Хирургическое лечение инфекционного эндокардита трикуспидального клапана у внутривенных наркоманов

В структуре кардиохирургических вмешательств поражения трикуспидального клапана занимают скромные 1,2–10 %. [1] Патология данной структуры в клинической практике довольно редко обусловлена изолированный первичным поражением самого клапанного аппарата. В подавляющем большинстве случаев дисфункция ТК носит вторичный (функциональный) характер и развивается вследствие структурных и геометрических изменений правых отделов сердца, прежде всего — дилатации правого желудочка (ПЖ) и/или фиброзного кольца трикуспидального клапана. Эти изменения приводят к нарушению нормальной кооптации створок, что, в свою очередь, сопровождается развитием трикуспидальной регургитации различной степени тяжести. Тем не менее, существуют и первичные (органические) причины поражения трикуспидального клапана, которые могут выступать в качестве самостоятельных нозологических единиц или проявлений системных заболеваний. К числу наиболее значимых этиологических факторов органической патологии ТК относятся: инфекционный эндокардит (особенно правосторонняя форма, которая часто ассоциирована с внутривенным употреблением наркотических веществ), ревматическая болезнь сердца (хотя и частота его изолированного поражения значительно реже, нежели левых отделов сердца), дегенеративно-дистрофические процессы(например кальцификация фиброзного кольца ТК, встречаемые чаще у пожилых пациентов), врожденные аномалии развития клапанного аппарата (наиболее известная аномалия Эбштейна), пролапс трикуспидального клапана(как изолированное заболевание, так и в составе соединительно тканной дисплазии, например, при синдроме Марфана или Ehlers-Danlos), ятрогенные и травматические повреждения(например после установки электродов электрокардиостимулятора) Несмотря на разнообразие возможных первопричин, следует подчеркнуть, что в реальной клинической практике подавляющее большинство случаев трикуспидальной регургитации обусловлено именно функциональными механизмами. Дилатация правого желудочка, возникающая от различных состояний, приводит к растяжению фиброзного кольца ТК смещению сосочковых мышц, и нарушению пространственной ориентации створок. В результате даже при сохранной структуре самих створок их полноценное смыкание становится невозможным, что определяет развитие функциональной трикуспидальной регургитации [2]. Однако, грозность этиологии первичных заболеваний требует пристального внимания, особенно на фоне ряда нерешенных вопросов. Стихийность роста контингента, попавшего под влияния внутривенной наркомании, заставляет задуматься о тактике ведения таких пациентов.

Инфекционный эндокардит нативных клапанов сердца – часто встречающееся заболевание с системным характером поражения, вовлекающее эндокардиальную поверхность и клапанный аппарат [3].

В эпидемиологической картине ИЭ отдельное место занимаю изолированное поражение аортального клапана – у 38,7–55,8 %, митрального клапана – у 26–37 % Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6–5,3 %, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59–82,7 %.

Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [4].

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, с 2010 по 2020 год число госпитализаций по поводу ИЭ у пациентов с опиоидной зависимостью увеличилось более чем в 3 раза [5].

Особое клиническое значение имеет поражение трикуспидального клапана, которое встречается у 60–70 % инъекционных наркоманов с ИЭ, в отличие от 5–10 % среди пациентов без наркотической зависимости [6]. Правосторонний ИЭ, как правило, ассоциирован с более доброкачественным течением по сравнению с левосторонним, однако при отсутствии адекватного лечения может приводить к тяжёлым осложнениям, включая лёгочные абсцессы, сепсис, сердечную недостаточность и смерть.

Хирургическое лечение при ИЭ трикуспидального клапана у инъекционных наркоманов проводится реже, чем при левостороннем эндокардите, однако его роль становится критически важной в случаях, осложнённых крупными вегетациями, рефрактерной регургитацией, абсцессами клапана или рецидивирующими эмболиями [7]. Вопросы тактики, показаний к операции, выбора хирургического метода и прогноза у пациентов с активной наркозависимостью остаются предметом активных дискуссий в кардиохирургии, инфектологии и наркологии.

