Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков после холецистэктомии

Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) является серьезной проблемой в билиарной хирургии. По литературным данным частота повреждений ВЖП достигает при открытой холецистэктомии 0,1–0,5% [2], а при лапароскопической холецистэктомии – 0,3–0,7% [4]. В большинстве случаев повреждение ВЖП обрекает больного на длительные страдания, инвалидизацию, а летальность при этом доходит до 8–17% [1]. Повторные операции, направленные на восстановление адекватного оттока желчи в просвет желудочно-кишечного тракта, сложны, нередко многоэтапны и влияют на ресурсы системы здравоохранения. До настоящего времени спорными остаются вопросы хирургической тактики при повреждении ВЖП. Выбор надлежащего способа хирургического лечения позволяет в большинстве случаев полностью реабилитировать больного с повреждением ВЖП [8]. Целью нашей работы является изучение причин и особенностей ятрогенных повреждений ВЖП при холецистэктомии, обоснование хирургической тактики, позволяющей получить приемлемые результаты лечения больных с повреждением ВЖП.

Исследование основывается на анализе лечения 36 больных, находившихся в хирургическом отделении Коми Республиканской больницы с ятрогенными повреждениями ВЖП с 1995 года по 2009 год. 30 пациентов (83,3%) были переведены из других ЛПУ. Женщин было 31, мужчин – 5. Возраст больных от 23 до 73 лет. Все больные оперированы по поводу желчнокаменной болезни. Открытая холецистэктомия выполнена 30 пациентам, лапароскопическая – 6.

По сроку диагностики повреждения ВЖП выделены 2 группы пациентов. В I-ую группу вошли 8 пациентов с травмой, распознанной во время первой операции. Во II-ой группе 28 пациентов, у которых ятрогения проявилась и диагностирована после операции.

Для определения уровня повреждения ВЖП использовали классификацию по H. Bismuth (2001): I тип

– низкая, длина общего печеночного протока более 2 см; II тип – средняя, длина протока менее 2 см; III тип – воротная стриктура; IV тип – деструкция конфлюенса печеночных протоков; V тип – вовлечение правого долевого протока в сочетании (или без) с поражением общего печеночного протока.

При обнаружении повреждения ВЖП во время первой операции применяли следующую тактику. При полном пересечении холедоха без дефицита тканей протока выполняли билиобилиарный анастомоз «конец-в-конец». При повреждениях Bismuth I и II, если стенки желчного протока достаточно плотные, диаметр его 1 см и больше, накладывали гепатикоеюностомию (ГЕС) по Ру. При повреждениях Bismuth III – V и во всех случаях, когда желчный проток узкий и/или тонкостенный, выполняли ГЕС по Ру на сменном транспеченочном дренаже (СТПД).

Хирургическая тактика при лечении пациентов II-ой группы показана на рисунке 1.

Первичные операции, при которых произошло повреждение ВЖП, в 22 (61,1%) случаях выполнены хирургами с небольшим стажем работы или хирургами с большим стажем работы в абдоминальной хирургии, но с небольшим опытом в хирургии желчных путей. В 14 (38,9%) случаях ятрогении допущены хирургами, имеющими достаточный опыт в билиарной хирургии.

При повреждении ВЖП у пациентов I-ой группы хирургами были указанны следующие причины: в 7 случаях затруднения идентификации общего желчного протока при выраженных инфильтративных изменениях шейки желчного пузыря и/или гепатодуоденальной связки и в 1 – проблемы при контроле интраоперационного кровотечения.

При ретроспективном анализе повреждения ВЖП у пациентов II-ой группы в 11 случаях хирургами указаны технические трудности в зоне оперативного вмешательства. В 5 случаях указаний на какие-либо технические проблемы во время первой операции не было, и в 7

