Хирургическое лечение паралитического мидриаза, вызванного приемом препарата белладонны (клинический случай)

EDN: PUMFZD

¹ Введение. Широкий зрачок, не реагирующий на свет и не способный к миозу в ответ на 1% раствор пилокарпина, может быть проявлением синдрома Эйди — Холмса, поражения глазодвигательного нерва, с одной стороны [1, 2], с другой — результатом применения препарата, расширяющий зрачок. Этот вид фармакологической блокады иногда вызывается контактом с растениями, содержащими алкалоиды [2].

Так, белладонна — растение, ягоды, листья и корни которой содержат до 20 различных алкалоидов, включая атропин, скополамин и гиосциамин [3]. Алкалоиды обладают антихолинергическими

алкалоидов, в частности атропина, блокировать М3-холинорецепторы мышцы, суживащей зрачок, тем самым устраняя стимулирующее влияние парасимпатической иннервации, преобладает сокращение мышцы, суживащей зрачок, — зрачок расширяется. Кроме того, блокирование М3-холинорецепторов цилиарной мышцы способствует ее расслаблению, происходит натяжение цинновых связок, хрусталик становится более плоским, ввиду чего достигается паралич аккомодации [6].

Пациенты со стойким мидриазом предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, диплопию [7]. Данное состояние не всегда поддается консервативному лечению, поэтому в таких случаях приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству.

В литературе описаны несколько способов лечения мидриаза. Один из вариантов представляет собой пластику радужки, в основе которого лежит наложение швов на радужную оболочку [8]. Описаны способы лечения сочетанной патологии, осложненной катаракты и мидриаза, имеющей травматическую или врожденную этиологию, заключающиеся в имплантации иридохрусталиковой диафрагмы [9]. Следует отметить, что данных, свидетельствующих о лечении паралитического мидриаза, в научной литературе не найдено.

Цель — на примере клинического случая оценить результаты хирургического лечения, заключающегося в факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и последующей имплантацией искусственной радужки (ИР) у пациента с паралитическим мидриазом.

Информированное согласие на публикацию данных из истории болезни исследователями получено.

Острота зрения: OD 0,03 sph 3,50=0,20, OS 0,03 sph 3,00=0,50. Внутриглазное давление: OD — 14 мм рт. ст., OS — 14 мм рт. ст. Ультразвуковая БМ (УБМ): диаметр хрусталика OD 9,0 и 9,2 мм (вертикальный и горизонтальный срезы соответственно), OS 9,15 и 9,0 мм (вертикальный и горизонтальный срезы соответственно). Толщина радужки — 200 мкм. Цилиарные отростки пышные, стелются под радужкой. Цилиарная борозда полностью закрыта цилиарными отростками OD: глубина передней камеры — 3,36 мм, задняя камера короткая по протяженности составляет 0,38–0,42 мм, диаметр цилиарной борозды — 11,5 мм; OS: глубина передней камеры — 3,34 мм, задняя камера по протяженности — 0,7–1,8 мм, диаметр цилиарной борозды — 11,4 мм. Подсчет эндотелиальных клеток: OD 2521, OS 2467. Пороги электрической чувствительности — OD 78 мкА, OS 74 мкА; электрическая лабильность — OD 32 имп/с, OS 30 имп/с. Ретинальная острота зрения: 0,85 на обоих глазах. Тонография: OD P0=19 мм рт. ст, F=2,30 мм3/мин, C=0,250 мм3/мин/мм рт. ст., P o/c=76; OS P0=21 мм рт. ст., F=3,60 мм3/мин, C=0,330 мм3/мин/мм рт. ст., P o/c=63. Ультразвуковая биометрия: глубина передней камеры — OD 3,08 мм , OS 3,14 мм; толщина хрусталика — OD 4,7 мм, OS 4,7 мм; длина глаза — OD 23,45 мм, OS 23,62 мм. Расчет линзы выполнялся с использованием трех методов: ИОЛ-мастер, Verion, а также были выполнен расчет по Mikof. Расчет был выполнен на эмметропию.

Давность анамнеза, а также субатрофия радужки свидетельствовали о невозможности выполнения пластики радужки, в связи с чем выбор был сделан в пользу имплантации ИР. Рекомендовано хирургическое лечение обоих глаз: «OU. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Имплантация ИР».

