Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются весьма распространенной патологией, составляя 9–12% от числа всех переломов костей скелета и 32-65% от переломов плечевой кости [12]. Отмечено, что частота данных повреждений увеличивается у женщин после 50 лет и у мужчин – после 70 [27]. Среди всех переломов скелета, происходящих на фоне остеопороза, переломы проксимального отдела плеча занимают третье место после перелома бедренной и дистального отдела лучевой костей [16].

Повреждения проксимального отдела плеча нередко ведут к серьезному нарушению функции верхней конечности из-за формирования контрактуры плечевого сустава и постоянному болевому синдрому, что существенно ухудшает качество жизни больного. Проблема выбора тактики лечения при данном типе переломов до сих пор остается нерешенной, так как при всем многообразии существующих подходов врач стоит перед необходимостью выбора метода лечения, адаптированного к конкретному больному [13].

На сегодняшний день в литературе описано около 30 различных хирургических методов лечения при переломах и переломо-вывихах проксимального отдела плечевой кос- ти. Наиболее часто используются: накостный остеосинтез пластинами и винтами, интрамедуллярный остеосинтез штифтами, остеосинтез аппаратами наружной фиксации, первичное эндопротезирование плечевого сустава.

История накостного остеосинтеза берет свое начало в 1969 г., когда впервые было предложено использовать Т-образные пластины вместе с крупными спонгиозными винтами [20]. До начала 2000-х годов метод применялся исключительно при переломах типа А2 (классификация AO) [3, 19]. Однако наличие таких слабых сторон, как травматичность операции, нестабильность и миграция винтов, высокий риск асептического некроза головки плечевой кости, субакромиального (impingement) синдрома и инфекционных осложнений привели к тому, что на смену этим методам пришли другие, более щадящие и безопасные [6].

Возможности накостного остеосинтеза значительно расширились с появлением пластин с угловой стабильностью винтов (LCP - locking compression plate), которые позволяют получить стабильную фиксацию при относительно небольших размерах конструкции [15].

Сейчас этот метод многими авторами признан «золотым стандартом» при оперативном лечении пациентов с неста-

бильными переломами проксимального отдела плечевой кости.

Пластины с угловой стабильностью - это своеобразный «стержневой аппарат», который расположен максимально близко к кости, благодаря чему обеспечивается стабильная фиксация перелома, снижение вероятности вторичного смещения отломков вследствие лизиса фрагментов [21]. Кроме того, вследствие особенностей конструкции, пластины не оказывают давления на периостальный и кортикальный слои кости и не нарушают кровообращения в костных фрагментах. Благодаря жесткому блокированию головок винтов в отверстиях пластины возможность миграции имплантата минимальна даже в условиях остеопороза [5]. Описанные преимущества позволяют начинать более раннюю разработку движений [5].

Еще одной особенностью является возможность применения данного метода у одной из наиболее тяжелых категорий больных – у пациентов с фрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости на фоне локального остеопороза. Использование пластин с угловой стабильностью LCP позволяет добиться адекватной стабильности костных фрагментов с минимальной дополнительной трав-матизацией тканей в зоне перелома.

Для открытой репозиции костных отломков и их стабильной фиксации находят широкое применение Т/ Г-образ-ные или полутрубчатые пластины, штифты, скобы с памятью формы из никелида титана и др. [7, 14, 22, 28, 29].

Среди недостатков открытых методов можно отметить дополнительное повреждение источников кровоснабжения, что ведет к трудностям сращения перелома, а иногда и к развитию асептического некроза головки плечевой кости. Помимо этого, при открытых операциях высок риск гнойных осложнений в послеоперационном периоде [22].

Закрытый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЗЧКДО) обеспечивает меньшую трав-матизацию тканей и дает возможность закрытым путем ликвидировать различные типы смещения отломков, обеспечивая хорошие функциональные результаты. Кроме того, чрескожная фиксация уменьшает риск формирования рубцового процесса в плече-лопаточном пространстве, впоследствии облегчая реабилитацию [24].

Однако способ имеет и определенные недостатки, в частности, в процессе выполнения вмешательства возможно повреждение нервных и сосудистых стволов [8]. А у лиц старших возрастных групп, вследствие остеопороза нередко наблюдается прорезывание спиц, развитие воспалительного процесса [12]. В последнее время этот метод теряет свою популярность.

Многие авторы отдают предпочтение закрытому малоинвазивному остеосинтезу спицами [5, 24, 26], который характеризуется минимальным нарушением кровообращения в зоне перелома, малым риском развития асептического некроза головки плеча, редким развитием ложного сустава.