Повреждение ВЖП, диагностированные после операции

Механическая желтуха

• 1.    Желчный свищ

• 2.    Вторичный билиарный цирроз

• 1.    Желчный перитонит

• 2.    Абсцессы бр.полости

• 3.    Абсцессы печени

• 4.    Клинически значимый холангит

Bismuth I

Bismuth Il-Ill

ЧЧХС, Длительность желтухи >4 недель; Билирубин>300 ммоль/л

Bismuth IV-V

ГЭС по РУ без каркасного дренажа

Через две недели

Операции Hepp Couinaud

Санация, дренирование брюшной полости и/или гнойного очага

Дренирование холедоха

Через 12 недель

ГЭС по РУ на СТПД

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения повреждений ВЖП у пациентов II-ой группы случаях мы не располагаем данными об особенностях предшествующего вмешательства. Пятеро больных поступили с клиникой стриктуры холедоха в течение первого года после операции. Трем из них на первой операции диагностирован синдром Миризи. В 2 случаях отмечено длительное желчеистечение после операции, что было расценено как несостоятельность культи пузырного протока. Дополнительные диагностические процедуры для уточнения источника желчеистечения в этих случаях не применялись. Интраоперационная холангиография в обеих группах, в том числе и при диагностике повреждения ВЖП во время первой операции, не выполнялась. Аномалий и редких вариантов нормальной анатомии ВЖП при выполнении реконструктивных операций не отмечено ни в одном случае.

Полученные данные по уровню повреждений ВЖП в обеих группах представлены в таблице №1.

Из 8 пациентов I-ой группы 4 больным выполнена ГЕС по Ру, 2 больным – ГЕС по Ру на СТПД, по одному случаю шов холедоха «конец-в-конец» и бигепатикоею-ностомия по Ру. Осложнения развились у 2 больных. Оба осложнения с летальным исходом: одна больная после ГЕС по Ру из-за несостоятельности анастомоза и один больной после ГЕС по Ру на СТПД вследствие гемоби-лии. Критерием хорошей оценки отдаленного результата считаем отсутствие признаков, в том числе лабораторных, билиарной гипертензии. Неудовлетворительным исходом считаем рецидив стриктуры. Двое пациентов из этой группы оперированы повторно по поводу стеноза соустья: через 5 месяцев с бигепатикоеюностомией по Ру и через 12 месяцев с ГЕС по Ру. Обоим пациентам проведен

Табл. 1. Уровни повреждений ВЖП

Тип повреждения по Bismuth	I-ая группа	II-ая группа
I	2	13
II	5	9
III		4
IV	1	1
V		1
Всего	8	28

СТПД через зону стеноза анастомозов.

Во II-ой группе 17 больных поступили с клиникой механической желтухи, 10 больных с желчным свищом и 1 больная с клиникой разлитого желчного перитонита. Трем больным до поступления безуспешно были выполнены повторные операции в тех стационарах, где произошло повреждение ВЖП. Хирурги не смогли установить характер и локализацию повреждения ВЖП.

Для диагностики повреждения ВЖП после операции при поступлении больных с желтухой: всем выполнили УЗИ брюшной полости, магнитно-резонансную-холан-гиографию – 7 больным, ретроградную холангиографию – 1 больному, чрескожную чреспеченочную холангиографию с последующей холангиостомией – 5 больным. При наличии желчного свища УЗИ брюшной полости и фистулографию проводили всем пациентам, ретроградную холангиографию – 2 больным. КТ брюшной полости выполнили 7 пациентам. Из них у 2 из 6 высоко-лихорадящих больных выявлено ограниченное скопление желчи в подпеченочном пространстве. У одной больной диагностирован формирующийся вторичный билиар- ный цирроз печени. Она категорически отказалась от реконструктивной операции и периодически поступает в хирургическое отделение с рецидивирующей желтухой.

Шов холедоха выполнен 2 пациентам, билиодиге-стивные анастомозы – 23 больным. Четверым пациентам из группы с билиодигестивными анастомозами первым этапом были выполнены операции по санации желчного перитонита и абсцессов (инфицированных затеков желчи) подпеченочного пространства с идентификацией и дренированием холедоха. На второй, собственно реконструктивный, этап вмешательства они были госпитализированы через 12 недель. Этим пациентам и еще 15 больным выполнена ГЕС по Ру на СТПД (82,6%). ГЕС по Ру без каркасного дренирования выполнена 4 (17,4%) пациентам с 2005 года, в том числе одна операция по Hepp-Couinaud.

Одной больной произведено наружное дренирование правого печеночного протока и второму больному – наружное транспеченочное дренирование гепатикохо-ледоха с микрогастростомией. На реконструктивный этап операции эти больные не явились.