Цель данного литературного обзора – систематизировать современные данные по эпидемиологии, патогенезу, диагностике, и хирургическому лечению инфекционного эндокардита трикуспидального клапана у инъекционных наркоманов, проанализировать исходы хирургического вмешательства и обсудить этические, социальные и организационные аспекты ведения этой сложной группы пациентов.

Эпидемиология инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

Эндокардит нативных клапанов встречается, примерно в 2–10 случаях на 100 000 человеко-лет и является серьёзной проблемой в клинической практике [8].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается около 11 миллионов человек, употребляющих инъекционные наркотики, из которых до 1,4 миллиона инфицированы ВИЧ, а более 5 миллионов – вирусом гепатита С [9]. Эти показатели создают благоприятный фон для развития бактериальных инфекций, включая ИЭ.

Лечение наркотической зависимости долгое время было изолировано от основной медицинской помощи, что привело к существенному неравенству в доступе к лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, особенно расстройств, связанных с употреблением опиоидов [10].

В США, где наблюдается масштабный опиоидный кризис, число случаев ИЭ, связанного с употреблением наркотических веществ, увеличилось с 5,7 на 100 000 населения в 2000 году до 15,2 в 2020 году [4].

Как следствие, в 2021 году в Соединённых Штатах было зарегистрировано более 100 000 смертей от передозировки наркотиками и вспышки ВИЧ и гепатита С в сетях потребителей инъекционных наркотиков, а также увеличилось число потребителей инъекционных наркотиков с ИЭ и другими тяжёлыми инвазивными бактериальными инфекциями, связанными с употреблением инъекционных наркотиков [5].

В Европе рост заболеваемости также отмечается, особенно в Восточной и Центральной Европе, где высока доля употребления героина и синтетических опиоидов [6].

По данным из национального доклада о состоянии контролируемого оборота наркотических средств и психотропных препаратов в РФ за 2023 г., на учёте в наркологических диспансерах состоит около 650000 человек с диагнозом «расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ». При этом реальное число потребителей может быть в 2–3 раза выше из-за теневой уличной наркомании и отсутствия обращения за помощью. По оценкам Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН, архивные данные) и НИИ наркологии, общее число употребляющих наркотики в РФ – от 3 до 5 миллионов человек, включая эпизодическое употребление. Число инъекционных наркоманов в РФ оценивается в 150000–2500000 человек [10].

Распространенность поражения трикуспидального клапана

У пациентов с ИИН более 60 % случаев ИЭ локализуются на трикуспидальном клапане, что обусловлено анатомическими и гемодинамическими особенностями: инфицированный материал из периферических вен попадает напрямую в правое предсердие и далее на трикуспидальный клапан, где создаются условия для адгезии микроорганизмов к повреждённому эндотелию [7].

Сравнительные данные в таблице 1 [11].

Таблица 1

Сравнительные данные пациентов

Comparative patient data

Table 1

Контингент/ Contingent	Локализация/ Localization	Заболеваемость/ Incidence
Инъекционные наркоманы/ Injection addicts	Трикуспидаль-ный/Tricuspid	60–70 %
Пациенты без ИИН/Patients without IIN	Митральный/ аортальный/ Mitral/aortic	5–10 %
Диализные пациенты/ Dialysis patients	Трикуспидальный/ Tricuspid	30–40 %

Демографические особенности

Пациенты с инфекционным эндокардитом и наркотической зависимостью — преимущественно молодые (средний возраст 30–40 лет), мужчины (70–80 %), с низким уровнем образования и социальной изоляцией. У 30–50 % выявляются сопутствующие инфекции: ВИЧ, гепатиты B и C, туберкулёз [26].

В России средний возраст начала употребления составляет 16–19 лет. Пик заболеваемости приходится на 25– 35 лет. В 75–80 % всех зарегистрированных случаях это мужчины. Отмечается также высокий уровень инъекций: ВИЧ 50–60 %, вирусный гепатит С 70–85%, вирусный гепатит В 20–30 %, туберкулез 5–10 % [10].

