Хирургическое лечение невосстановимых массивных повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

По литературным данным, разрыв вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС) с дефектом площадью более 5 см по данным МРТ или затрагивающим два или более сухожилий относится к массивным повреждениям вращательной манжеты. В случаях, когда хирургическим путем технически не удается произве-

сти полную рефиксацию сухожилий ВМПС из-за ретракции сухожилий, жировой мышечной инфильтрации или атрофии мышц, состояние определяется как невосстановимый массивный разрыв вращательной манжеты [1]. У пациентов с невосстановимыми массивными разрывами ВМПС определяется значительная дисфункция плечевого сустава [2].

Методики лечения невосстановимых разрывов ВМПС вариабельны, включают как консервативное, так и хирургическое лечение: тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, частичное восстановление вращательной манжеты, баллонная пластика, реконструкция верхней капсулы сустава, мышечные трансферы и реверсивное эндопротезирование плечевого сустава [3].

Наибольшее распространение получила методика реконструкции верхней капсулы сустава путем уста- новки трансплантата от верхнего полюса гленоида до большого бугорка плечевой кости. В качестве трансплантата предложены различные варианты: широкая фасция бедра, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, бесклеточный дермальный аллотрансплантат, ксенотрансплантат или синтетический трансплантат [4].

Несмотря на большое количество методик лечения, процент неудовлетворительных исходов лечения невосстановимых разрывов ВМПС по-прежнему остается высоким. Так, Ok H.S. et al. сообщают о частоте повторного разрыва с несостоятельностью реконструкции в пределах от 17,6 до 94 % [5].

Цель исследования – разработка новой методики реконструкции невосстановимых разрывов ВМПС, сравнение ее клинической эффективности с традиционной методикой частичной реконструкции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения цели потребовалось решить ряд взаимосвязанных задач, которые были объединены в два основных этапа работы: анализ результатов пролеченных пациентов по традиционной методике (ретроспективный) и экспериментально-клинический (проспективный) анализ результатов лечения по модифицированной методике. Из 71 пациента, проходивших амбулаторный отбор и последующее хирургическое лечение в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары) с 2017 по 2020 год по поводу невосстановимого массивного повреждения ВМПС, в первичную когорту клинического исследования были включены 58 пациентов согласно дополнительно установленным критериям.

Критерии включения: в исследование включали всех последовательных пациентов с невосстановимым массивным повреждением ВМПС, подтвержденным данными магнитно-резонансной томографии (МРТ), за которыми осуществлялось этапное наблюдение на протяжении послеоперационного периода с наличием заполненных стандартных опросников и шкал.

Критерии исключения: грубая неврологическая симптоматика верхней конечности и деформирующий артроз плечевого сустава II или III стадии, полный отрыв сухожилия подлопаточной мышцы.

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principlesfor Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19 июня 2003 года № 266). Все пациенты выразили добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Срок давности травмы варьировал от одного до 4,7 года. Возраст пациентов составил от 41 до 72 лет, большинство пациентов (71,8 %) были мужского пола.

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на ноющие боли в области травмированного плечевого сустава с усилением их после физических нагрузок и в ночные часы, трудности самообслуживания, ограничения в выполнении трудовых обязанностей, занятиях спортом.

Хирургическое вмешательство

Всем пациентам была выполнена артроскопическая реконструкция вращательной манжеты плечевого сустава. Во время хирургического вмешательства всем пациентам выполняли артроскопическую диагностику с оценкой ригидности сухожилий, осуществляли релиз поврежденных сухожилий, бурсэктомию, коррекцию сопутствующей патологии.

Пациенты были разделены на две группы. Пациентам I группы (контрольная, n = 30; 51,7 % выборки) выполняли вынужденное частичное восстановление вращательной манжеты плеча для создания баланса пар сил действия наружных и внутренних ротаторов.

Пациентам II группы (основная, n = 28; 48,3 %) выполняли реконструкцию повреждения ВМПС по разработанной авторской методике. Для этого в положении пациента полусидя с боковой тракцией верхней конечности выполняли стандартный артроскопический доступ в плечевой сустав. Производили релиз и анкерную рефиксацию сухожилий по технике однорядного шва, где это было технически возможно. Верхнюю часть вращательной манжеты укрепляли вовлечением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое дистально фиксировали в области большого бугорка. Выполняли продольный разрез кожи 2,0 см в области наружной лодыжки, производили забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы для аутотрансплантации. Сформированный аутотрансплантат пропускали через мягкие ткани вращательной манжеты с помощью хирургических щипцов. Аутосухожилие натягивали, а его концы фиксировали в области большого бугорка при помощи двух якорных фиксаторов. Таким образом формировалась дополнительная петля из аутосухожилия, страхующая вращательную манжету от повторного разрыва после реконструкции. Вовлеченное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожильный аутотрансплантат совместно заполняли дефект верхней части вращательной манжеты и формировали подобие верхней капсулы сустава (рис. 1).

