Хирургическое лечение пациентов с разрывом дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: методы фиксации и реабилитации. Опыт лечения 20 пациентов

Несмотря на то, что количество исследований по проблеме повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (ДМП) неуклонно растет, травматизм данной локализации остается относительно редким явлением (3 % от всех повреждений двуглавой мышцы) и встречается в популяции 1,2/100 000 человек [1, 2].

Повреждение дистального сухожилия ДМП встречается преимущественно у мужчин в возрасте 40– 60 лет на стороне ведущей руки в условиях изолированной травмы, ассоциированной с эксцентричной нагрузкой [3]. Что интересно, данная патология у женщин встречается крайне редко. По данным исследований Christopher R. Jockel, за 10 лет было прооперировано 15 пациенток в возрасте от 48 до 79 лет [4].

При обследовании пациентов с авульсивным вариантом разрыва ДМП, как правило, выявляются жалобы на острые боли, отек, мышечную слабость при сочетании сгибания и супинации, пальпируемый подкожный дефект в области локтевого сгиба [3].

Общепринятое применение консервативных методик лечения на амбулаторном этапе обращения травми-

рованного больного, таких как ортопедический режим, иммобилизация и противовоспалительные препараты (НПВП) позволяет говорить о полноценном восстановлении функции как в случае парциального повреждении сухожилия ДМП, так и среди пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению в связи с соматически неблагополучным статусом. Вышеописанная тактика ведения пациентов имеет сроки лечения, в 2,5 раза превышающие таковые при инвазивных методиках лечения [5], и рассматриваться в статье не будет.

По данным литературы, распространённые доступы к “foot-print” сухожилия также далеки от совершенства: малоинвазивный доступ по Boyd-Anderson способствует гетеротопической оссификации, а доступ

МАТЕРИАЛЫ

Материал исследования основан на анализе архивных данных 20 пациентов с разрывом дистального сухожилия ДМП, требовавших оперативного вмешательства, которые находились на лечении в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в период с 2014 по 2017 год. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом института. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Консервативное лечение, подразумевающее иммобилизацию косыночной повязкой или шарнирным ортезом, ортопедический режим и НПВП, было первоначально назначено абсолютному большинству обратившихся в поликлиническое подразделение института. Исключены инъекции с кортикостероидами, физиотерапевтические методы и лечебная физкультура [10]. Хирургический способ лечения избирался только после получения неудовлетворительных результатов консервативного курса терапии или необходимости форсированной ортопедической реабилитации в группе спортсменов. Обычным показанием к инвазии был стойкий болевой синдром, отек и нарушение флексии/супинации предплечья [11].

Хирургический профиль

Хирургическое вмешательство выполнялось открытым способом во всех описанных случаях. Для аналитической оценки все клинические случаи были разделены на подгруппы:

по Dobbie имеет высокие риски контакта с нейрова-зальными структурами [6, 7]. Анатомический тип хирургической реконструкции сухожилия ДМП в точке прикрепления к бугристости лучевой кости является оптимальным способом восстановления функции локтевого сустава после травмы [8, 9].

Цель проведенного исследования заключалась в сравнительном анализе примененных методик хирургического лечения с учетом их преимуществ и возможных послеоперационных осложнений у больных с подкожным разрывом дистального сухожилия ДМП, оптимизации реабилитационного протокола, основанного на полученных результатах, в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

И МЕТОДЫ

– по виду хирургического доступа: в 4 случаях использовался передний доступ Dobbie (20 %), 16 пациентам – малоинвазивная техника Boyd-Anderson (80 %) (рис. 1) [12];

– по виду имплантата и технологии реинсерции: кортикальная пуговица + интерферентый винт по Bain GI (рис. 2) (11 пациентов – 55,0 %), кортикальная пуговица 20,0 % (4 пациента), якорная фиксация – 15,0 % (3 пациента), трансоссальный шов был выполнен у 10,0 % (2 пациента) прооперированных;

– по виду травматизма: бытовой – 60,0 % (12 человек), производственный – 10,0 % (2 человека), спортивный – 25,0 % (5 человек) и дорожно-транспортный – 5 % (1 человек). В гендерных группах соотношение составило: мужчин – 20 (100,00 %, n = 20), женщин не было. Средний возраст пациентов – 44,05 года;

– по сроку обращения к специалисту после получения травмы локтевого сустава: 1 пациент (5,0 %) обратился с острым повреждением сухожилия в течение 1 суток, 18 пациентов (90,0 %) – в течение 2,5–3 месяцев (М – 92,26 дня) с учетом проведения консервативных методик, 1 пациенту (5,0 %) проведено хирургическое лечение после 12 месяцев (хроническое повреждение);

– по виду локализации: травматизация ведущей руки отмечена у 18 исследованных пациентов (90,0 %), в 10,0 % повреждённым оказался контралатеральный сустав (2 пациента). Правая верхняя конечность травмировалась у 17 респондентов (85,0 %), у трех, соответственно, левая (15,0 %).