Непосредственно после операции абдоминальные осложнения отмечены в 10 (35,7%) случаях: несостоятельность билиобилиарного анастомоза у 1 пациента, несостоятельность ГЕС на СТПД – у 5 пациентов, ге-мобилия – у 4 пациентов. Несостоятельность проявлялась желчеистечением по «улавливающему» дренажу. Проводилась выжидательная консервативная терапия с хорошим результатом. Гемобилия также купирована консервативными мероприятиями. Подтекание желчи мимо выведенного на кожу транспеченочного дренажа в поздние сроки (у 3 больных в сроки 18–20 месяцев) осложнением не считаем. В этих случаях ставим показания к удалению дренажа. Полагаем, если рубец на коже вокруг дренажа перестал «обжимать» его, это является косвенным признаком прекращения возможного рубцевания билиодигестивного соустья.

Во второй группе умерло 4 больных. Два пациента, которые не явились на реконструктивный этап операции, умерли через 8 и 12 месяцев. Третья больная с одновременным повреждением ВЖП и правой печеночной артерии умерла непосредственно после операции от прогрессирующей печеночной недостаточности. В четвертом случае несостоятельность бескаркаснойГЕС осложнилась развитием желчного перитонита. Больная умерла после релапаротомии. Двум умершим больным была предпринята попытка реконструктивной операции хирургами, допустившими повреждение, но не имеющими опыта подобных сложных вмешательств.

У одной пациентки II-ой группы с СТПД через 6 месяцев произошел обрыв дренажа во время смены. Ей выполнено эндобилиарное стентирование гепатикоею-ноанастомоза по поводу возникшего неконтролируемого наружного желчного свища. Эта больная и еще 3 больных, с имеющимся СТПД, находятся в настоящее время под наблюдением.

В отдаленном периоде во II-ой группе у 1 (5,3%) больной с циркулярным швом холедоха, осложнившимся несостоятельностью швов, наступила стриктура соустья. Ей выполнено наложение ГЕС на СТПД.

Таким образом, в обеих группах в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 12 (33,3%) больных. Непосредственно после операции из 34 больных с повреждением ВЖП умерло 4 (11,1%). С учетом 2 пациентов, которые не явились на реконструктивный этап операции, из 36 пациентов умерло 6 (16,7%). Одна пациентка с рецидивирующей механической желтухой отказалась от реконструктивной операции. В отдаленном периоде стриктура развилась у 3 (8,3%) больных. Они успешно оперированы повторно с выполнением длительного каркасного дренирования. У всех 20 больных обеих групп, которым выполнена ГЕС на СТПД и прослежены отдаленные результаты, стриктур соустья не отмечено.

Обсуждение

Частота травм ВЖП не имеет тенденции к снижению, а лечение подобных повреждений становится все более значимой проблемой [2]. Одной из причин интраоперационных травм ВЖП является отсутствие у хирургов опыта оперативных вмешательств по поводу желчно-каменной болезни. В нашем исследовании подтверждением данного факта является то, что в 22 (61,1%) случаях повреждение ВЖП допущено хирургами районных больниц с недостаточным опытом билиарной хирургии. Число холецистэктомий в таких учреждениях обычно не превышает 20 операций в год.

Другой причиной ятрогенных повреждений ВЖП являются дефекты оперативной техники, нарушение общеизвестных алгоритмов действий хирурга при технических трудностях. Выраженность воспалительноинфильтративного процесса в проекции гепатодуоде-нальной связки, трудно контролируемые кровотечения в этой зоне, анатомические варианты расположения ВЖП – понятия достаточно субъективные. По нашим данным интраоперационная холангиография при проблемах с идентификацией желчных протоков во время первой операции не выполнялась ни в одном случае.

Считаем правильным относить случаи, когда в течение первого года после холецистэктомии требуется повторная операция с целью коррекции нарушенного желчеоттока, к повреждениям ВЖП [10]. В нашем исследовании возникшие проблемы с желчеоттоком у всех 5 подобных больных позволяют уверенно их считать следствием проведенного оперативного вмешательства, так как до операции они не имели клинических признаков нарушения проходимости желчных путей.

