Хирургическое лечение колоректальных метастазов в печень: современное состояние и перспективы развития

Рак прямой и ободочной кишки по-прежнему остается одной из наиболее распространенных форм опухолей, прогрессируя до IV стадии у 70% больных. Синхронное метастатическое поражение печени диагностируется у 25% больных, еще у 35 - 45% вторичные опухоли выявляются в последующие годы (преимущественно в первые 3 года, даже на фоне противоопухолевой терапии) [2, 3, 21, 26, 46]. Лечение больных с метастатическим поражением печени колоректального рака является сложным и высокотехнологичным процессом. Считается, что ключевыми в терапии таких больных должны быть использование мультидисциплинарного подхода, а также индивидуализация алгоритмов лечения. Несмотря на актуальность представленной проблемы, анализ литературных данных свидетельствует о дефиците доказательной базы, в особенности рандомизированных исследований, посвященных хирургическому лечению этой группы больных [16, 26, 31, 35, 45, 48].

История хирургии печени

Первое анатомическое описание печени появилось в IV веке до нашей эры в трудах древнегреческого врача Alexandrian Herophilus. И вплоть до XV в. в медицинской литературе вся анатомия давалась по Галену, который в свою очередь основывался на работах Herophilus [1]. Однако операции на печени сопровождались высокой летальностью и до XIX века проводились только по жизненным показаниям в связи с огнестрельными или колото-резанными ранениями печени (табл. 1) [1, 21].

Коренной поворот печеночная хирургия получила в 1887 году, когда Carl Langenbuch при выполнении лапаротомии 30-летней женщине выявил присутствие плотной массы ткани в левой доле печени и удалил 370 г ткани. При этом в воротах предварительно была перевязана левая сосудисто-секреторная ножка. Таким образом, Langenbuch был первым, кто успешно выполнил операцию избирательной резекции печени. За год до этого, в 1886 году, Luis также выполнил подобную резекцию печени, однако через 6 часов у больной возникло фатальное кровотечение [21]. Революционный переворот в представлениях о сегментарном строении печени был связан с классическими работами, опубликованными в 1954 г. Claude Couinaud (рис. 1), который выделил восемь сегментов печени. Именно принцип анатомических резекций был реализован при выполнении право- и левосторонних гемигепатэктомиях к середине ХХ века (табл. 1). Новая эра в хирургии печени была открыта американским хирургом Thomas E. Starzl (рис. 2), впервые осуществившим трансплантацию печени [1].

Современное состояние хирургии печеночных метастазов

Одни из первых ретроспективных исследований (Wilson, 1976 [49] и Wanebo [48], 1978) показали, что 5-летняя выжи-

Таблица 1

Основные исторические вехи операции на печени

Год	Описание операции
Первая половина 17 в	Hildanus произвел первую резекцию печени по поводу травмы
1716	Berta удалил участок печени после ранения ножом
1846	MacPherson удалил и зашил участок раненой ножом печени
1870	Victor von Brun удалил участок печени в связи с огнестрельным ранением
1887	Carl Langenbuch выполнил первую успешную резекцию печени по поводу опухоли с перевязкой сосудистосекреторной ножки
1891	Lucke впервые успешно удалил опухоль печени
1899	Keen выполнил первую истинную левую латеральную сегментэктомию
1943	Cattell выполнил первую резекцию печени по поводу КРР метастаза в Lahey Clinic (г. Бостон)
1952	Lortat-Jacob и Robert выполнил первую анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию
1967	Thomas E. Starzl выполнил первую ортотопическую трансплантацию печени
1992	Gagner выполнил первую лапароскопическую резекцию печени по поводу фокальной нодулярной гиперплазии

Рис. 1. Надгробная доска Клода Куино на кладбище в Париже ваемость у больных с потенциально резектабельными печеночными метастазами без хирургического лечения составила 0% (медиана выживаемости 19 месяцев) в сравнении с 25-28% в аналогичной временной перспективе у пациентов, у которых были выполнены резекции печени. На данный момент, по данным крупных популяционных исследований, около 25% больных первичным раком прямой и ободочной кишки представлены с синхронными метастазами в печени [26]. Чуть более 50% больных после удаления первичной опухоли толстой кишки в конечном итоге получат метахронные метастазы в печень [46, 16]. Однако резектабельные метастазы выявляют только у 15-20% больных. Поэтому не удивительно, что количество операций по поводу колоректальных метастазов в печень уве- личивается. Так, при анализе национальной базы данных онкологических больных с 1998 по 2004 годы количество резекций печени увеличилось в 2 раза — с 1,7% до 3,4% (от всех операций по поводу рака прямой и ободочной кишки) [33].

