Хирургическое лечение пациентов со множественными церебральными аневризмами в остром периоде кровоизлияния

ВАК 14.01.18

Оценены результаты лечения пациентов со множественными аневризмами в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивалась по шкале Hunt – Hess, результаты лечения – по шкале исходов Глазго. Установлено, что выключение из кровотока всех имеющихся у пациента аневризм в остром периоде кровоизлияния при их хирургической доступности не ухудшает состояние пациента. Исход заболевания в большей степени зависит от тяжести состояния пациента перед операцией, а не от количества прооперированных аневризм. Ключевые слова: церебральные аневризмы; субарахноидальное кровоизлияние; множественные аневризмы.

Поступила в редакцию 20 августа 2012 г.

В.П. Сакович,

А.Ю. Шамов,

А.А. Страхов,

О.В. Марченко,

А.С. Асташов, 2012

В популяции пациентов с церебральными аневризмами на долю множественных приходится от 6,5 до 33,0% [1–5]. Разброс данных по частоте встречаемости множественных аневризм (МА) связан с генетическими особенностями популяции, оснащенностью клиник, принятым в стране протоколом обследования пациентов. Вероятность повторного кровоизлияния у пациентов с МА несколько выше, чем у пациентов с одиночными аневризмами и достигает 30–50% [6]. Отмечен более высокий риск кровоизлияния из неразорвавшихся аневризм из числа множественных – до 2% в год [4, 7].

Единой точки зрения на тактику лечения пациентов с МА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) нет, что определяется как сложностями выявления разорвавшейся аневризмы, так и тактикой в отношении неразорвавшихся аневризм. Ряд авторов придерживается концепции о поэтапном лечении, с первичным вмешательством на разорвавшейся аневризме и последующими вмешательствами в холодном периоде на неразорвав-шихся аневризмах [8]. В настоящее время более распространена тактика одномоментного лечения всех имеющихся у пациента аневризм в остром периоде САК [1, 9, 10]. Цель исследования – оценка результатов лечения пациентов со множественными аневризмами в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике за 2010–2011 гг. прооперировано 423 пациента по поводу церебральных аневризм. Из них у 90 чел. верифицированы множественные аневризмы (21,3%). В остром периоде кровоизлияния оперировано 253 пациента, из них 55 с МА (21,7%). Таким образом, большая часть пациентов с МА (61%) прооперирована в остром периоде САК. Из 55 пациентов с МА, оперированных в остром периоде САК, 24 мужчины и 31 женщина. Средний возраст – 51 год. В этой группе пациентов верифицирована 131 аневризма. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 (у 37 чел.) до 5 (один пациент). Как правило, аневризмы были расположены в каротидном бассейне с одной стороны (у 23 чел.), несколько реже в каротидных бассейнах с двух сторон (18 наблюдений), еще реже – в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (11 случаев). У троих пациентов аневризмы были выявлены только в пределах вертебробазилярного бассейна.

Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивалась по шкале Hunt – Hess (НН), результаты лечения по шкале исходов Глазго (Glasgow outcome scale, GOS). При обследовании использовались инструментальные методики: компьютерная томография интракраниальных сосудов, субтракционная церебральная ангиография, КТ и МРТ

Результаты одномоментного и этапного лечения пациентов со множественными аневризмами в остром периоде САК.

• ■    Этапное лечение

• ■    Одномоментное лечение

головного мозга, проводились общеклинические и специальные лабораторные исследования.

Большая часть (n = 40) пациентов, оперированных в остром периоде кровоизлияния, поступила в клинику в компенсированном состоянии (тяжесть состояния по шкале НН 1-2), в субкомпенсированном состоянии (НН 3)– 12 чел., в декомпенсированном состоянии (НН 4-5) – 3 чел. Выбранные способы лечения: у 40 чел. аневризмы клипированы, у 13 эмболизированы, и у двоих использованы оба метода. У 12 пациентов (22%) все аневризмы выключены из кровотока в остром пери оде САК (в одном случае – эмболизированы, 2 случая комбинированного лечения и у 9 чел. клипированы).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов со множественными аневризмами, оперированных в холодном периоде кровоизлияния, и пациентов, у которых не было кровоизлияний, достигнуты хорошие и отличные результаты лечения (GOS IV–V) (рисунок) . Также отличный или хороший клинический результат (GOS IV–V) достигнут у 44 (80%) пациентов, прооперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

Удовлетворительный результат (GOS III), сопровождавшийся развитием стойкого неврологического дефицита, – у 7 чел. (10,9%), неудовлетворительный результат (GOS II) – у двоих (3,6%), и двое пациентов (3,6%) погибли (GOS I) (рисунок). Среди пациентов, у которых все аневризмы выключены из кровотока в остром периоде кровоизлияния, у троих пациентов достигнут удовлетворительный результат лечения (GOS III), у остальных пациентов – хорошие и отличные клинические результаты (GOS IV–V) (рисунок).

Пациенты, у которых все аневризмы клипированы в остром периоде кровоизлияния и достигнут удовлетворительный результат лечения, поступили в клинику с исходной тяжестью состояния HH 3 и гидроцефалией. Другие пациенты этой группы поступили в клинику в компенсированном состоянии (НН 1-2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Существуют разные точки зрения на лечение пациентов со множественными аневризмами в остром периоде САК. Ряд авторов придерживается мнения о поэтапном лечении пациентов со множественными аневризмами [8]. Безусловно, первоочередной задачей является определение и выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы. Но существует риск повторного кровоизлияния из неразорвавшихся аневризм. Многие авторы считают приоритетным одномоментное лечение всех имеющихся у пациента аневризм с возможным применением контралатерального доступа и комбинированного лечения [1, 9, 10]. По данным иностранных и отечественных исследований, не выявлено зависимости исхода заболевания от количества клипированных или эмболизированных аневризм. Наибольшее влияние на исход заболевания оказывает тяжесть состояния пациента перед операцией [1, 9].

По нашим данным, одномоментное выключение из кровотока всех имеющихся у пациента аневризм в остром периоде кровоизлияния не ведет к ухудшению состояния пациента. Исход заболевания зависит от тяжести состояния пациента перед операцией, а не от количества прооперированных аневризм.

ВЫВОДЫ

• 1.    При хирургической доступности предпочтительно выключение из кровотока всех имеющихся у пациента аневризм, что возможно в остром периоде кровоизлияния и не ведет к ухудшению состояния пациента.

• 2.    Возможно применение комбинированного лечения с использованием открытой и эндоваскулярной хирургии.