Механизмы развития инфекции

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, в/в введение, зачастую нестерильных, психоактивных веществ наркоманами. Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхно- сти и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения [12, 13].

Микробиология

Инфекционный эндокардит является полиэтиологич-ным заболеванием. В настоящее время известны >130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположи-тельные кокки: стафилококки S. aureus, коагулазонегативные стафилококки (CoNS) (27,1–67,9 %), стрептококки, в том числе зеленящий (11,8–29 %), энтерококки (10,0– 21,4 %), грамотрицательные (Гр–) представители группы HACEK 2–10 % случаев ( Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella ) (табл. 2). Staphylococcus aureus обладает особыми адгезинами (например, fibronectin-binding proteins), что способствует прикреплению к фибрин-тромбоцитарным наложениям и формированию вегетаций – характерных биоплёнок, состоящих из бактерий, тромбоцитов и фибрина [11, 14].

Таблица 2

Встречаемость возбудителей по клапанам

Occurrence of pathogens by valves

Table 2

Клапан/Valve	Возбудитель/The causative agent
АК/Aortic valve	Streptococcus spp. (включая/ including S. viridans) – 40–60 %, Staphylococcus aureus – 25–35 %, Enterococcus spp. – 5–10 %
МК/ Mitral valve	Streptococcus spp. (включая/ including S. viridans) – 40–60 %, Staphylococcus aureus – 25–35 %, Enterococcus spp. – 5–10 %
ТК/ Tricuspid valve	Staphylococcus aureus – 60 % (до 93 % при вальвэктомии/during valvectomy), Streptococcus spp. – 20 %, Enterococcus spp. – 15 %

Эпидемиология инфекции отражает не только темную сторону прогресса медицинского консервативного лечения, но и ряд социальных проблем, идущих в ногу с современным обществом и требующих пристального внимания.

Именно внутривенная наркомания относится к одной из остро стоящих тем нашего общества. Патогномоничными возбудителями данной когорты пациентов являются S. aureus (MSSA или MRSA) – 60 %, Streptococcal spp. – 20 %, P. Aeruginosa – 10 %, Candida – 5%, S. Epidermidis – 2 % [15, 16].

Клиническая картина

При изучении клинической картины следует отметить, что течение данного заболевании у подобной группы пациентов может проходить как с яркой клинической картиной сепсиса, так и со стертыми проявлениями инфекционного процесса. Начало заболевания, как правило, носит острый характер. Высокая температура, сепсис, профузный пот. Чаще всего данная симптоматика будет описана у более молодых пациентов и преобладающим возбудителем в виде S. Aureus. Также в ряде случаев можно отметить бессимптомное течение инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Такое течение, зачастую, отмечают при бесконтрольном приеме антибактериальной терапии, нередко назначенной самостоятельно. Общее недомогание, головные боли, снижение аппетита и снижение веса. Разнородность проявлений заболевания только затрудняет дифференциальную диагностику. Отдельное внимание стоит уделить физикальному осмотру. Зоны, доступные для самостоятельного введения наркотических веществ под большим ударом. Нередко в этих областях будут отмечаться абсцессы, рубцы, тромбофлебиты, видевшие множество инъекций. Появление сердечной недостаточности отмечают на поздних стадиях заболевания. Данное проявление объясняется менее выраженной клинической картиной при поражении правых камер сердца на ранних этапах заболевания. Отдельное место в клинической картине ИЭ ТК занимают легочные проявления, а именно множественные септические эмболы с симптоматикой ТЭЛА. Асоциальность данной клинической группы пациентов и поздняя обращаемость за высококвалифицированной медицинской помощью определяет тяжелый прогноз у этих больных [4, 11, 18].

Диагностика

Клинические критерии инфекционного эндокардита согласно критериям Duke [17, 19].

Вектор внимания сосредоточим на проявлениях при правостороннем инфекционном эндокардите. Основными критериями, по праву, считают микробиологическое исследование и визуализацию (например эхокардиография) (табл. 3).