Рис. 1. Интраоперационная фотофиксация этапов хирургического лечения с использованием Boyd-Anderson малоинвазивной техники и рентгенологический контроль модифицированной фиксации кортикальной пуговицей дистального сухожилия ДМП по Bain

Рис. 2. Послеоперационные рентгенограммы локтевого сустава пациента Э., 48 лет, в 2-х стандартных проекциях после хирургического лечения методом кортикальной фиксации пуговицей дистального сухожилия ДМП по Bain

Для диагностики повреждений применяли следующие методы:

– клинический (жалобы и анамнез заболевания, физикальный осмотр пациента; “крючковидный” тест O’Driscoll, “сжимающий” тест Ruland) [13];

– лучевой (сравнительная рентгенография локтевого сустава обеих конечностей в 2-х проекциях, УЗД мягких тканей области локтевого сустава, МРТ). Сравнительная рентгенография травмированного и контралатерального локтевого суставов в двух стандартных проекциях отображает расширение диастаза между лучевой и локтевой костью в зоне бугристости двуглавой мышцы (14 пациентов – 70,0 %) и признаки гетеротопической оссификации (4 пациента – 20,0 %) в случае застарелого повреждения мягких тканей этой области; краевой отрывной перелом кортекса бугристости в случае высокоэнергетической травмы (2 пациента – 10,0 %). Магнитно-резонансная томография (1,5 Тсл) локтевого сустава проводилась у 10 пациентов (50,0 %), отмечена периостальная реакция бугристости лучевой кости, а также дифференциация деге-нерированной ткани от авульсии сухожилия ДМП.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период протекал гладко. Средний срок нахождения в стационаре составил 3 койко-дня. На контрольный осмотр в поликлинику ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России в сроки от 1 до 3 лет явились 15 пациентов (75,0 %), 5 (25,0 %) – проживают за пределами СФО и явиться на консультативный прием не смогли (проведен опрос по шкалам заочно). Рецидивов не отмечено.

Близкосрочные результаты оценивались у пациентов по истечении 6 месяцев и 1 года после операции по следующим критериям:

• 1)    удовлетворительный исход (19 пациентов – 95 %) – сочетание следующих клинических признаков: отсутствие болевого синдрома, достижение нормальных амплитуд движений в оперированном суставе, возвращение пациента к повседневному образу жизни и труду;

• 2)    неудовлетворительный исход (1 пациент – 5 %) – наличие одного из следующих клинических признаков: сохранение болевого синдрома, наличие остаточной контрактуры в оперированном суставе. В случае использования Dobbie доступа при якорной фиксации сухожилия ДМП отмечена ранняя нейропатия лучевого нерва (констатированная при физикальном осмотре и ЭНМГ) [6, 14].

Тестирование по опроснику Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) и ВАШ (Visual Analogue Scale). Ни один из пациентов не имел поверхностного или глубокого местного воспалительного процесса в области хирургической раны. Абсолютное большинство оперированных пациентов имели фоновый уровень дискомфорта ВАШ (Visual Analogue Scale, Huskisson E.С., 1974) – 4 балла в течение первых трех недель, с шестой неделе оценка снизилась до 1.

Длительность нетрудоспособности у больных интеллектуального труда составила 33,5 ± 0,5, у пациентов физически активных или спортсменов – 45,5 ± 0,71 дня.

Отдаленные результаты оценивались спустя 3 года. В поликлиническом подразделении института проводились диагностические мероприятия по оценке состоятельности реинсерции и дегенеративного компонента дистального сухожилия ДМП: тестирование по шкале American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) и опроснику Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH), а также ВАШ (Visual Analogue Scale), УЗД, МРТ. Опросники заполнялись пациентами непосредственно на контрольном осмотре у травматолога поликлиники. Таким образом, шкала DASH помогла оценить способность верхней конечности от 0 – хорошая функциональность до 10 – чрезмерная неспособность. Шкала DASH = от 1,3 до 2,8 балла. Общий фон трудоспособности оценивался по формуле DASH disability/ symptom score = [(средняя сумма по шкале) – 1] × 20/n, где n – количество респондентов и равнялся 26,1 из 100, что соответствует хорошему результату.

Статистический профиль

C целью статистического изучения связи между количественными признаками нами был использован непараметрический критерий Спирмена. Зависимость признаков признавалась статистически значимой при p < 0,05. Связь срока до полного восстановления и воз- раста пациентов оказалась незначимой, что статистически подтверждено, p > 0,05. Связь срока до полного восстановления и временного промежутка между травмой и оперативным вмешательством оказалась незначимой (p > 0,05).