Рис. 1.: а – схема укрепления реконструкции при помощи аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы; б – схема формирования верхней капсулы сустава из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; в – артроскопическая картина части установленного аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы (стрелка); г – артроскопическая картина вовлеченного в реконструкцию проксимального отдела сухожилия бицепса

Оценка результатов

Оценку клинических результатов осуществляли с помощью функциональных измерений, тестов и шкал. Для измерения углов отведения, сгибания и ротационных движений в плечевом суставе использовали стандартный угломер. Силу отведения и сгибания в плечевом суставе измеряли путем попеременного поднятия тарированых в килограммах грузов. Степень проявления болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Результат лечения плечевого сустава оценивали при помощи валидизированных шкал:

• 1)    оценка плеча Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA, University of California, Los Angeles);

• 2)    американских хирургов плечевого и локтевого суставов (ASES, American Shoulder аnd Elbow Surgeons Assessment);

• 3)    оценка плеча Константа (CSS, Constant Shoulder Score). За итоговый показатель бралась оценка, по которой совпадали результаты 2 из 3 шкал.

Проводили полипозиционную рентгенографию плечевого сустава, где оценивали центрацию головки плечевой кости отностительно гленоида. Для этого определяли величину акромиоплечевого интервала: при расстоянии 8-12 мм отмечали нормальную центра-цию плеча, 6-7 мм соответствовало умеренной децен- трации плеча, и при сужении акромиоплечевого интервала менее 6 мм отмечали верхний подвывих плеча с несостоятельностью реконструкции [6].

МРТ-оценку состоятельности реконструкции сухожилий ВМПС после операции производили при помощи упрощенной классификации Sugaya [7]. При I и II типах интеграции сухожилия с костью реконструкцию считали состоятельной. III тип определяли как частичный отрыв восстановленного сухожилия с состоятельностью поверхностного либо глубокого слоя ВМПС в области якорных фиксаторов. IV и V типы соответствовали полному повторному разрыву сухожилий ротаторов после операции.

Статистический анализ

Обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием разработанных статистических программ в среде Exсel 2010 и GraphPad Prism 8.0 for Windows 10.0 (GraphPad Software, США) [61]. При обработке данных рассчитывали среднее и стандартное отклонения (M ± SD). Статистическая значимость различий между данными при отсутствии нормального распределения оценивали по непараметрическому критерию Манна–Уитни - U тест. Для качественных данных оценку различий проводили по критерию хи-квадрат ( χ ²). Данные считали достоверными при вероятности ошибки (p) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты предоперационного обследования

Результаты дооперационного обследования пациентов обеих групп были сопоставимы, без статистически значимых различий. При клиническом осмотре лопаточной области пациентов с массивным повреждением ВМПС на стороне поражения отмечали гипотрофию надостной и подостной мышц в виде западения тканей в области надостной и подостной ямок (рис. 2).

У всех пациентов определяли крепитацию в пораженном плечевом суставе. Крепитация проявлялась в момент трения оголенной площадки большого бугорка плечевой кости после отрыва сухожилия надостной мышцы о нижнюю поверхность акромиального отростка лопатки (при отведении плеча на 45–60°). Таким образом, выявление крепитации у пациентов с разрывами ВМПС позволяет считать последнюю ценным диагностическим признаком, по которому предварительно можно заподозрить полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы.

Рис. 2. Клиническое проявление гипотрофии надостной и подостной мышц, вид справа

При вовлечении в разрыв сухожилия подостной мышцы у пациента значительно снижалась сила наружной ротации плеча. Данный симптом выявлен у 68 наших пациентов до операции (95,8 %). Снижение силы внутренней ротации плеча относительно здорового выявлено у 8 пациентов (11,3 %), что свидель-ствовало о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.

Средний показатель по шкале ВАШ до операции составил 6,6 ± 1,03. Средний показатель сгибания – 98,2 ± 38,7º, отведения – 78,7 ± 36,5º, наружной ротации – 6,2 ± 8,5º. Средняя величина акромиальноплечевого интервала по данным рентгенографии составила 2,0 ± 1,4 мм, что свидетельствует о верхнем подвывихе плеча и нарушении стабильности плечевого суставав вертикальной плоскости.