Хирургическое лечение выполнено на обоих глазах с интервалом в 1 мес. Пациенту была проведена фа-коэмульсификация катаракты через роговичный разрез длиной 2,0 мм с последовательной имплантацией

а                                                         б

Рис. 1. Правый (OD) (а) и левый глаз (OS) (б) до хирургического лечения. Визуализируются эксцентричное помутнение хрусталика, мидриаз на обоих глазах

Рис. 2. Ультразвуковая биомикроскопия после хирургического лечения. Визуализируется послойное расположение интраокулярной линзы и искусственной радужки

ИОЛ (AcrySof Natural Single-Place IOL #SN6AT; OD +22.0 D и OS +23.0 D) и ИР в капсульный мешок. Применяли ИР REPER (производства Нижний Новгород), модель F0, из гидрофобного акрила в виде диска диаметром 9,0 мм с центральным зрачковым отверстием 3,5 мм и толщиной 150 мк.

На 3-и сутки после 2-й операции острота зрения обоих глаз составляла OD 1,0, OS 0,9. ВГД OD — 12 мм рт. ст., OS — 11 мм рт. ст. Через 6 мес подсчет эндотелиальных клеток показал следующее: OD 2382 (потеря 5,5%), OS 2316 (потеря 6,1%). УБМ: OU-глубина передней камеры (от эндотелия до ИОЛ) — 3,8–3,9 мм. Угол передней камеры открыт на всем протяжении, корень радужки приподнят (г-образная форма). Цилиарные отростки пышные, контактируют с пигментным листом радужки. Комплекс «радужка — ИОЛ» центрирован, находится в правильном положении (рис. 2).

Тонография: OD P0=12, F=0,230, C=0,190, P o/c=63,0; OS P0=11, F=0,290, C=0,240, P o/c=45,0. Пациент был полностью удовлетворен результатами лечения, как косметическими, так и функциональными, исчезли жалобы на засветы, диплопию, фотофобию (рис. 3).

Обсуждение. Данный клинический случай демонстрирует лечение паралитического мидриаза, вызванного приемом белладонны, которой сегодня в терапии заболеваний используется с низкой частотностью. Длительность анамнеза (30 лет), истончение стромы радужки (200 мк по данным УБМ), величина мидриаза более 7 мм свидетельствуют о невозможности проведении пластики радужки. Максимально физиологичным является формирование зрачка диаметром 3–3,5 мм, что при субатрофии радужки достичь крайне сложно, более того при «растяжении» видоизменной радужной оболочки нельзя гарантировать ее непроницаемость для света после хирургического лечения. Стóит отметить, что имплантация ИР представляет собой быстрый и безопасный метод: нет необходимости в наложении швов, вероятность геморрагий и формирование колобом, сводятся к минимуму, зрачок строго определенного диаметра и правильной формы, достигается максимальный косметический эффект, избегаем таких осложнений, как прорезывание радужки, дезадаптации ее краев. В дополнение нужно подчеркнуть, что если проведенные обследования и данные анамнеза не позволяют сделать однозначный выбор в пользу конкретного метода хирургического лечения, то есть возможность прийти к окончательному решению интраоперационно, а именно при помощи пинцета «подтянуть» радужку и оценить такие ее свойства, как мобильность и прозрачность. Если радужка не обладает нужными характеристиками, то выбор идет в пользу имплантации ИР. Отметим, что пластика радужной оболочки в целях устранения ее дефектов является эффективным методом, однако иридопластика невыполнима при наличии обширных дефектов радужки [9] и факторов, описываемых нами ранее.

Заключение. Таким образом, возможно безопасно устранить хирургически сложные последствия заболевания паралитическим мидриазом, применяя микроинвазивную технику вмешательства. Инжекторная техника последовательной имплантации ИОЛ и ИР позволяет избежать формирования больших разрезов, наложения швов, а также снижает риск развития хирургически индуцированного астигматизма. Воспроизводимость действий является важной характеристикой способа лечения такой сочетанной

а

б

Рис. 3. Правый (OD) (а) и левый глаз (OS) (б) после хирургического лечения

патологии, как паралитический мидриаз и осложненная катаракта. Последовательная имплантация ИОЛ и ИР позволили устранить помутнение хрусталика, дефект радужки, достичь коррекции рефракционных нарушений: таким способом мы получили высокие функциональные и эстетические результаты.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.