Значения достоверности различий между сроками полного восстановления при различных типах травмы, техники и доступа были оценены с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия в сроках реабилитации при спортивной травме по отношению к бытовой и производственной оценены как статистически значимые (p < 0,05). Различия же между бытовой и производственной травмой оказались незначимы (р > 0,05). В связи со значимым влиянием механизма травмы для оценки результатов касаемо техники вмешательства и используемого доступа спортивная травма оценивалась отдельно.

Оценка достоверности различия в сроках реабилитации при выполнении техники с использованием сочетания кортикальной пуговицы и винта по отношению к выполнению техники с использованием одной лишь пуговицы, техники с использованием якорной фиксации или трансоссального шва представлялась возможной только в условиях бытовой травмы. Так как при спортивной травме якорная фиксация и трансос-сальный шов не выполнялись: в 4 из 5 случаев (80 %) использовалась комбинированная фиксация кортикальной пуговицей и интерферентным винтом, в одном случае выполнялась фиксация только кортикальной пуговицей (20 %).

Результаты оперативного лечения с использованием фиксации кортикальной пуговицей (n = 8) показали себя значимыми (p < 0,05) по отношению к остальным методикам (n = 5). При использовании кортикальной пуговицы результаты, в среднем, превосходили альтернативные методики в 2 раза, что подтверждено статистически (p < 0,05). Результаты исследования сверялись с аналогичными данными, представленными в литературе, и нашли свое подтверждение [15, 16, 17, 18].

В связи с объемом выборки оценить результативность различных доступов представлялось возможным также только в случаях с бытовой травмой (n = 13). В среднем результаты при выполнении доступа по Boyd-

Anderson оказалась в 2,3 раза лучше, чем при доступе по Dobbie, что подтверждено статистически (p < 0,05).

Послеоперационная реабилитация

На текущий момент имеется широкий спектр протоколов реабилитации, позволяющих быстрее и раньше по срокам восстанавливать объем движений оперированного локтевого сустава, мышечный баланс и разрешить контрактуру; единственное, что их объединяет вместе – растущая с каждым годом активность восстановительных методов [19, 20]. Использованный в качестве эталона метод двойной фиксации кортикальной пуговицей и интерферентным винтом позволил авторам проводить реабилитацию в рекордные сроки [21, 22]. Наш протокол подразумевает послеоперационный косыночный фиксатор от трех до пяти дней, компрессионный чулок на верхнюю конечность (1 класса), пассивные ротацию и сгибание в локтевом суставе в течение первой недели. Объем движений в суставе: 2 неделя – 45–100 градусов, 4 неделя – 30– 115 градусов, 6 неделя – 15–130 градусов – сгибание. Силовые тренировки начинаются с гантели 1 кг со 2 недели послеоперационного периода, с увеличением нагрузки по килограмму в неделю в течение месяца, если болевой синдром позволяет потенциальные нагрузки. С 8 недели увеличение веса до 3 кг. Запрещаются активные движения и чрезмерные амплитуды (переразгибания) в течение 8-12 недель. Ручная кине-зиотерапия и аппаратная механотерапия применяются последовательно в обозначенные сроки с потенциальным увеличением амплитуд в пассивном режиме. После 6 недель пассивной разработки движений используется электромиостимуляция сгибателей и разгибателей предплечья, ДМП, а также силовые упражнения, регламентированные болевым синдромом. Группа исследуемых пациентов с кортикальным и комбинированным способом реинсерции (пуговица + винт): 13 пациентов (65 %) достигли хороших клинических результатов реабилитации к исходу 6 недель, 2 пациента (10 %) - в 8-ми недельный срок. Пациентам, оперированным с использованием якорных имплантатов и трансоссальных швов (15 %), потребовалось в среднем 12-16 недель. В группе спортсменов реабилитация затребовала 24–26 недель.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование охватывает подходы к лечению, практические методы решения задач (доступы и имплантаты), а также реабилитационный протокол у пациентов с разрывом дистального сухожилия ДМП. В трехлетний период отслеживались пациенты трудоспособного возраста с травмой сроком больше 6 недель после безуспешного консервативного лечения, с сохраняющимся болевым синдромом в области локтевого сгиба. По результатам исследования были доказаны преимущества комбинированной фиксации сухожилия кортикальной пуговицей в сочетании с интерферентным биодеградируемым винтом. Результаты лечения в среднем превосходили методики анкерной и трансоссальной фиксации более чем в 2

раза [23]. Исход лечения при выполнении хирургического доступа по Boyd-Anderson оказался в 2,3 раза лучше, чем при доступе по Dobbie, что статистически значимо (p < 0,05). Зависимость сроков до полного восстановления и возраста пациентов, а также срока до полного восстановления и временного промежутка между травмой и оперативным вмешательством оказалась малозначимой. Только “эталонный” вариант хирургической техники позволил проводить активные реабилитационные мероприятия в группе из 20 спортивно-организованных пациентов трудоспособного возраста, и восстановиться абсолютному большинству после травмы и операции в сроки, которые не гарантируют иные методы.