По данным дооперационных МРТ у всех пациентов выявлены признаки застарелого отрыва сухожилий надостной и подостной мышц с ретракцией 3 стадии, мышечной жировой дегенерацией и атрофией 3 и 4 стадии. У 9 пациентов дополнительно определяли признаки частичного повреждения верхней трети сухожилия подлопаточной мышцы (5 пациентов I группы, 4 пациента II группы), которым была произведена рефиксация данного сухожилия по стандартной технике.

Функциональные результаты после операции

Результаты лечения оценены у 30 пациентов I группы и у 28 пациентов II группы на среднем сроке 30,7 ± 5,6 мес. Проведенное хирургическое лечение позволило улучшить клинико-функциональные показатели в обеих группах (р < 0,05), однако у пациентов II группы они были статистически значимо лучше по сравнению с первой группой (табл. 1). Так, достижение хороших и отличных результатов по шкалам UCLA-ASES-CS у пациентов II группы составило 53,6 % против 26,7 % у пациентов I группы (р = 0,036). Большинство пациентов были довольны проведенным лечением, отмечали купирование болевого синдрома, улучшение функции сустава.

Результаты лучевых методов исследований

Рентгенография и МРТ плечевого сустава после операции проведена всем пациентам исследуемого профиля. У пациентов II группы с применением модифицированной методики реконструкции ВМПС средняя величина акромиоплечевого интервала составила 6,7 ± 2,7 мм против 3,6 ± 2,1 мм у пациентов контрольной I группы (р < 0,0001).

По данным МРТ частота полнослойных повторных разрывов сухожилий ВМПС после реконструкции при использовании модифицированной методики была достоверно ниже, чем при использовании методики частичной реконструкции – 17,9 % против 56,7 % (р = 0,002). Ревизионные операции были проведены четырем пациентам I группы, причем двум из них потребовалась установка реверсивного эндопротеза в связи с прогрессированием артрозных изменений в плечевом суставе. Центрация головки плеча в горизонтальной плоскости после операции была равнозначно достигнута у пациентов обеих групп при условии состоятельности реконструкции.

Послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп не наблюдалось.

Таблица 1

Клинико-функциональные показатели после реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава

Показатель, шкала	I группа (контрольная)	II группа (основная)	p*
	M (SD)	M (SD)
Количество пациентов	30	28
ВАШ, баллы	2,1 (1,8)	1,0 (1,1)	0,0201
Сгибание, град.1	133,7 (40,5)	161,4 (16,9)	0,0022
Отведение, град.1	120,3 (43,2)	152,5 (27)	0,0007
Наружная ротация, град.1	17,83 (16,8)	29,82 (15,2)	0,0061
UCLA, баллы1	22,00 (5,8)	25,86 (5)	0,0106
ASES, баллы1	57,97 (20,1)	72,46 (14,2)	0,0211
CSS, баллы1	69,73 (14,4)	80,21 (10,8)	0,0222
Удовлетворенность, %2	57,1	82,1

* – I группа по сравнению со II группой; 1 – данные представлены в виде M (SD); достоверность отличий оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни, значения p ≤ 0,05 принимались как достоверные; 2 – проценты.

ДИСКУССИЯ

Полнослойные повреждения вращательной манжеты плеча встречаются примерно у 10 % людей старше 60 лет и являются одной из наиболее распространенных причин боли и дисфункции в плечевом комплексе [8]. Пациенты с массивными разрывами вращательной манжеты могут испытывать сильную боль, снижение объема движений в суставе и нарушение повседневной активности. Артроскопическое восстановление массивного поражения ВМПС имеет неопределенный прогноз, так как показатели частоты повторного разрыва выше, чем при реконструкции повреждений малых размеров [9].

С течением времени было разработано множество методик для улучшения результатов лечения массивных повреждений ВМПС, включая применение техники двухрядного наложения швов, реконструкций верхней капсулы плечевого сустава, методик мышечно-сухожильных трансферов, а также технология реверсивного эндопротезирования. В PubMed за последние 5 лет проиндексировано более 100 статей, упоминающих «массивный разрыв вращательной манжеты плеча» в заголовке или аннотации. Если рассматривать описанные в литературе методики, то наиболее распространена реконструкция верхней капсулы сустава. Однако в отечественной практике в настоящий момент применение данной методики встречает серьезные препятствия, связанные с доступностью трансплантата для замещения дефекта ВМПС. Они сопряжены либо с юридическими ограничениями, либо с отсутствием регистрации на территории РФ. По сути, единственным доступным вариантом для формирова- ния верхней капсулы является использование аутосухожилия из широкой фасции бедра. Однако для забора данного аутотрансплантата необходим дополнительный большой разрез в области бедра, что мы считаем излишней агрессией. К тому же, сама техника установки верхней капсулы сустава технически сложна и требует большого количества расходного материала, что ограничивает ее широкое применение.