Описан метод фиксации Y-образно изогнутыми спицами. Для их проведения наносились небольшие насечки на коже плеча, затем тонким сверлом просверливались отверстия в плечевой кости и вводились спицы в головку плеча. Исследователи полагают, что представленный способ лечения универсален для всех типов переломов проксимального отдела плечевой кости, за исключением переломо-вывихов головки плеча [5].

Разработан способ лечения 3-4-x-фрагментарных переломов с фиксацией спицами со стороны дистального отдела плеча. При сравнении результатов этого метода и остеосинтеза пластинами LPHP, было отмечено, что, хотя первый и уступает по стабильности фиксации костных отломков, он малотравматичен и обеспечивает хорошие функциональные результаты при низкоэнергетических травмах [9].

Более привлекательным представляется закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, который обладает меньшей травматичностью и сниженным риском асептического некроза головки плечевой кости и гнойных осложнений. Основоположником интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости был G. Kuntscher, который выполнил данную операцию в первой половине XX столетия, но высокая частота развития осложнений (импинджмент-синдром, ротационная нестабильность, миграция фиксаторов) ограничило использование данного вида остеосинтеза и заставило задуматься о совершенствовании методики и самих фиксаторов.

В последние десятилетие среди хирургов, отдающих предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу, наибольшей популярностью пользовались стержни Polarus и PHN. Однако использование данных фиксаторов не позволяет справляться со сложными переломами проксимального отдела плечевой кости и вызывает ряд осложнений, таких как миграция проксимальных винтов, несращение переломов, аваскулярный некроз головки плечевой кости [30].

На сегодняшний день наиболее совершенным считаем Multiloc Humeral Nail, который, благодаря своим возможностям блокирования винтов в головке плеча (screw-in-screw), способен стабилизировать мультифрагментарные переломы.

Нередко тактикой выбора при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости, переломовывихах, импрессионных переломах, асептическом некрозе головки плеча следует считать первичное эндопротезирование плечевого сустава. Основные принципы однополюсного эндопротезирования плечевого сустава впервые изложены Neer C.S. в 70-е годы ХХ столетия. Сегодня, эндопротезирование ушло далеко вперед, представив новое поколение имплантатов.

Большинство последних сообщений показывают, что первичное эндопротезирование обычно предпочтительнее, чем артропластика в отдаленном периоде, так как первич- ную операцию выполнить технически проще. Тем не менее U. Prakash et al. (2002) не нашли разницы между первичным и отсроченным эндопротезированием при прошествии более 30 дней после повреждения [25].

K. Zito et al. (1998), изучив результаты лечения 27 пациентов с трех - и четырехфрагментарными переломами, которым производилось эндопротезирование, отмечают, что в 30% случаев сохраняется умеренное и резкое нарушение функции конечности. Они же изучили 40 пациентов со средним возрастом 76 лет, сравнив результаты консервативного и оперативного лечения стягивающей проволочной петлей через 1 год и через 3 – 5 лет. В итоге не было выявлено достоверных различий в функциональных результатах в обеих группах. Осложнения наблюдались только в группе после оперативного лечения. Рентгенологические исследования показывали лучшее состояние головки, но это не отражалось на улучшении функции конечности. Полужесткая фиксация стягивающей проволочной петлей многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов не улучшала функционального результата по сравнению с консервативным лечением [23].

Подводя резюме вышесказанному, закрытая чрескожная фиксация спицами может быть произведена у больных с двухфрагментарными проксимальными переломами плеча с хорошей плотностью костной ткани. Открытая репозиция с фиксацией фрагментов T-, Г-образными пластинами показана у больных с двух-, трехфрагментарными переломами при хорошем состоянии костной ткани (метод несколько устаревший, учитывая появление современных пластин с угловой стабильностью). При наличии остеопороза, остеопении у больных с трех-, четырехфрагментарными переломами показан остеосинтез проксимальными плечевыми пластинами с угловой стабильностью (LCP). Интрамедуллярный остеосинтез современным фиксатором может использоваться практически при любых типах переломов, за исключением многооскольчатых переломов головки плечевой кости и является методом выбора. В случаях многооскольчатых переломов, когда невозможна стабильная фиксация, следует прибегнуть к эндопротезированию плечевого сустава [6].

Таким образом, хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости до сих пор вызывает многочисленные дискуссии среди травматологов по поводу выбора оптимальной тактики, которая часто зависит от типа перелома, возраста пациента и наличия остеопороз-ных изменений костей. Подходы к лечению таких пациентов требуют дальнейшей оптимизации хирургических методик и послеоперационной реабилитации. Если говорить о современном подходе, который предполагает хирургическую атравматичность и малоинвазивность и раннюю функциональную нагрузку, то интрамедуллярный остео- синтез стержнями нового поколения выглядит наиболее перспективным.