Хирургическое лечение лимфостаза. Обзор литературы

Вторичный лимфостаз (лимфедема) является следствием нарушения путей лимфооттока от конечности вследствие различных причин. Основными причинами лимфостаза верхних конечностей являются онкологические хирургические операции [1]. Расширение показаний к оперативному лечению рака молочной железы приводит к увеличению развития лимфостаза верхней конечности в послеоперационном периоде. Мастэктомия, особенно расширенная, приводит к пересечению лимфатических протоков и развитию застоя лимфы в верхней конечности. К обтурации лимфатических сосудов приводит и последующая лучевая терапия при раке молочной железы. Увеличение заболеваемостью раком молочной железы приводит к увеличению выраженного лимфостаза, требующего хирургической коррекции [2].

Среди причин лимфостаза нижних конечностей традиционно выделяется рожистое воспаление, вызывающее стойкую лимфедему, неподдающуюся консервативной терапии, а также злокачественные заболевания генитальной сферы у мужчин [3].

В связи с этим увеличивается необходимость в хирургической коррекции рассматриваемой патологии, поиск новых возможностей восстановления проходимости лимфатических путей.

Материалы и методы

Поиск литературных источников проводился в базах данных PubMed и eLibrary.

Основная часть

Несмотря на достаточную простоту клинического диагноза лимфостаза, необходима дополнительная инструментальная диагностика для определения возможности оперативного лечения и выбора способа операции. Это особенно необходимо, когда лимфостаз сочетается с хронической венозной недостаточностью [4].

Общепринятым методом исследования лимфатических сосудов является рентгеноконтрастная лимфография (прямая и непрямая). Однако возможности получения изображений и диагностики лимфатической дисфункции представляют собой определенную трудность [5], что затрудняет выработку эффективной стратегии лечения. Предлагаются новые протоколы проведения рентгеноконтрастных исследований с поиском новых зон введения и дренажа лимфы [6]. Одним из эффективных методов является флуоресцентная лимфография [6].

Для определения состояния лимфоузлов широко применяется ультразвуковое исследование.

Лечение лимфостаза весьма трудное и должно быть комплексным, сочетающим в себе и хирургическое и консервативное [7]. В последние двадцать лет хирургическое лечение лимфедемы применяется все чаще и чаще.

Несмотря на то, что эти хирургические методы лечения могут значительно улучшить качество жизни, успешное лечение вторичной лимфедемы по-прежнему сопряжено со многими трудностями [8].

Рассматриваются как обновленные протоколы лечения [9–10], так и разработка новых методов операций.

Преимущественным методом операции считается лимфовенозный анастомоз «конец-в-конец». Данный метод позволяет исключить двусторонний поток лимфы и оптимизировать ее дренирование в венозное русло. Однако из-за маленького диаметра лимфатического сосуда и частого несоответствия диаметров лимфопротока и вены не всегда удается наложить адекватный анастомоз без его сужения. Стеноз анастомоза в дальнейшем неизбежно приводит к тромбозу. T. Yamamoto с соавт. предложили и внедрили в практику наложение лимфовенозного анастомоза «конец-в-конец» с временным расширением лимфатических сосудов. Проведенное ретроспективное исследование подтвердило эффективность предложенного метода [11].

Наряду с лимфоанастомозом «конец-в-конец», широко применяется анастомоз «конец-в-бок» [12]. Наложение анастомоза «конец-в-бок» сводит к минимуму проблемы с наложением швов на заднюю стенку (технические трудности, негерметичность шва), а также с поиском просвета сосуда из-за его спадения [13]. И все-таки несоответствие диаметров сшиваемых сосудов и не всегда удовлетворительные результаты операции привели к разработке других способов анастомозирования, например, по типу «бок-в-конец».

Для облегчения работы в маленьком операционном поле Байтингер В.Ф. и Курочкина О.С. предлагают выполнять лимфовенозные анастомозы без наложения клипс. Отсутствие последних улучшает обзор и доступность в операционном поле [14].

Lambda-shaped anastomosis, анастомоз в форме греческой буквы Λ, считается одним из самых простых в техническом отношении и одним из наиболее простых и позволяет минимизировать разницу диаметров сшиваемых сосудов [15].

В качестве модификации анастомоза «конец-в-бок» Y. Zheng с соавторами предложили анастомоз «внахлест» (рис. 1) с доказательной базой его эффективности [16].

Рис. 1. Схематическое изображение этапов выполнения «внахлест» [16]

Fig. 1. A diagrammatic representation of the steps involved in carrying out the “Overlapping” [16]

В научной литературе рассматривается наложение супермикрохирургического сквозного лимфовенозного анастомоза с использованием метода «парашюта» или осьминога [17].

Помимо вида лимфовенозного анастомоза в научных статьях обсуждается вопрос о необходимом количестве накладываемых анастомозов [18]. По итогам обзора на эффективность хирургического лечения количество анастомозов существенного влияния не оказывает [18]. Большинство исследованных источников не отмечают существенной разницы улучшения лимфооттока в зависимости от типа наложенного лимфовенозного анастомоза. Выбор методики определяется анатомическим строением пациента и предпочтением оперирующего хирурга.

Решающее значение в функциональной способности лимфовенозного анастомоза имеет диаметр анастомозируемого лимфатического сосуда. По мнению большинства исследователей оптимальным считается диаметр 0,5 мм. Такой просвет позволяет наложить широкий анастомоз и способствует длительному существованию конструкции. Практически все хирурга не рассматривают возможность наложения анастомоза с протоком менее 0,35 мм в диаметре из-за тромбоза в самые ранние сроки [19].

В последнее десятилетие чаще в хирургической практике стало применяться превентивное наложение лимфовенозной фистулы при операциях, сопряженных с лимфаденэктомией

[20–21]. Несмотря на отдельные публикации, демонстрирующие эффективность данного метода, необходимо проведение дальнейших исследований, доказывающих эффективность данного метода.

Перспективным представляется наложение лимфовенозного анастомоза в сочетании с трансплантацией лимфоузлов [22], особенно лимфоузла на питающей ножке [23]. Данный метода увеличивает лимфоотток, удлиняет срок функционирования лимфовенозного шунта.

Заключение

Наложение лимфовенозного анастомоза является методом выбора в лечении лимфедемы [24–26]. При функционировании шунта пациенты отмечают субъективное улучшение (исчезновение эритемы, уменьшение или полное исчезновение отека и болей), значительное уменьшение в объеме конечности, вплоть до полной нормализации.

Большинство исследований подтверждают эффективность данного метода в долгосрочном периоде [27–28].

Вопросы превентивного наложения лимфовенозного анастомоза и трансплантации лимфатический узлов требуют дальнейшего рассмотрения.