При этом, несмотря на существенный прогресс в химио- и таргетной терапии, хирургическое лечение имеет лучшие ре-

Рис. 2. Томас Старзл (1922 - 2008)

зультаты выживаемости в срав нении с симптоматической или химиотерапией и достигает 25–58% в 5-летней перспективе, что сравнимо с результатами лечения III стадии КРР (рис. 3).

Рис. 3. Общая выживаемость у больных раком прямой и ободочной кишки, перенесших резекцию печени с метастазами. (A) Кривая Kaplan-Meier.

(B) Средняя общая выживаемость [28]

Если мы посмотрим на публикации разных лет (табл. 2), то увидим, что с конца 70-х годов отмечаются отчетливые тенденции — уменьшение послеоперационной летальности и увеличение отдаленных показателей выживаемости. С одной стороны, это стало возможным благодаря широкому внедрению применения системных цитостатиков фторпиримидинового ряда. С другой, благодаря систематизации знаний топографической анатомии и достижениям хирургии печени, с революционными открытиями в области высоких технологий, медицинского обеспечения и оборудования, которые могли влиять на различные аспекты, такие как гемостаз, контроль крупных сосудов и пересечение паренхимы [28].

Контроль гемостаза был одной из важнейших проблем, исторически стоявшей перед хирургами. Важным этапом в ее решении стал прием сосудистой изоляции, предложенный в 1908 г. James Hogarth Pringle, заключавшийся в наложении сосудистых клемм или пережатии турникетом гепатодуоденальной связки для временной остановки кровотечения из ран печени. Данная методика не была лишена недостатков. В работе Smyrniotis V. с соавт. (2005) было продемонстрировано, что, с одной стороны, кровопотеря увеличивает летальность и осложнения, а гемотрансфузия увеличивает риск рецидива опухоли. Но с другой стороны, после полной сосудистой изоляции риск осложнений также увеличивался не менее чем на 10 - 20% [47]. Поэтому,

Непосредственные и отдаленные результаты резекций печени по поводу метастазов колоректального рака

Авторы, год публикации	Число наблюдений	Послеоперационная летальность, %	5-летняя выживаемость, %
Iwatsuki, 1988 [25]	90	0	30
Nordlinger, 1987 [35]	80	5	25
Scheele, 1995 [46]	469	4,4	39
Fong, 1999 [16]	1001	2,8	37
Minigawa, 2000 [32]	235	0	38
Ercolani, 2002 [14]	257	0,8	34
Adam, 2003 [4]	615	1	41
Abdalla, 2004 [1]	190	-	58
Патютко, 2010 [2]	527	1,2	37,4

вместе с развитием медицинского оборудования и технологий были предложены усовершенствованные методы пересечения печеночной паренхимы.

Основным приемом исторически являлся раздавливающий метод, при котором происходит размозжение печеночной паренхимы и выявление кровеносных сосудов и желчных протоков. Он может быть выполнен как пальцами хирурга — дигитоклазия, так и простым хирургическим зажимом — «crush-clamp» техника. Однако в профессиональной среде до сих пор отсутствует единое мнение о наиболее эффективном методе пересечения печеночной паренхимы. Мы проанализировали серию РКИ и метаанализов, чтобы оценить эффективность этого и более нового метода.

Исследование авторов из Швейцарии [29], в котором рандомизировано 100 пациентов без явлений цирроза и холестаза, с целью сравнения методики «crush-clamp» + Pringle-прием и применения без сосудистой изоляции водоструйного диссектора (HydroJet), ультразвукового (УЗ) диссектора-аспиратора (CUSA) и электрохирургического (ЭХ) диссектора. У раздавливающего метода была большая скорость транссекции (3,9± ±0,3 см2/мин) и меньше кровопотеря (1,5±0,3 мл/см2), в то время как у CUSA (2,3±0,2 см2/мин и 4±0,7 мл/см2), Hydrojet (2,4± ±0,3 см2/мин и 3,5±0,5 мл/см2), ЭХ-диссектор (2,5±0,3 см2/мин и 3,4±0,4 мл/см2) (скорость: P= 0,001; кровопотеря: P= 0,003). Также гемотрансфузий при раздавливающем методе требовалось в меньшем числе наблюдений, и он был наиболее экономически целесообразным, экономя от 600 до 2400 € за случай. Это подтверждается в обзоре Cochrane 2009 года [37], включающем 7 РКИ на когорте из 556 больных и метаанализе 7 РКИ, проведенном английскими коллегами [40], и 500 больных немецких авторов, которые не смогли выявить достоверную разницу в показателях смертности, осложнений, маркеров травмы паренхимы печени, или продолжительности госпитализации в РАО/ общей госпитализации в сравнении раздавливающего и альтернативных методов.

