Хирургическое лечение послеожоговых контрактур в конечностях у детей

Актуальность. В настоящее время, как и в предыдущие годы число лиц, страдающих от последствий ожогов продолжает неуклонно расти[6].

Хотя использование современных методов лечения существенно снизило летальность детей с глубокими ожогами, это не решило проблем с растущим числом инвалидов, с развившимися послеожоговыми осложнения-ми в виде контрактур, дефектов тканей и трофических язв. В связи с этим реабилитация таких больных имеет важное социальноэкономическое значение и является неотложной задачей сегодняшнего дня.

Наиболее частыми последствиями обширных глубоких ожогов являются тяжелые контрактуры и деформации конечностей, что приводит к нарушению их функций и порой к полной инвалидизации больного[2]. Восстановление утраченных функций поражённых суставов является одним из основных направлений реконструктивной хирургии ожогов. Согласно данным разных авторов в реконструктивных операциях нуждаются от 40 до 75% больных, перенесших глубокие ожоги [8].

Проблема реабилитации больных с последствиями ожогов продолжает оставаться актуальной и одной из самых сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии [4].

По данным статистики в мире среди инвалидов обожженные составляют до 22,8%. Из них 82% — лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет. В общем числе послеожоговых больных рубцовые деформации и контрактуры формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов[1].

Последствия тяжелых контрактур и деформаций в виде нарушения функции конечностей, а также косметические дефекты способствуют нарушению психоэмоционального состояния, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бесперспективности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, способствуя развитию заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни [7].

Для оптимизаци методов коррекции и усовершенствования способов оперативного и консервативного лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов выполнен ряд научных работ и исследований отечественными и зарубежными учёными. Постоянно ведётся поиск новых возможностей для решения данной проблемы. В настоящее время, как и все последние годы, хирурги не оставляют попытки усовершенствовать уже имеющиеся способы коррекции послеожоговых рубцовых деформаций и пытаются разрабатывать более совершенные методы реконструктивных операций[5].

Несмотря на активную разработку и поиск новых решений данной проблемы, при изучении отечественной и зарубежной литературы мы не<-встретили четких алгоритмов и методик, определяющих оптимальный вид лечения контрактур в зависимости от локализации и распространённости рубцов, состояния и ресурсов здоровых тканей, основанных на большом клиническом материале; нет единого взгляда на сроки хирургического лечения контрактур суставов в зависимости от времени, прошедшего с момента ожоговой травмы[3]. Все это необходимо специалистам для достижения оптимальных результатов реабилитации больных с последствиями ожогов.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения послеожоговых контрактур конечности у детей.

Материалы и методы исследования. Материал настоящего исследования включает анализ результатов обследования и хирургического лечения 98 детей в возрасте до 15 лет, которые оперированы в отделении хирургии АОМПДБ. Преобладали дети в возрасте до 5 лет (49 %). Пациенты мужского пола составили 52%, женского -46%. Самому молодому пациенту было 1 год 2 месяца, самому старшему - 15 лет.

Больные поступили со сроками от 6 месяцев до 14 лет после получения ожоговой травмы. Причины ожогов были довольно разнообразными: кипяток, электроплитка, пламя, горячая пища, горячая печь, раскаленное масло, и в одном случае - негащенная известь.

Результаты исследования. Степень тяжести послеожоговой рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти определяется дефицитом покровных тканей по ладонной поверхности пальцев с наличием контрактуры. Отношение расстояния между двумя точками по ладонной поверхности одноименного пальца здоровой кисти к измененному расстоянию между аналогичными точками по ладонной поверхности пораженного пальца объективно показывает степень дефицита покровных тканей. Этот показатель, названный нами как индекс степени тяжести контрактуры (/с), позволяет определить необходимость в удлинении тканей для полного устранения контрактуры.

Определены две большие группы местно-пластических способов устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти - простые (Z-пластика, множественная Z-пластика) и сложные (модифицированные способы Z-пластики - способы Limberg, Hirshowitz, Smith (butterfly), Mustad'e, Karacaoglan и др.) способы.

Простые способы Z-пластики эффективны при устранении легкой степени сгибательной контрактуры пальца, когда необходимость в удлинении тканей не превышает 124%.

Для устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальца средней степени тяжести сложные (модифицированные) способы Z-пластики позволяют устранить до 200% дефицита тканей по длине пальца.

При рубцовых контрактурах пальцев тяжелой степени, необходимость в удлинении тканей превышает 200%, существующие ранее способы местно-пластических операций не позволяют эффективно устранить контрактуру.

Разработка нового способа местно-пластической операции - способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, позволила достичь удлинения тканей по ладонной поверхности пальца до 1030% и избежать сложных, многоэтапных оперативных вмешательств. Этот способ эффективен при рубцовых сгибательных контрактурах пальцев средней и тяжелой степени тяжести.

Результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти зависят от степени тяжести, давности существования и правильного выбора хирургического способа устранения контрактуры.

Дифференцированный подход к выбору местно-пластических операций в зависимости от степени тяжести контрактуры позволил в 86,2% случаев получить хорошие и отличные функциональные результаты.

Функциональные результаты применения способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов были хорошими и отличными в 94,3% случаев.

Вывод. Разработанные критерии оценки позволили объективно оценить тяжесть контрактур конечности и установить необходимость в удлинении по линии стягивающего рубца.

Определены показания к выполнению различных видов местнопластических операций в зависимости от степени выраженности контрактуры и возможностей способов устранить дефицит тканей. Разработка и внедрение нового способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов при тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти, позволила избежать сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, что значительно сокращает сроки лечения больных и имеет большое социально-экономическое значение.

Применение оптического увеличения и прецизионной техники дало возможность во всех случаях идентифицировать пальцевые сосудистонервные пучки и более безопасно выполнить операцию. Разработка показателя степени устранения контрактуры позволила объективно оценить результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.