четкими контурами.

По данным оптической когерентной томографии, размер МР правого глаза составил 720 мкм (рис. 1), а левого — 200 мкм (рис. 2). На обоих глазах края разрыва кистозно изменены. Более выраженный фиброз отмечается на правом глазу, что, вместе с большим диаметром МР позволяет сделать вывод о длительном существовании дефекта на этом глазу.

На обоих глазах проведена трехпортовая 25G-витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием ВПМ красителем MembraneBlue dual ® (DORK, Нидерланды) с последующим ее пилингом и эндотампонадой газовоздушной смесью. Края дефекта были сближены макулярным крючком и использована аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма для лучшего сопоставления и адгезии краев разрыва. На правом глазу, в силу большего размера дефекта, была применена техника закрытия разрыва перевернутым лоскутом ВПМ.

Через месяц на правом глазу не произошло восстановления анатомической целостности сетчатки, МКОЗ 0,03, в связи этим был проведен 2-й этап оперативного лечения — ревизия витреальной полости с более широким удалением ВПМ, введением тромбоцитарной массы и эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

После оперативного лечения пациентки на обоих глазах было достигнуто полное закрытие МР (рис. 3 и 4). МКОЗ правого глаза через месяц после 2-го этапа оперативного лечения составила 0,09, тогда как МКОЗ левого глаза — 0,4. При дальнейшем наблюдении через 6 мес. наблюдается повышение МКОЗ левого глаза до 0,5, при неизменной остроте зрения правого глаза. Срок наблюдения данной пациентки составляет 2,5 года, за текущее время рецидива МР не обнаружено.

Обсуждение. Двухсторонний МР является редкой патологией, которая возникает, по данным зарубежных исследований, с различной частотой: 10 [15]; 11 [16]; 13 [17] и 3-31 % [18]. Существует множество мнений о прогностических факторах, влияющих на закрытие макулярного отверстия. О. Oz с соавт. [19] считают, что наиболее важным фактором является стадия МР. Согласно исследованиям U. Mester и M. Becker [20], основным прогностическим фактором положительного анатомического и функционального исхода является время существования макулярного отверстия до оперативного лечения, в связи с чем необходимо стремиться к сокращению времени ожидания хирургического лечения МР.

В литературе встречаются случаи, описывающие оперативное лечение обоих глаз за один этап, что, по мнению зарубежных авторов, связано с сокращением времени лечения, числа визитов к врачу, количества наркозов. Однако выделяют и существенные недостатки подобного подхода. К ним можно отнести резко сниженную в результате газовой тампонады остроту зрения обоих глаз, что затрудняет реабилитационный период в частности для пожилых пациентов. Кроме того, существует теоретический риск двухстороннего эндофтальмита.

Заключение. Витрэктомия является эффективным методом хирургического лечения МР различного диаметра, приводящая к восстановлению фовеолярного интерфейса и повышению МКОЗ. Тем не менее при МР большого диаметра с длительным сроком

Рис. 1. Результаты оптической когерентной томографии правого глаза до операции

Рис. 2. Результаты оптической когерентной томографии левого глаза до операции

Рис. 3. Результаты оптической когерентной томографии правого глаза через месяц после 2-го этапа оперативного лечения

Рис. 4. Результаты оптической когерентной томографии левого глаза через месяц после операции существования может потребоваться 2-й этап оперативного лечения для положительного анатомического и функционального результата.