У большинства наших пациентов травмы ВЖП были диагностированы поздно. Только у 8 (22,2%) пациентов повреждение распознано во время первой операции. И хотя считается, что при «свежих» травмах исходы лучше [2], мы не получили различий по результатам хирургического лечения пациентов обеих групп. Так, из 8 больных

со «свежими» повреждениями ВЖП 2 (25%) умерло от послеоперационных осложнений и 2 (33,3%) из оставшихся 6 больных в последующем пришлось оперировать повторно по поводу развившегося стеноза. В группе пациентов, у которых осложнения диагностированы после операции умерло 4 (14,3%) больных. Рецидив стриктуры холедоха отмечен у одного пациента (5,3%). Статистически достоверной разницы по летальности и осложнениям по обеим группам не отмечено (Р>0,1) из-за малого числа пациентов первой группы. Тем не менее, одномоментная операция по устранению последствий повреждения ВЖП по нашему мнению, все же предпочтительней. Считаем, что развитие стриктур билиодигестивных анастамозов в I-ой группе связаны с ошибочной тактикой, а именно формированием бескаркасного соустья при узких желчных протоках.

Грубой ошибкой считаем попытку хирурга, допустившего повреждение и не имеющего достаточного опыта реконструктивной хирургии, продолжать операцию. Такие попытки устранить последствия повреждения ВЖП при отсутствии соответствующего опыта являются серьезным прогностически неблагоприятным фактором [9]. Двое из 3 больных, которым такая попытка была предпринята, умерли после перевода в специализированное отделение. Что касается времени выполнения повторных операций, мы придерживаемся тактики оперировать больного сразу после уточнения диагноза повреждения и проведения необходимой предоперационной подготовки [8]. Принципиальной разницы в сроках операции пациентов с механической желтухой и желчными свищами нет.

Основной операцией по данным нашего исследования остается ГЕС на СТПД, несмотря на необходимость длительного последующего лечения. Всего каркасные соустья выполнены в 23 (69,7%) случаях. По нашим данным повреждений типа I–II по классификации Bismuth, то есть достаточно низкие, отмечены в 29 (80,6%) случаях. Тем не менее, процент каркасных соустий достаточно высок. Обусловлено это тем, что пациенты поступали из других больниц с уже развившимися местными осложнениями в проекции гепатодуоденальной связки. В таких условиях, даже при повреждениях Bismuth I–II, оправданным является формирование билиодигестивных соустий на СТПД. Считаем, что длительное каркасное дренирование позволяет нивелировать такие прогностически неблагоприятные факторы в плане развития отдаленных стриктур холедоха, как наличие желчного свища, протяженный рубцовый процесс в зоне повреждения, высокое повреждение и узость ВЖП.

Открытым остается вопрос о билио-билиарных соустьях при повреждении общего желчного протока. Несмотря на то, что существует мнение о нецелесообразности выполнения такого анастомоза при повреждении ВЖП [3], допускаем в отдельных случаях его применение. Обязательным условием при этом должно быть отсутствие дефицита тканей холедоха [7]. В двух случаях мы получили хорошие результаты. В третьем случае развился стеноз соустья, причиной которого явилась несостоятельность швов.

В плане лечения заслуживает внимания стентирование стриктур при повреждениях ВЖП. У нас единичное наблюдение при доброкачественных заболеваниях ВЖП. В немногочисленных публикациях по этому вопросу пока четко не определены показания к стентированию при травмах ВЖП, когда такая процедура была бы первым и окончательным методом лечения [6].

В заключение отметим, что основными причинами ятрогенных травм ВЖП являются отсутствие у хирургов опыта билиарной хирургии и дефекты оперативной техники. Выбранная нами тактика хирургического лечения подобных повреждений позволяет получить приемлемый результат. Несмотря на значительный технологический прогресс (современные шовные материалы, появление эндобилиарных стентов), длительное каркасное дренирование пока остается в арсенале хирургов, выполняющих реконструктивные вмешательства. Надежность и контролируемость билиодигестивного соустья на СТПД позволяет нивелировать многие прогностически неблагоприятные факторы риска развития отдаленных стриктур холедоха. Необходимо дальнейшее уточнение показаний для выполнения эндобилиарного стентирования при ятрогенных повреждениях и доброкачественных стриктурах ВЖП.