Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии

Метатарзалгия – общий термин, симптом, характеризующий боль в переднем отделе стоп.

Метатарзалгия возникает при патологических изменения в любых тканях переднего отдела стоп: в костях, суставах, связках, сухожилиях, фасции, коже, подкожных тканях, в сосудистой сети, в нервной ткани, возникает как из-за локальных проблем, так и как отраженная боль от проксимальных отделов.

Метатарзалгия может быть связана с целым рядом различных биомеханических особенностей стопы. Причины могут быть не только явными, но и скрытыми. Люди с определенной формой ноги тоже могут иметь проблемы, так как это может быть связано с большой нагрузкой на плюсневые кости. К внешним факторам, провоцирующим возникновение болевого синдрома, относится обувь на слишком высоких каблуках или длительная физическая нагрузка в ненадлежащей обуви, без ортопедической стельки. Предрасполагающие факторы метатарзалгии – это деформации пальцев, подагра, артрит, лишний вес и обувь на высоких каблуках.

В перечень заболеваний, при которых встречается синдром метатарзалгии, входит до 36 нозологических единиц. Это болезни сосудистого, нервного и опухолевого генеза, а также ортопедические, кожные, эндокринные и обменные. В комплексное понятие «метатарзалгия» входят также заболевания фасций стопы на почве их дегенеративных изменений, повреждения, а также на почве экзогенной и эндогенной инфекции. В настоящем исследовании внимание акцентировано на ортопедических аспектах возникновения метатарзалгии. Хирургическое лечение данной патологии направлено на коррекцию взаиморасположения плюсневых костей и восстановление опорной функции пальцев стопы [3, 4].

Материалы и методы

В данном исследовании проведен анализ лечения пациенток с перегрузочной метатарзалгией, характеризующейся болью по подошвенной поверхности стоп в проекции головок 2–3–4–5 плюсневых костей, и связанной с патологическими изменениями биомеханики стопы, приводящими к нарушению пространственного взаиморасположения головок плюсневых костей и повышению нагрузки на локальные участки передних отделов стопы [1].

В процессе предоперационного планирования оценивались абсолютная и относительная длина плюсневых костей, наличие молоткоообразной деформации пальцев, дегенеративных вывихов пальцев, относительное укорочение ахил-лового сухожилия и наличие инсерционной тендинопатии, приводящей к перегрузке предплюсны в целом.

Группу исследования составили 37 женщин. В 18 случаях операция выполнена одномоментно или последовательно на двух стопах (всего произведен анализ оперативного лечения 55 стоп). Результаты лечения оценивали по выраженности болевого синдрома после продолжительной ходьбы, восстановлению опорной функции 2–3–4 пальцев, нормализации распределения нагрузки на головки плюсневых костей (уменьшению болезненных участков гиперкератозов) и удовлетворенность пациентов результатом лечения.

В случае перегрузочной метатарзалгии одной или нескольких плюсневых костей без дегенеративных вывихов

2–3 пальцев выполнялась малоинвазивная дистальная остеотомия плюсневых костей с последующей активизацией в послеоперационной обуви (34 оперативных пособия).

Перегрузочная метатарзалгия при наличии вывиха 2–3 пальцев являлась показанием к открытым операциям (остеотомия Weil с фиксацией в сочетании с восстановлением капсульно-связочного аппарата). При выполнении классических оперативных пособий (28 стоп), как правило, выполнялись комплексные реконструкции на передних отделах стоп, включающие исправление молоткообразной деформации 2–3 пальцев. Предпочтение отдавалось оперативным пособиям, позволяющим нормализовать биомеханику и восстановить опору на 2–3 пальцы стопы.

В ряде случаев, для коррекции взаиморасположения плюсневых костей, сочетались открытые и малоинвазивные методики (7 операций).

Клинический пример:

Пациентка, 78 лет, обратилась с жалобами на выраженный болевой синдром при ходьбе по подошвенной поверхности стоп. Около 10 лет назад выполнены операции на стопах по поводу комбинированного плоскостопия с вальгусной деформацией 1 пальцев стоп.

При осмотре и по данным лучевых методов диагностики у пациентки на момент обращения выявлено: комбинированное двустороннее плоскостопие с молоткообразной деформацие 2–3 пальцев стоп. Дегенеративные вывихи 2–3 пальцев стоп. Метатарзалгия.

При клиническом осмотре и анализе рентгенограмм выявлено значительное укорочение 1 плюсневой кости относительно 2–3–4 плюсневых костей, болезненные участки гиперкератозов по подошвенной поверхности в проекции головок 2–3–4 плюсневых костей.

Выполнено комплексное хирургическое реконструктивное пособие:

Остеотомия Weil 2, 3, 4-й плюсневых костей левой стопы c фиксацией имплантами, удлиняющие тенотомии сухожилий, корригирующие остеотомии фаланг 2, 3 пальцев (рис. 1–5).

Результаты

При оценке результатов использовались: анализ послеоперационных рентгенограмм, шкала клинической оценки Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностоп-

Рис. 1. Деформация стопы до операции и результат хирургического лечения

Рис. 2. Деформация стопы до операции и результат хирургического лечения вид сверху

Рис. 3. Деформация стопы до операции (хорошо видны участки подошвенных гиперкератозов, подошвенное выстояние головок 2–3 плюсневых костей) и результат хирургического лечения

Рис. 4. Рентгенограммы стопы до и после хирургического лечения. Нормализация дуги опоры плюсневых костей.

Устранение вывихов пальцев ного Сустава (American Ortopaedic Foot and Ankle Society’s lesser-metatarsophalangeal scale) [2], шкалы для оценки болевого синдрома. Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS составил 17,527±2,645 баллов, послеоперационный – 81,091±1,959 балла.

Средний предоперационный показатель по ВАШ составил 7,836±0,193 баллов, послеоперационный – 1,909±0,21балла. Хорошие результаты лечения отмечены у

Рис. 5. Распределение давления при нагрузке на стопы. Для сравнения приведены рентгенограммы исследуемых стоп

87,27% прооперированных пациентов (оценивалась каждая стопа в отдельности). Сроки наблюдения составили 12,982±1,952 месяцев с момента операции.

Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с наличием флотирующих пальцев после застарелых дегенеративных вывихов стоп, перегрузочной метатарзал-гии 4 плюсневой кости после выполнения операции на 2–3 плюсневых костях.

В целом при комплексном подходе к хирургическому лечению биомеханических изменений опорной функции стопы хороший результат обеспечивается исходя из анали- за предоперационных изменений и прогноза послеоперационной коррекции, что позволяет получить хорошие результаты в подавляющем большинстве случаев.