Таблица 2

В последние два десятилетия отмечается развитие хирургических технологий с использованием методов физического воздействия на паренхиму печени, включающие диссекцию, коагуляцию, дегидратацию и карбонизацию.

The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) — ультразвуковой диссектор-аспиратор — генерирует УЗ-энергию и аспирирует разрушенную печеночную паренхиму, для скелетизации сосудистых и желчных структур диаметром более 2 мм, которые разделяются любым способом. Раннее нерандомизированное исследование применения CUSA и традиционного раздавливающего метода выявило уменьшение средней кровопотери (2,4 л и 3,4 л, р=0,02), объема переливаемых гемокомпонентов (1,2 и 2,2, р=0,001), и большее число пациентов, которым гемотрансфузия не требовалась (32% и 8%, р=0,0001). При этом достоверно меньше определялась частота осложнений (28% и 47%, р=0,012) и летальности (0 и 17%, р=0,0004) [15]. Однако эти оптимистичные данные не подтвердились в более поздних рандомизированных исследованиях, тем более время пересечения при CUSA оказалось больше, чем при традиционных методах [29].

Гармонический скальпель — использует схожие принципы УЗ-энергии в разделении и заваривании кровеносных сосудов. При использовании ультразвуковой диссекции Harmonic-генератор вырабатывает механическую волну с частотой 55–500 Гц, которая достигает максимальной амплитуды на кончике лезвия. При этом важно отметить, что через тело пациента электричество не проходит. Таким образом, УЗ-инструменты элиминируют риски электрохирургического оборудования: стенки сосудов запаиваются друг к другу без эрозии, позволяя коагулировать сосуды до 5 мм с использованием ножниц. Традиционно наиболее часто используется при лапароскопических резекциях печени. В нерандомизированном исследовании [27] на когорте из 149 больных использование Harmonic Scalpel было ассоциировано с уменьшением времени операции (357±15,0 против 404±19,1 мин., p = 0,05) и тенденцией к уменьшению кровопотери (1211±125,5 против 1411±180,7 мл, р = не достоверно) и показаний к гемотрансфузии (2,6±0,5 против 1,7±0,3 доз, р = 0,10).

В исследовании авторов из Турции гармонический скальпель продемонстрировал лучшую эффективность при пересечении вен 2 мм и менее, из которых наиболее часто наблюдается кровотечение при традиционном лигатурном лигировании [36]. А в ретроспективном когортном исследовании комбинации TissueLink с гармоническим скальпелем или CUSA Harmonic был эффективнее в оценке средней кровопотери (250 и 1035 мл соответственно (p < 0,05). Среднего времени операции (185 и 290 мин.) и меньшей частоте осложнений (20% и 26% осложнений) [6].

Новый уровень использования энергии в хирургии реализовался в комбинации компрессии и приложения тепловой энергии. Наиболее современный из них Enseal — современный биполяр, способный лигировать сосуды до 7 мм с минимальным (до 1 мм) латеральным термическим поражением, что крайне важно при резекциях печени, учитывая опасную близость расположения крупным сосудов. Однако в связи относительно недавним запуском международных продаж в конце 2009 года крупных работ не опубликовано. Интерес представляет проспективное исследование [31], сравнивающее когорту из 35 больных, у которых лапароскопическую резекцию печени проводили Enseal, и 19 пациентов, у которых при аналогичных операциях применяли Harmonic Scalpel. Средняя кровопотеря была одинакова 100 мл (20–1000 мл) и 175 мл (50–700 мл) соответственно (р = 0,580), однако было быстрее время пересечение паренхимы 35 мин. (20–65 мин.) и 55 мин. (29–75 мин.) (р < 0,001) и общее время операции 130 мин. (70–180 мин.) и 180 мин. (80–240 мин.) соответственно при использовании Enseal нежели в группе УЗ-устройства (р = 0,050). При этом разницы в осложнениях у пациентов разных групп не было.

