Хирургическое лечение пациентов с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы

Повреждения в области акромиально-ключичного сустава (АКС) среди молодого трудоспособного населения является нередкой травмой. По данным различных авторов, частота встречаемости травматического вывиха акромиального конца ключицы составляет от 12,5 до 26,1% в структуре скелетной травмы и 11% в структуре спортивной травмы [1]. В нашем исследовании была использована классификация Rockwood, согласно которой вывихи акромиального конца ключицы могут быть следующих типов:

I тип – частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны.

II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Подвывих акромиального конца ключицы кверху. Частичное повреждение клювовидно-ключичной связки, но клювовидно-ключичное пространство не расширено.

III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещен кверху (максимум в два раза).

IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещен кзади в толщу трапециевидной мышцы.

V тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещен кверху (более чем на в два раза).

VI тип (встречается редко) - разрыв акромиальноключичной связки, капсулы сустава и клювовидноключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещен книзу и кпереди и находится позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

При повреждениях АКС III-VI стадий по классификации Rockwood [2] предпочтительно использовать хирургические методы лечения в ранние сроки после получения травмы (в первые 72 часа ). По разным причинам оказание экстренной хирургической помощи таким пациентам не всегда возможно, в связи с чем в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС. К таким пациентам необходимо особое внимание и подход. Применяемые в застарелых случаях современные малоинвазивные высокотехнологичные методики стабилизации акромиального конца ключицы [3], разработанные для свежей травмы, в том числе артроскопические [4, 5], зачастую оказываются несостоятельны на ранних этапах послеоперационной реабилитации, требуют длительного лечения и нередко повторных операций.

Цель: оценить эффективность нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы.

Материалы и методы

В нашем исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Среди них встречались пациенты, перенесшие спортивную (51,9%), дорожно-транспортную (14,8%) и бытовую (33,3%) травмы.

Всем пациентам была выполнена оперативная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартику-лярная фиксация АКС.

Операционная техника: Пациента располагали на операционном столе в положении «пляжного кресла» (полусидя), отмечались внешние анатомические ориентиры. Затем, линейным поперечным разрезом длиной около 4 см по середине между акромиальным концом ключицы и клювовидным отростком лопатки выполнялся хирургический доступ (рис. 1).

Определялись наличие и степень вывиха и нестабильности акромиального конца ключицы, разрыва акромиальноключичной и ключично-клювовидной связок, рубцовые изменения окружающих тканей. Затем, формировались тоннели в клювовидном отростке и ключице, с последующей установкой пуговичной системы. Далее проводилось устранение смещения ключицы и фиксация импланта. Под контролем ЭОП выполнялась трансартикулярная фиксация АКС двумя спицами (рис. 2). После проверки движений и стабильности фиксации, туалета раны и гемостаза, производилось послойное ушивание раны и иммобилизация руки.

Удаление спиц выполнялось на 4-ой неделе с момента операции.

В дальнейшем проводилась послеоперационная и по-стиммобилизационная реабилитация по разработанному в нашей клинике алгоритму с применением ортопедических аппаратов [6], тренажеров и лечебной гимнастики. С 4-й недели с момента операции начиналась активная разработка движений в плечевом суставе.

Рис. 1

Сроки оказания хирургической помощи составляли от 8 до 19 суток с момента получения травмы. В ходе наблюдения за пациентами проводились этапные (промежуточные) контроли, однако окончательная оценка результатов лечения проводилась через 8 месяцев с момента операции, при помощи рентгенологического контроля, определения объема движений в плечевом суставе и визуально-аналоговой шкалы.

Результаты

Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции большинство (25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, избежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее, отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуальноаналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.

Обсуждение

Для осуществления фиксации АКС разработано много способов и методик [4, 5, 7], наиболее распространенной и общепризнанной из них в настоящее время считается операция с использованием крючковидной пластины. Фиксация АКС крючковидной пластиной надежна и стабильна, однако имеет ряд недостатков. Для выполнения этой операции требуется достаточно большой разрез (~10 см). К тому же, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается в непосредственной близости и даже в контакте с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину при движениях плечом. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты, в связи с чем рекомендуется выполнять удаление импланта через несколько месяцев, что, по сути, означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному краю пластины, лизирование акромиального конца ключицы и миграция металлофиксатора [7, 8]. Разработанная нами операция является малоинвазивной и минимально травматичной, при этом она позволяет полноценно визуализировать и освободить полость акромиально-ключичного сустава, выполнить точную анатомическую репозицию под контролем глаза и стабильно зафиксировать акромиальный конец ключицы, избежав при этом осложнений, связанных с применением крючковидной пластины. Удаление транс-артикулярных спиц возможно в амбулаторных условиях и технически очень простое.

Клинический пример

В травматологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина поступил пациент А.А.Ф., 37 лет (и.б.№1068), с травматическим полным вывихом акромиального конца правой ключицы шестидневной давности (рис. 3). Предоперационное обследование заняло двое суток.

На восьмые сутки с момента травмы пациенту выполнена операция: открытое вправление вывиха правой ключицы и фиксация правого акромиально-ключичного сустава малоинвазивной «пуговичной» системой и 2-мя спицами трансартикулярно под контролем ЭОП (рис. 4). В ходе операции из доступа около 3-х см выполнен полноценный де-бридмент околосуставной области, а также удаление рубцовых интерпонентов из полости акромиально-ключичного сустава.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы удалены в положенные сроки. Больной соблюдал предписанный ему режим иммобилизации ортезом типа Дезо. По прошествии 4-х недель с момента операции произведено удаление спиц и выполнена контрольная ренгенография (рис. 5).

Рис. 4.

Рис. 3.

Рис. 5.

На 5-й неделе с момента операции пациент приступил к занятиям ЛФК. В рамках разработанного нами протокола реабилитации пациентов после подобных хирургических вмешательств, выполнялась механотерапия (рис. 6) и комплекс физических упражнений. По истечению срока приблизительно 2-х недель объем движений в правом плечевом суставе был восстановлен. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции отмечен полный объем движений в правом плечевом суставе, отсутствие болевого синдрома, восстановление тонуса мышечной системы правого надплечья и плеча.

Результат лечения пациента А.А.Ф., 37 лет (и.б. №1068), расценен как отличный. Благодаря примененной тактике лечения удалось достигнуть хорошей и быстрой функциональной реабилитации пациента (рис. 7). Выполнение малоинвазивного вмешательства, обеспечивающего полноценную репозицию, резекцию рубцов и интерпонета области сустава, а также стабильную фиксацию акромиального конца ключицы, позволило достигнуть быстрого восстановления функции и трудоспособности молодого пациента, избежав при этом осложнений, связанных с операцией и имплантацией массивных фиксаторов.

Рис. 7.

Рис. 6.

Выводы

Таким образом, предлагаемый нами способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения. Функциональное восстановление пациентов проходило согласно разработанному протоколу и позволило вернуть привычное качество жизни большинству оперированных нами пациентов. Хирургическая техника описанной операции имеет такие существенные преимущества, как минимальная инвазивность, отсутствие необходимости повторных вмешательств для удаления имплантов, отсутствие вторжения в плечевой сустав и субакромиальное пространство и относительно высокая степень воспроизводимости, т.е. доступности для повседневного применения в травматологической практике без специальной подготовки. Отмечена также экономическая выгода такого подхода в виде уменьшения продолжительности стационарного лечения, а также отсутствия необходимости применения дорогостоящих имплантов.