Таблица 3

Клинические критерии инфекционного эндокардита

Clinical criteria of infectious endocarditis

Table 3

Микробиология/ Microbiology

Визуализация/ Visualization

2 и более положительных посева крови на микроорганизмы, типичные для ИЭ. 3 и более для нетипичных возбудителей/2 or more positive blood cultures for microorganisms typical of IE. 3 or more for atypical pathogens.

Эхокардиография (ЭхоКг) является ключевым инструментом в диагностике ИЭ, особенно при поражении ТК. В структуре ИЭ у пациентов с внутривенным употреблением наркотических веществ правосторонний эндокардит с вовлечением ТК встречается в 60-70% случаев, что обусловлавливает особую значимость визуализационных методов для современной диагностики и оценки тяжести поражения Вегетации, перфорации клапана/створки клапана/аневризмы, абсцесса, псевдоаневризмы или внутрисердечные фистулы. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) метод выбора на первом этапе обследования. У пациентов с клинической картиной лихорадки, признаков сепсиса и историей ИИН, ТТЭ позволяет выявить крупные вегетации (>5–8 мм), выраженную регургитацию и признаки легочной гипертензии/ Echocardiography (EchoCG) is a key tool in the diagnosis of IE, especially in patients with TC lesions. In the structure of IE in patients with intravenous drug use, rightsided endocarditis involving TC occurs in 60-70% of cases, which determines the special importance of imaging methods for modern diagnosis and assessment of the severity of the lesion. Vegetation, valve perforation/valve leaf/ aneurysm, abscess, pseudoaneurysm, or intracardiac fistula. Transthoracic echocardiography (TTE) is the method of choice at the first stage of the examination. In patients with a clinical picture of fever, signs of sepsis, and a history of IIN, TTE can reveal large vegetation (>5–8 mm), pronounced regurgitation, and signs of pulmonary hypertension.

*Хирургическим критерием будут признаки ИЭ, выявленные интраоперационно.

К рангу дополнительных критерии относятся:

• •    Предрасположенность: предшествующие особенности сердца или использование внутривенных препара-тов/наркотиков

• •    Лихорадка (максимальная температура тела > 38°С)

• •    Сосудистые феномены (включая те, которые выявляются только визуализацией): септические отсевы в легкие с развитием пневмонии, инфекционные (микотические) аневризмы.

• •    Микробиологические данные: выявленный возбудитель не удовлетворяет большим критериям, либо исследованные образцы крови на антитела подтверждают активную инфекцию для микроорганизмов, которые входят в число возможных возбудителей ИЭ

• •    Предществующее вмешательство на клапанный аппарат(пластика/протез)

• •    Инфекционный эндокардит в анамнезе

Показания к хирургическому лечению

Согласно рекомендациям ESC 2023 и AHA 2014 к абсолютным показаниям относятся : сердечная недостаточность, угрожающая жизни; крупные вегетации (>10 мм) с рецидивирующими эмболиями; абсцесс клапана, свищ. Под критерий относительных показаний подходят: несмотря на терапию, лихорадка >7 дней; MRSA-инфекция с крупными вегетациями; психосоциальная стабильность пациента (готовность к реабилитации).

Хирургические методы лечения инфекционного эндокардита.

Медикаментозная терапия, как правило, считается эффективной, однако, именно хирургическое вмешательство у некоторых групп пациентов считается наиболее приемлемым «мостиком» к выздоравливанию. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства в пользу одной конкретной хирургической техники при ИЭ трикуспидального клапана. Сравнение методик затруднено по следующим причинам:

• –    редкость заболевания, не позволяющая набрать крупные выборки;

• –    гетерогенность патологического процесса;

• –    различия в хирургических техниках между центрами и отдельными хирургами;

• – неоднородность пациентов.

В исследовании Singh и соавт. [29], посвященном хирургии трикуспидального клапана, сравнивались методы реконструкции и замены клапана. В ходе данной работы были сделаны следующие выводы: лучшие периоперационной показатели и среднесрочную выживаемость, а также выживаемость без неблагоприятных событий показала именно группа трикуспидального клапана реконструкции, в сравнении с группой замены клапанного аппарата. Однако частота реопераций в обеих группах имела схожие показатели.