Эллектрохирургический диссектор Ligasure Vessel Sealing System — широкоизвестный биполяр для заваривания сосудов до 7 мм в диаметре, сочетающий элементы давления и энергии, расплавляющую коллагеновый матрикс в сосудистой стенке. В небольшом РКИ из одного центра в Японии в сравнении с раздавливающим методом [45] было выявлено, что при использовании Ligasure разницы между средней кровопотерей в ходе пересечения паренхимы достоверно не было (200 против 322 мл, р = 0,185), однако при малых гепатэктомиях кровопотеря была достоверно меньше, чем при традиционном методе (186 против 412 мл, р = 0,012). Также применение Ligasure было ассоциировано с существенной большей скоростью пересечения паренхимы (2,3 против 1,6 см²/мин, р < 0,001). По всей видимости, это произошло за счет меньшего вязания лигатурных узлов (6 vs 69 узлов, р < 0,001). Однако также имелась тенденция к увеличению частоты желчеистечения (3% против 9% (р = 0,301)). В более позднем РКИ группа авторов под руководством Ikeda [24], также из Японии, не смогла доказать достоверное уменьшение времени операции или кровопотери при применении Ligasure. Так, среднее время трансекции было 57 минут (от 11 до 127 мин.), что близко к традиционному методу — 56 мин. (от 9 до 269), р = 0,64). В то время как не было разницы в скорости пересечения между двумя методами — 1,16 (0,15 - 2,26) см/мин и 1,10 (0,15 - 2,66) см/мин, р = 0,95). Общая кровопотеря и кровопотеря при транссекции также была одинакова (средняя: 315 (25 - 2415) мл и 315 (10 - 1700) мл, р = 0,80) и 5,04 (1,01 - 44,2) мл/см² и 4,36 (0,15 - 50,5) мл/см², р = 0,14) соответственно.

The Salient Dissecting Sealer (TissueLink) — аппарат, который использует радиочастотную энергию для рассечения паренхимы печени, попутно заваривая мелкие сосуды. В работе Geller [17] с соавторами анализирован 3-летний опыт применения данного устройства при 170 резекциях печени. Выявлен низкий уровень осложнений (лишь у 1 больного произошла ТЭЛА), низкий уровень гемотрансфузий (только 3,5% (у 6 па- циентов), желчеистечение в послеоперационном периоде (2,3% — у 4 больных).

Резекция печени с радиочастотной ассистенцией — методика, включающая радиочастотную термокоагуляцию участка печеночной паренхимы перед рассечением. Итальянское РКИ [30] выявило высокий уровень послеоперационных осложнений — 33% (абсцесс — 6, желчный свищ — 3, стеноз желчного древа — 1) при подобных типах резекции печени, в то время как при раздавливающем методе осложнений не было (р < 0,001). Однако переливание крови требовалось меньше — в 33% наблюдений, в то время как при краш-методе — в 50%, однако разница была недостоверна (р = 0,079).

Водоструйный диссектор (HydroJet) — техника основана на размывание печеночной паренхимы струей воды под высоким давлением и скелетизации небольших сосудистых и желчных структур, которые потом разделяются любым способом. Rau [42] в работе представил серию из 950 резекций печени, выполненных исключительно HydroJet. Применение данного метода снизило кровопотерю, гемотрансфузию, применение Прингл-маневра (с 48% до 6%) и время резекции. Однако эти результаты не были подтверждены в РКИ, описанных выше [29, 37, 40].

Степлерный метод первоначально применялся для пересечения главных сосудов, но со временем сфера применения расширилась до рассечения паренхимы. Ретроспективный анализ [43] более чем 200 пациентов за 10 лет показал, что в сравнении с «crush-clamp»-методом использование степлеров снижает время операции, кровопотерю и гемотрансфузию. Однако РКИ CRUNSH [41] выявило, что достоверной разницы между интраоперационной кровопотерей при применении этих методов нет: 1050 (525 - 1650) против 925 (450 - 1425) мл соответственно (р = 0,279). Различия в соотношении общей интраоперационной кровопотери к поверхности рассеченной паренхимы было также статистически недостоверным (р = 0,092). Кровопотеря в ходе рассечения паренхимы была существенно ниже при степлерном методе (р = 0,002), так же, как и время рассечения паренхимы (среднее 30 (21) против 9 (7) мин. у раздавливающего и степлерного метода соответственно, р < 0,001), и общая продолжительность операции (средняя 221 (86) против190 (85) мин., р = 0,047). Так же не было существенной разницы в послеоперационной летальности (р = 0,863) и частоте осложнений (р = 0,684) между группами.

