Хирургическое лечение местнораспространенного рака сигмовидной кишки с вовлечением пяти смежных органов

УДК: 616.349-006.6-089

SURGERY OF LOCALLY ADVANCERSIGMOID CANCER WITH INVOLVEMENTOF FIVE ADJACENT ORGANS

В течение последних десятилетий в большинстве развитых стран, в том числе и в России, наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно в мире регистрируется около 800 000 его новых случаев. При этом, не менее чем в 60% случаев выявляется колоректальный рак III или IV стадии, а примерно в 15% наблюдений отмечается местнораспространенный опухолевый процесс [1–3].

Несмотря на существенный прогресс в возможностях лекарственной и лучевой терапии злокачественных новообразований, хирургический метод сохраняет ведущую роль в лечении больных колоректальным раком [4–6].

В период с 2001 по 2010 гг. в Ленинградском областном онкологическом диспансере оперировано 1612 больных колоректальным раком. В 176 (10,9%) случаях вмешательства носили симптоматический или эксплоративный характер. Радикальные и паллиативные вмешательства, сопровождавшиеся удалением первичной опухоли, выполнены в 1436 (89,1%) наблюдениях. Из них у 244 (15,6%) пациентов отмечен местнораспространенный опухолевый процесс.

Представляется случай с наибольшим числом вовлеченных злокачественным новообразованием в опухолевый конгломерат соседних органов, отмеченном при местнораспространенном колоректальном раке.

Больная М., 58 лет, ИБ № 1240/04, поступила в хирургическое отделение Ленинградского областного онкологического диспансера 21 июля 2004 года с диагнозом: Рак сигмовидной кишки T4NхMх. Состояние после пробной лапаротомии, формирования петлевой колостомы 24 мая 2004 г в одном из общехирургических стационаров Санкт-Петербурга.

Пациентке выполнена компьютерная томография органов груди и живота (рис. 1 а, б). Подтверждено наличие опухолевого конгломерата, исходящего из толстой кишки, и вовлекающего в себя мочевой пузырь, матку с придатками, переднюю брюшную стенку. Признаков инвазии опухоли в магистральные сосуды, кости таза, а также признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Принято решение о целесообразности повторной попытки удаления опухоли.

29 июля 2004 г. предпринято хирургическое вмешательство. Выполнена нижнесрединная лапаротомия с иссечением рубца после перенесенного ранее оперативного вмешательства. При ревизии брюшной полости установлено, что опухоль исходит из средней трети сигмовидной кишки, инфильтрирует переднюю брюшную стенку, распространятся на поперечную ободочную кишку, мочевой пузырь, левый мочеточник, тело матки и оба ее придатки.

С техническими сложностями, обусловленными размером и распространенностью опухоли удалось выполнить вмешательство в объеме расширенной комбинированной резекции сигмовидной кишки с надвлагалищной ампутацией матки, резекцией поперечной ободочной

Рис. 1. Компьютерная томограмма малого таза пациентки (а – поперечный срез; б – сагиттальный срез)

кишки, мочевого пузыря, правого мочеточника и передней брюшной стенки.

Операционное поле после удаления органокомплекса (рис. 2). Удаленный органокомплекс (рис. 3). Реконструктивный этап операции включал восстановление непрерывности толстой кишки путем формирования анастомозов «конец в конец» между сегментами поперечной ободочной кишки, а также между нисходящим отделом ободочной и верхнеампулярным отделом прямой кишок. Полость мочевого пузыря смоделировали из собственных тканей (без аугментации) на манжетке катетера Фоллея, заполненной 30 мл жидкости, с имплантацией оставшейся части резецированного левого мочеточника в верхушку сформированного микроцистиса (рис. 4). С учетом двух толстокишечных анастомозов в правом подреберье сформирована превентивная петлевая асцендостома.

Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов левой боковой стенки мочевого пузыря и формированием трубчатого мочепузырнокожного свища (рис. 5), который закрылся самостоятельно в течение госпитального периода.

Заключение гистологического исследования удаленного препарата (№ 020564-77/04): Умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев ее стенки, врастанием в стенку мочевого пузыря, мочеточник, матку, сегмент толстой кишки без признаков опухолевого роста в краях резецированных органов. Исследовано 16 лимфатических узлов. В 2 из 6 параколических и 3 из 7 базальных (по ходу нижней брыжеечной артерии)

Костюк И.П., Роман Л.Д., Горелов С.И., Крестьянинов С.С., Васильев Л.А.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ПЯТИ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ

Рис. 2. Операционное поле после удаления опухолевого конгломерата

Рис. 3. Удаленный органокомплекс

Рис. 5. Выделительная урография на 9 сутки после операции

Рис. 4. Формирование микроцистиса

Рис. 6. Микроскопическая картина зоны инвазии опухолью стенки мочевого пузыря

Бардаков В.Г., Скобельцын М.А., Кокуев В.А.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОКУСИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКА ПОД КОНТРОЛЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ лимфатических узлах выявлены метастазы умеренно-дифференцированной аденокарциномы (рис. 6).

Пациентка выписана на 16 сутки после операции.

Окончательный диагноз: Рак сигмовидной кишки рT4N2M0 G2.

Через два месяца произведено закрытие асцендостомы.

В адъювантом режиме пациентке проведено 6 циклов химиотерапии препаратом капецитабин в расчетной дозировке 2500 мг/м2 в сутки, разделенных на два приема, в течение 14 дней с последующим недельным перерывом .

При очередном контрольном осмотре в марте 2005 г. пациентка предъявила жалобы на существенно возросшую за последний месяц частоту мочеиспускания.

Целенаправленное обследование выявило экзофитную опухоль мочевого пузыря. Выполнена трансуретральная биопсия опухоли.

Заключение гистологического исследования биоптата (№ 010645-7/05): умеренно-дифференуированная аденокарцинома толстой кишки.

Состояние расценено как процедив колоректального рака.

По результатам компьютерной томографии груди, живота и малого таза признаков генерализации процесса не установлено.

Принято решение об удаления опухоли.

30 марта 2005 года предпринято очередное хирургическое вмешатель- ство. После лапаротомии при ревизии брюшной полости установлено, что в ее нижнем этаже имеются множественные плоскостные сращения. С техническими трудностями, обусловленными выраженным спаечным процессом произведена удаление мочевого пузыря с рецидивной опухолью. С учетом рецидивного характера опухолевого поражения, а также объема оперативного вмешательства мы склонились к инконтинентной деривации мочи с формированием уростомы в правой подвздошной области. Мочевой кондуит сформирован из сегмента подвздошной кишки.

Заключение гистологического исследования удаленного препарата (№ 010765-9/05): Мочевой пузырь, с умеренно-дифференцированной аденокарциномой толстой кишки, прорастающей все слои его стенки.

Окончательный диагноз: Рак сигмовидной кишки r p T4N2M0 G2. Комбинированное лечение с 08.2004 г. (Комбинированная резекция сигмовидной кишки + 6 курсов адьювантной монохимиотерапии препартом капецитабин. Прогрессирование. Процедив в мочевом пузыре.

Пациентка выписана на 12 сутки после операции. Проведено 6 циклов адъювантной полихимиотерапии второй линии по схеме FOLFOX 4 (элоксатин, 5-фторурацил, лейковорин).

Пациентка жива, чувствует себя удовлетворительно, признаков прогрессирования болезни при обследовании в 2012 году не отмечено.

Целью описания данного клинического наблюдения является представление случая мультивисцеральной резекции при местно-распространенном колоректальном раке и демонстрация неудачной попытки сохранения мочевого пузыря при его масштабном вовлечении в опухолевый процесс.