Хирургическое лечение посттравматической дупликатуры макулярной области сетчатки (клинический случай)

• ¹Введение. Травматическая отслойка сетчатки — не только одно из самых тяжелых заболеваний органа зрения, но и значимая медико-социальная проблема, так как бóльшая часть пациентов с отслойкой сетчатки — это люди трудоспособного возраста. Спонтанное прилегание отслойки сетчатки отмечается крайне редко, в основе этого процесса должны лежать механизмы, обеспечивающие разрешение ви-треоретинальных тракций, блокирование разрывов сетчатки и ликвидацию тока внутриглазной жидкости в субретинальное пространство [1, 2]. При травматической отслойке возможно образование хориоретинальных рубцов с гиперплазией фиброглии, блокирующей разрывы [3, 4], а в случае смещения сетчатки и ее спонтанного прилегания возможно формирование фиксированных складок сетчатки, что может существенно снижать зрительные функции [5].

Цель — на примере клинического случая доказать эффективность предложенной методики расправления посттравматической дупликатуры макулярной области сетчатки.

На использование непосредственно относящихся материалов и информации при описании клинического случая от пациента получено информированное добровольное согласие.

Описание клинического случая. Пациент М. 32 лет обратился в клинику с жалобами на низкое зрение левого глаза после полученной черепно-мозговой травмы — удара кирпичом. Острота зрения левого глаза составляла 0,02 н/к, внутриглазное давление –16 мм рт. ст. При осмотре обращало на себя внимание выраженное диффузное помутнение хрусталика, глазное дно не офтальмоскопировалось. Выставлен диагноз травматическая катаракта левого глаза. Выполнено хирургическое лечение — факоаспирация травматической катаракты с имплантацией гидрофобной интраокулярной линзы с формированием заднего капсулорексиса ввиду выраженного помутнения задней капсулы хрусталика.

Рис. 1. Фотография глазного дна, видна складка сетчатки

На следующий день после операции острота зрения левого глаза составляла 0,08 н/к. При осмотре интраокулярной линзы центрирована, задний кап-сулорексис достаточный, на глазном дне в нижнем сегменте выявлен протяженный хориоретинальный рубец, в макуле обнаружена крупная складка сетчатки на всю толщину — дупликатура (рис. 1).

Субъективно пациент отмечал улучшение остроты зрения, однако предъявлял жалобы на темную широкую полосу в центре при взгляде левым глазом. При проведении оптической когерентной томографии — прозрачность оптических сред высокая, толщина сетчатки увеличена за счет наличия в макулярной зоне складки сетчатки, эпиретинального фиброза (рис. 2).

Предложено оперативное лечение сетчатки — задняя закрытая витрэктомия 25G.

Рис. 2. Результаты оптической когерентной томографии макулярной зоны, видна дупликатура сетчатки

Corresponding author — Tatiana V. Ryazantseva

Тел.: + 7 (917) 2105875

Рис. 3. Субретинальное введение BSS

Рис. 4. Расправление сетчатки от центра к периферии

Техника выполнения операции. Проведена ин-стилляционная анестезия 0,4%-м раствором оксибу-прокаина гидрохлорида двукратно. Операционное поле обработано трехкратно спиртовым раствором хлоргексидина, закрыто стерильной офтальмологической салфеткой СЛО-1. Конъюнктивальная полость санирована 5%-м раствором повидон-йода. Веки фиксированы с помощью блефаростата.

Трансконъюнктивально, с помощью одноразовых троакаров, установлены по стандартной технологии три одноразовых порта 25G для введения инструментов. Через порт в нижне-наружном секторе установлена одноразовая ирригационная канюля. Для ирригационной системы использован раствор BSS. Внутриглазной этап операции выполнен под визуальным контролем с использованием оптической системы BIOM II. Через порты на 11 и 2 часах с помощью одноразового эндоиллюминатора и одноразового наконечника витреотома выполнена тотальная витрэктомия. Стекловидное тело иссечено, задняя гиалоидная мембрана отсепарована и удалена. Ви-треотомом с применением склерокомпрессии произведена тщательная обработка базиса стекловидного тела. Эпиретинальные мембраны окрашены раствором красителя, последовательно отсепарованы от сетчатки и удалены с помощью одноразового цангового пинцета 25G.

Для расправления складки сетчатки через канюлю для субретинального введения 38G под сетчатку выполнено введение 0,5 мл BSS — индуцирована центральная отслойка сетчатки (рис. 3).

По мере введения BSS складка сетчатки расправилась. В центр отслоенного пузыря сетчатки введено перфторорганическое соединение (ПФОС) таким образом, чтобы расправить сетчатку от зоны фовеа к височным сосудистым аркадам (рис. 4).

По мере введения ПФОС через зону субретинальной инъекции выполнялось дренирование субретинальной жидкости. ПФОС введен до максимального объема витреальной полости. Порты удалены. Бле-фаростат удален. Наложена асептическая повязка.

На следующий день после операции при осмотре наблюдалось полное прилегание сетчатки, по данным оптической когерентной томографии макулярная складка расправлена, витреальная полость тампонирована ПФОС. На следующий день выполнен второй этап хирургического лечения — замена

Рис. 5. Глазное дно после операции

ПФОС на воздух. Однако после удаления ПФОС макулярная складка начала формироваться вновь, что потребовало повторной субретинальной инъекции BSS через канюлю 38G и расправления складки при помощи ПФОС. ПФОС удален, выполнена воздушная тампонада витреальной полости. На зону субретинального введения выполнена аппликация аутологичной кондиционированной плазмы.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на следующие сутки после второго этапа хирургического лечения. Через месяц после операции острота зрения составила 0,1 н/к, внутриглазное давление — 16мм рт. ст. Пациент отмечал субъективное улучшение зрения, темная полоса в центре при взгляде левым глазом исчезла. При офтальмоскопии сетчатка прилежит (рис. 5), центральная складка расправлена,

Рис. 6. Результаты оптической когерентной томографии макулярной зоны до и после операции

что подтверждается при проведении оптической когерентной томографии (рис. 6).

Обсуждение. Хирургическое лечение посттравматических поражений органа зрения является сложной и актуальной проблемой. Механизм формирования складки связан с отслойкой сетчатки, ее смещением и спонтанным прилеганием. Существует описанный способ хирургического лечения складок в виде дупликатуры, представленный группой авторов. После выполнения субтотальной витрэктомии с удалением эпиретинальных мембран вводят ПФОС, покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки. В плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки устанавливают дополнительный микроинвазивный порт под сетчатую оболочку, не прокалывая ее, и затем через него вводят под давлением небольшое количество физиологического раствора. Вслед за тем при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретиното-мию на крайней периферии. Далее дополнительно вводят ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. Заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь [6]. Представленный нами способ не требует установки дополнительного порта и точечной ретино-томии, что уменьшает объем и ускоряет сроки реабилитации пациентов. Безопасность и эффективность оперативного вмешательства обеспечивается микро-инвазивностью, применением различных тампонирующих веществ и контролем оптической когерентной томографии на всех этапах хирургического лечения.

Заключение. Полученные результаты хирургического лечения свидетельствуют о том, что витрэктомия, пилинг эпиретинальных мембран с индуцированием центральной отслойки сетчатки путем субретинального введения BSS с последующим расправлением складки перфторорганическим соединением и заменой его на воздух эффективна при лечении посттравматических макулярных складок, улучшает анатомические и функциональные результаты.