Стоит отметить, что в конце 2014 года закончится набор пациентов в 3 фазе клинических исследований CRUNSH II (NCT01858987), сравнивающих Ligasure и степлерный метод.

Перспективы развития

Лапароскопическая хирургия является большой развивающейся областью в онкохирургии. В 1992 году Gagner выполнил первую лапароскопическую резекцию печени по поводу фокальной нодулярной гиперплазии. А уже к концу 2000-х Nguen [34] в анализе 127 публикаций насчитал 2804 лапароскопических резекции печени по поводу различных заболеваний. Из них 50% — злокачественные заболевания печени, 45% — доброкачественные, 1,7% — донорские гепатэктомии, остальные — не определенные. Преобладали тотальные лапароскопические операции — 75%, мануально-ассистированными были — 17%, лапароскопически-ассистированные, открытые гепатэктомии (гибридные) — 2%. Оставшиеся операции (6%) носили характер неклассифицируемых методик. Частота конверсий от лапароскопических к лапаротомным или от лапароскопических к мануально-ассистированным операциям встречались в 4,1% и 0,7% сообщенных случаев соответственно. Общая летальность составила 0,3% (умерло 9/2804), осложнения выявили в 10,5%. В крупном метаанализе китайские авторы (2014) продемонстрировали анализ 14 исследований на когорте 975 больных. Было установлено, что лапароскопический метод эквивалентен открытому традиционному как по отдаленным, так и по непосредственным результатам (табл. 3).

Достаточное количество выполненных лапароскопических резекций печени позволило в 2008 году на согласительной конференции University of Louisville рекомендовать критерии отбора для данного подхода: размер опухоли <5 см, периферическое расположение опухоли, расположение во 2 - 6 сегментах. Однако ввиду технической сложности объемные резекции должны выполняться в высокоспециализированных центрах. А кривая обучаемости минимально инвазинвых резекций составляет около 60 операций [34]. Опубликованных рандомизированных исследований по данному методу не существует. В Oslo University Hospital завершается 3 фаза РКИ NCT01516710, результаты которого будут известны в 2015 году.

Роботизированные резекции печени являются еще одним способом миниинвазивного хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень. В системном обзоре Reggiani и соавт. [44] обобщен результат применения данной методики у 235 больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями печени в 17 сериях (рис. 4), в том числе в 20% у пациентов с метастазами КРР в печень. Частота кон-

* Benign lesions ■ malignant lesions other

Рис. 4. Структура роботизированных резекций печени версий и осложнений составила 4,2% и 13,4% соответственно, а среднее время операции составило 285 мин.

Если непосредственные результаты демонстрируют, что роботизированные резекции печени сравнимы с таковыми лапароскопическими, то отдаленные онкологические результаты пока неясны. Из известных работ невозможно составить статистический тренд, дающий объективное представление о без-рецидивной и общей выживаемости (табл. 4).

Трансплантология

В последние 2 десятилетия отмечается прогресс в развитии трансплантации печени, с одной стороны. С другой стороны, большое число пациентов с множественным билобарным поражением печени и неудовлетворительные результаты паллиативного химиотерапевтического лечения толкают в поисках новых методов. В мае 2013 года в журнале Annals of Surgery Hagness и соавторы опубликовали результаты трансплантаций в лечении нерезектабельных метастазов у 21 пациента (SECA study), выполненное в Section for Transplantation Surgery, Department of Transplantation Medicine, Oslo, Norway [20]. Критериями включения служили метастазы только в печень, удаленная первич-

Таблица 3

Отдаленные результаты нерандомизированных сравнительных исследований лапароскопических и традиционных операций

Автор, год	Лапароскопические Традиционные	1-летняя ОВ/БРВ, %	3-летняя ОВ/БРВ, %	5-летняя ОВ/БРВ, %	P для ОВ P для БРВ
Cannon R.M., 2012 [7]	35 140	Нет данных	Нет данных	36/15 42/22	Р = 0,818
					P = 0,346
Castaing D., 2009 [9]	60 60	97/70 97/70	82/47 70/40	64/35 56/27	P = 0,32
					P = 0,32
Chen K.Y., 2011 [11]	21 18	82,6 77,8	43,5 38,9	8,6 0	P > 0,05
Guerron A.D., 2013 [19]	40 40	8933 8133			P < 0,05
Huh J.W., 2011 [23]	20 20	Нет данных	52,8 58,7	61,0 49,2	P = 0,713