В то же время исследование Gaca и соавт. [20] не выявило статистически значимых различий между контрольной группой с заменой трикуспидального клапана и реконструкцией поврежденного клапанного аппарата ни по уровню смертности, ни по частоте репротезирования, ни по частоте осложнений, ни по длительности госпитализации.

Схожие результаты продемонстрированы в исследовании Moraca и соавт. [21]. Отсутствие различий в частоте периоперационной летальности и долгосрочной выживаемости и, как итог, рекомендация в сторону замены клапанного аппарата пациентам с высокой вероятностью рецидива регургитации, коими и являются лица, употребляющие наркотические вещества внутривенно.

Важно отметить, что реконструктивные методики трикуспидального клапана у данной когорты пациентов не всегда применимы, в связи с рядом таких нерешенных проблем как:

– позднее обращение за медицинской помощью

– низкая приверженность к схемам лечения, включая длительную антибиотикотерапию и антикоагулянтную терапию

– полимикробная инфекция, с участием устойчивых микроорганизмов

– зачастую отсутствие мультидисциплинарного подхода к реабилитации пациента

Пластика трикуспидального клапана

Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) считает реконструкцию трикуспидального клапана более предпочтительным методом. Ключевым критерием данной тактики лечения считается техническая возможность коррекции, который, в большинстве случаев, невыполним.

– Техники: аннулопластика по De Vega, комисурото-мия, резекция вегетаций.

– Преимущества: отсутствие необходимости в антикоагуляции, низкий риск повторного инфицирования.

– Результаты: 5-летняя выживаемость – 70–80 % у отказавших от наркотиков [22, 23].

Протезирование трикуспидального клапана

Замена клапана возможна с использованием механического, биологического протеза. Оба варианта демонстрируют сопоставимые результаты частоты клапан-ассо-циированных осложнений и показателей выживаемости. Биопротезы – предпочтительны, но риск повторного ИЭ – 15–20 %. Также данная методика предполагает постоянный прием антикоагулянтной терапии, что в дальнейшем может быть связано с рисками образования тромбоэмболий и кровотечений. Механические протезы – не реко- мендуются из-за высокого риска тромбоза и инфекции. Использование криоконсервированного митрального гомотрансплантанта крайне ограничено и малоизуче-но, хотя и максимально перспективно [24]. В ряде случаев используется методика отложенного протезирования у пациентов, употребляющих внутривенные наркотические средства с рецидивирующими инфекциями. Выполняется полная резекция трикуспидального клапана без имплантируемого протеза. Возвращение к этапу протезирования происходит после стойкой ремиссии в лечении ИЭ и внутривенной наркомании. В исследовании Arlulu и соавт, [24–26] этот метод считается предпочтительным при обширном поражении клапанного аппарата, при невозможности выполнения реконструкции. Преимуществом данного метода принято считать первичный отказ от имплантации инородного материала при наличии сомнений в соблюдении режима лечения или высоком риске возобновления употребления наркотических препаратов. Гемодинамика после вальвэктомии – это адаптированное состояние, которое хорошо переносится при сохранной функции правого желудочка (ПЖ) и нормальном легочном сосудистом сопротивлении. Отсутствие клапана компенсируется физиологическим преимуществом низкого сосудистого сопротивления легочной циркуляции, что позволяет ПЖ эффективно прокачивать кровь вперед, а правое предсердие (ПП), с учетом существующей регургитации, выступает в качестве «резервуара низкого давления». ПП дилатируется, но не гипертрофируется. ЦВД умерен-но/значительно повышается. При отсутствии легочной гипертензии ПЖ легко справляется с комбинированной нагрузкой. Сердечный выброс сохранен или несколько повышен за счет компенсаторной тахикардии, увеличения ударного объема ПЖ. Несмотря на парадоксальность такого подхода, исследования сообщают о допустимых кратко- и среднесрочных результатах (выживаемость через 3 года составляет 50–60 %) у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно при подключении к программам лечения зависимости. Отложенное протезирование безопасно, потому что: гемодинамика правых отделов сердца временно компенсируется при благоприятных условиях; выгода от элиминации инфекции превышает риск регургитации; отложенное протезирование – это тактика снижение суммарной летальности, в особенности у пациентов с высоким риском рецидива. Данная стратегия может рассматриваться как временное решение у пациентов, активно употребляющих сильнодействующие препараты [27, 28].