Забор аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы технически прост и не требует больших разрезов. Аутосухожилие обладает большей механической прочностью по сравнению с аллографтом и имеет больший потенциал биологического приращения. Преимуществом предлагаемой методики является то, что, в отличие от классического формирования верхней капсулы, данная конструкция является динамической структурой, так как один конец фиксирован к сухожилию манжеты.

Для замещения невосстановимой части ВМПС предложена методика установки биоразлагаемого субакромиального спейсера (InSpace), которая позволяет расширить субакромиальное пространство, восстановить соосность головки плеча во впадине [10]. Однако данная методика, как и методика реконструкции верхней капсулы, имеет низкую эффективность при сочетанных повреждениях сухожилий надостной и подостной мышц [11].

Для замещения поврежденных наружных ротаторов плеча описаны различные методики миотранспозиций. Наиболее распространенным является вариант с транспозицией широчайшей мышцы спины, который является травматичным и сложным хирургическим вмешательством со сложной кривой обучения [3]. Поэтому данный вариант лечения невосстановимых повреждений ВМПС не получил широкого распространения. Анализируя собственный хирургический опыт, можем отметить, что нам всегда удавалось ар-троскопически восстановить поврежденные наружные ротаторы плеча (сухожилия подостной и малой круглой мышц). Для этого мы осуществляли тракцию за сухожилие и использовали циркулярный релиз данных структур – рассечение фиброзных спаек, капсулы и рубцов электроинструментом для придания мобильности. Фиксацию к большому бугорку осуществляли при помощи 3-4 якорных фиксаторов.

Вариантом выбора хирургического лечения застарелых массивных повреждений ВМПС является эндопротезирование с использованием реверсивной конструкции эндопротеза. Данная конструкция эндопротеза низводит и медиализирует центр вращения в суставе, что позволяет отводить конечность за счет дельтовидной мышцы без участия коротких ротаторов плеча. Однако это травматичное вмешательство и оно сопряжено с риском значительных осложнений, к наиболее частым из которых относятся вывихи в эндопротезе, инфекция, осложнения механического характера [12]. Поэтому мы считаем неоправданным применение эндопротезирования при наличии неповрежденного хрящевого покрытия плечевого сустава.

По нашим наблюдениям, как и по литературным данным, восстановление сухожилия надостной мышцы при массивных повреждениях ВМПС не представляется возможным из-за её выраженной ретракции. В таких случаях допустим вариант частичного восстановления поврежденных сухожилий для создания баланса пар сил и стабилизации сустава в горизонтальной плоскости. Данный вариант в клинической практике применяется наиболее часто, так как он технически прост и не требует применения дополнительных материалов. Анализ собственного клинического материала показал, что у пациентов I группы, которым была выполнена частичная реконструкция ВМПС, величина акро-миоплечевого интервала после операции составила 3,6 ± 2,1 мм, что соответствует остаточному верхнему подвывиху плеча. Таким образом, по нашим данным, операция частичной реконструкции ВМПС не обеспечивает баланс плечевого сустава в вертикальной плоскости. Напротив, применение модифицированной методики с использованием аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы вкупе с аугментацией бицепсом, позволяет одновременно укрепить реконструированные сухожилия наружных ротаторов плеча, а также получить эффект верхней капсулы сустава. Об этом свидетельствует наличие субакромиального пространства толщиной 6,7 ± 2,7 мм, наблюдаемое у пациентов в послеоперационном периоде после выполнения данной методики. Данная конструкция обеспечивает правильную центрацию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки. Безусловно, суждение об эффективности предлагаемой методики требует уточнения по мере увеличения клинических наблюдений. Однако полученные результаты исследований позволяют судить об ее большей эффективности в сравнении с парциальным восстановлением вращательной манжеты.

Предложенная нами методика может быть рекомендована для дополнительного укрепления рефиксиро-ванных сухожилий ротаторов, поскольку вовлечение в реконструкцию аутосухожилия позволяет шунтировать нагрузку на фиксирующие швы. Подтверждением тому служит меньшая частота повторных разрывов ВМПС после реконструкции по разработанной методике по сравнению с частичным восстановлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанная методика реконструкции невос- улучшить клинико-функциональные показатели, становимых массивных повреждений вращатель- сократить число повторных разрывов сухожилий ной манжеты плеча позволяет восстановить вер- ротаторов по сравнению с методикой частичной ре-тикальный баланс в плечевом суставе, достоверно конструкции.