1ОВ – Общая выживаемость

2БРВ – Безрецидивная выживаемость

3Общая 2-летняя выживаемость

Таблица 4

Результаты наблюдений после роботизированных резекций печени по поводу метастазов рака толстой кишки

Автор, год Число пациентов Средний размер опухоли (см) Средний период наблюдений (мес.) Результаты Casciola, 2011 [8] 14 — — Двое пациентов умерли вследствие прогрессии опухоли и трое живы с опухолью Giulianotti, 2011 [18] 11 5,2 36 У 2 больных рецидив на 10 и 20 мес. – в легкие и мозг (пациент умер) Patriti, 2009 [38] 6 — 6,3 1 рецидив на 7 месяц Choi, 2012 [12] 4 — 12 1 рецидив на 5 месяц Berber, 2010 [5] 4 3,2 — Один рецидив ная опухоль и по крайней мере 6 недель химиотерапии. Общая выживаемость составила 95%, 68% и 60% при 1-, 3- и 5-летнем наблюдении, 33% больных не имели признаков рецидива после 27 мес. (8-60 мес.) наблюдений, а у 8 пациентов рецидивы после трансплантации — в основном в легкие — носили курабельный характер. Стоит отметить, что работа, несмотря на оптимистичные выводы, подверглась критике коллег из-за трактовки результатов, дизайна исследования и методики отбора пациентов [10], поэтому стоит дождаться результатов проспективного рандомизированного исследования, NCT01479608 (SECA-II), проводимого в Oslo University Hospital, где сравниваются результаты резекций и трансплантаций печени. Хотя еще ведется набор пациентов, в июне 2014 года в Annals of Surgery было опубликовано исследование [13], где сравнивались результаты лечения пациентов нерезектабельными метастазами из SECA study (n = 21) и NORDIC VII study (больные мКРР в печень, получающих первую линию ПХТ) (n = 47). Безрецидивная вы-живаемость/время до прогрессирования в обоих группах была от 8 до 10 месяцев. Однако выявились драматические различия в общей выживаемости. У пациентов после трансплантации 5-летняя выживаемость составила 56%, в сравнении с 9% у больных, получивших 1-ю линию ПХТ. Причина этого различия, несмотря на схожую БРВ, вероятно, определяется различиями в характере рецидива/прогрессии. При трансплантации рецидив часто обнаруживают как малый, медленно растущий метастаз в легких, в то время как при химиотерапии прогрессия нерезектабельных метастазов чаще является непосредственной причиной смерти.

Обсуждение

Прошло то время, когда хирургия печени ограничивалась атипичными краевыми резекциями в соответствии с расположением зоны поражения и ее размерами. Значительно расширились за последние 10-15 лет показания к резекциям печени по поводу метастатического поражения, арсенал хирургических методик и современного оборудования позволяет проводить комбинированные и многоэтапные операции. Приведенные данные показали, что невысокий уровень летальности и допустимый уровень послеоперационных осложнений у оперированных пациентов с метастатическим поражением печени, а также высокие показатели отдаленной выживаемости подтверждают тезис о необходимости комплексного подхода при лечении этих больных, применение комбинированных методик и схем лечения позволяют достичь наилучших результатов лечения. Тем не менее, лечение пациентов метастатическим поражением печени следует проводить в специализированных центрах, где возможно осуществить мультидисциплинарный подход.

Множество привнесенных медицинских инноваций и технологий, казалось, улучшат методику пересечения паренхимы печени, существенно обезопасят и снизят кровопотерю. Однако в настоящее время в проведенных рандомизированных исследованиях это не было подтверждено.

Тем не менее, до настоящего времени существенной проблемой, активное изучение которой продолжается до настоящего времени, является оценка показаний к хирургическому лечению и оценка самой целесообразности хирургического лечения больных с местно-распространенным поражением печени метастазами колоректального рака. В доступной литературе, в том числе в ежегодно обновляемых клинических рекомендациях международных сообществ онкологов (NCCN, ESMO), отсутствуют внятные указания на границы возможностей хирургической агрессии при местно-распространенном метастатическом поражении печени, в том числе при внепеченочной диссеминации метастазов.