На сегодняшний день в российской кардиологической и кардиохирургической литературе относительно немного публикаций, посвященных изучению изолированного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, в частности изучению когорты лиц, употребляющих вну- тривенные наркотические вещества. Всему виной редкость заболевания и тесная связь с факторами, имеющими относительно меньшую распространенность в сравнении с западными странами. Однако, в последние годы появляются отдельные работы и клинические наблюдения, отражающие растущий интерес к правостороннему ИЭ и особенностям его распространения в российских реалиях. В крупных федеральных центрах (НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, НЦССХ им. В.А. Алмазова) за последние 10 лет сформировался опыт хирургического лечения ИЭ ТК. При ограниченном поражении створок предпочтения отдается преимущественно реконструкции, в частности ушиванию дефектов с применением аутоперикардиальных заплат, аннулопластике (чаще жесткими каркасными кольцами), пластике по De Vega. В случае тотального разрушения клапана применима замена клапана, чаще всего биологическим протезом (Edwards, Perimount, Hancock II, отечественные биопротезы Биокор) особенно у пациентов, употребляющих внутривенные наркотические вещества (из-за сложностей с соблюдением режима антикоагулянтной терапии). Использование механических протезов крайне ограничено. Использование криоконсервирован-ных митральных гомографтов также мало освещено.

Миниинвазивные подходы

Транскатетерные методы пока не применяются при активном ИЭ, но изучаются для реконструкции после излечения.

Значение отказа от наркотиков

Пациенты, продолжающие употреблять наркотики, имеют в 3 раза более высокий риск рецидива ИЭ [12]. Подключение к программам заместительной терапии (МЗТ) снижает рецидивы на 50–70 % (табл. 4) [29, 30].

Таблица 4

Послеоперационные исходы

Postoperative outcomes

Table 4

Послеоперационная летальность/ Postoperative mortality	10–25 %
Рецидив ИЭ/ Recurrence of IE	20–30 % (у продолжающих упо-треблять)/20–30% (for those who continue to use)
5-летняя выживаемость/5-year survival rate	40 % (у продолжающих) vs 75 % (у отказавших)/40 % (for those who continue) vs 75 % (for those who refuse)

Окончание Таблицы 4 / End of Table 4

Частота повторных госпитализаций/ The frequency of repeated hospitalizations

50 % в течение 2 лет/50 % within 2 years

Мультидисципинарный подход

Успешное лечение требует усилий команды, состоящей из: кардиохирурга, инфекциониста, нарколога, психолога, социального работника.

Заключение

Хирургическое лечение ИЭ трикуспидального клапана у инъекционных наркоманов – сложная, но потенциально спасающая жизнь мера. На сегодняшний день отсутствует единое мнение относительно оптимальной тактики лечения пациентов с ИЭ ТК и внутривенной наркоманией в анамнезе. Мультидисциплинарный подход в РФ развит фрагментарно и не имеет стойко выстроенной системы. Отсутствие национальных регистров ИЭ затрудняет анализ эпидемиологии и исходов лечения. Отсутствие рандомизированных исследований также затрудняет анализ данных для дальнейших разработок в лечении данной нозологической единицы. Несмотря на высокие риски, операция с отсроченным протезированием через этап валь-вэктомии оправдана при наличии серьёзных осложнений и готовности пациента к комплексной реабилитации. Ключевыми факторами успеха являются:

– Ранняя диагностика,

– Адекватная антибактериальная терапия,

– Своевременная хирургическая коррекция,

– Подключение к программам заместительной терапии и социальной реабилитации.

Будущие усилия должны быть направлены на создание интегрированных моделей помощи, включающих кардиохирургию, инфекционную службу и наркологическую реабилитацию, что позволит не только улучшить выживаемость, но и изменить жизненный путь пациентов.