Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием внутренней пограничной мембраны

отсутствии своевременного хирургического лечения ОС может привести к слепоте. ОС с макулярным разрывом (МР) встречается реже, чем с разрывом в периферической зоне. В большинстве случаев процесс сопровождается пролиферативной витреоретино-патией (ПВР) различной степени выраженности [2]. Важным фактором возникновения МР при РОС мо- жет быть тракционный синдром, вызванный задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) или эпирети-нальным фиброзом [3, 4]. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), обычно используемой для оценки состояния центральной зоны сетчатки, можно выявить МР при регматогенной отслойке сетчатки (РОС).

С начала 1990-х годов при ОС, осложненной МР, использовались трехпортовая витрэктомия, тампонада газом и удаление эпиретинальных мембран (ЭРМ) [5]. Тем не менее положительный результат был невысоким (43,9-75,0%). Для закрытия Мр хирургическую технику дополняли удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [6]. Было высказано предположение, что удаление ВПM обеспечивает полное удаление ЭРM, сопутствующих МР [7–9]. В литературе встречалось несколько исследований [10–14], в которые включали пациентов с РОС, осложненной МР. Результаты лечения продемонстрировали более высокий процент прилегания сетчатки и блокирование МР, если в ходе хирургии проводили удаление ВПМ ( p =0,007).

В. Д. Захаровым и Л. Е. Айрапетовой (2013) предложена техника хирургического лечения, согласно которой после субтотальной витрэктомии выполняли тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью или СМ, а в зону разрыва укладывали рассасывающуюся коллагеновую губку, пропитанную аутогенной сывороткой крови, но в 20% случаев отмечали разблокировку разрыва [15].

Введение СМ при наличии ПВР обеспечивало блокирование разрыва в раннем послеоперационном периоде, однако в срок 1–3 месяца после удаления силикона в ряде случаев наблюдалось разблокирование МР (7,7%) [16].

Некоторые хирурги предлагали использовать метод формирования инвертированных лоскутов ВПМ при данной патологии [17]. Однако при этом существует вероятность неполного прилегания лоскута к поверхности сетчатки и сохранения под ним остаточной внутриглазной жидкости (ВГЖ).

В литературе встречается описание клинического случая хирургического лечения, в котором авторы предлагают проводить лечение в два этапа. Первым этапом выполняли дренирование субренитальной жидкости с одномоментной пневморетинопексией и экстрасклеральным пломбированием [18]. Через некоторое время после восстановления анатомического прилегания сетчатки проводили витрэктомию с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости СМ. Однако деление операции на этапы представляет определенные сложности, требует больших материальных затрат и не всегда гарантирует высокие результаты.

В современной литературе нет единого алгоритма проведения хирургического лечения РОС, осложненной МР, а окрашиванию ВПМ не уделялось должного внимания. В связи с этим актуален поиск новых методик хирургического лечения данной патологии. Применение богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и локальное окрашивание ВПМ, на наш взгляд, может стать эффективным способом лечения РОС, осложненной МР [19].

Цель: изучить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР, с применением богатой тромбоцитами плазмы крови и локальным окрашиванием ВПМ.

Материал и методы. Исследовали данные 27 пациентов (27 глаз) в возрасте от 57 до 65 лет с диагно- зом: регматогенная отслойка сетчатки, осложненная МР. Длительность заболевания составляла от 2 до 5 месяцев. Использовались стандартные и специальные методы обследования. МКОЗ до операции — от 0,02 до 0,08. По данным В-сканирования высота ОС варьировалась от 2,8 мм до 10,3 мм. При биомикроскопии глазного дна МР в сочетании с периферическими разрывами выявили у 25 пациентов. МР подтверждены данными ОКТ (рис. 1).

Хирургическая методика включала: трехпортовую 25G-витрэктомию с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела, введение перфторор-ганического соединения (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва и периферическую витрэктомию со склерокомпрессией. Далее проводили последовательную ПФОС/воздух замену, остаточную субретинальную жидкость аспирировали над зоной разрыва. Следующим этапом вводили ПФОС до сосудистых аркад и проводили тампонаду витреальной полости сбалансированным физиологическим раствором (BSS). Часть ПФОС аспирировали, оставив его над областью МР в объеме 2–3 диаметра ДЗН. После этого окрашивали ВПМ красителем membrane blue duo вокруг пузыря ПФОС. Данный метод позволяет предотвратить попадание красителя под сетчатку (рис. 2).

ВПМ удаляли с помощью эндовитреального пинцета под прямой контактной линзой. После последовательной замены ирригационной жидкости на воздух и лазеркоагуляции периферического

Рис. 1. Оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки пациента М. до операции. Отслойка сетчатки. Макулярный разрыв 660 мкм

Рис. 2. Фото глазного дна пациента М. в ходе окрашивания внутренней пограничной мембраны

Рис. 3. Оптическая когерентная томография центральной зоны сетчатки пациента М. через 1 месяц после операции. Зона репарации 440 мкм. Макулярный разрыв блокирован разрыва на область МР с помощью прямой эндо-витреальной канюли наносили БоТП в объеме 1 капли, что препятствовало затеканию жидкости под сетчатку. У 26 пациентов операцию заканчивали введением в витреальную полость СМ, которое удаляли через 2 месяца. У одного пациента провели тампонаду газовоздушной смесью. Срок наблюдения 12 месяцев.

Результаты. В нашем исследовании в послеоперационном периоде удалось достигнуть полного прилегания сетчатки и блокирования МР во всех случаях, что подтверждается данными ОКТ (рис. 3). В течение всего срока наблюдения зона репарации в области разрыва уменьшалась в размерах, а острота зрения повысилась до 0,1–0,9.

Обсуждение. M. Gonvers и R. Machemer [20] впервые продемонстрировали результаты хирургического лечения РОС, осложненной МР. С тех пор витрэктомия, тампонада газом и удаление ЭРМ стали широко применяться в качестве лечения данной патологии [5, 7]. Несмотря на стандартные этапы, положительные результаты были невысокими (46-75%) [5, 7]. K. Kadonosono с соавт. (2001) предложили удалять ВПM, окрашивая ее indocyanin green и проводить тампонаду витреальной полости газом. В 91 % случаев удалось добиться полного прилегания сетчатки и блокирование МР [21]. Однако в проводимых исследованиях не уделялось внимания деталям окрашивания ВПМ, в ходе которого не исключено попадание красителя под отслоенную сетчатку.

Выводы. Проведенное исследование является предварительным и требует более подробного изучения в группе с большим количеством пациентов. Согласно оценке полученных результатов, хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР, с применением БоТП и локальным окрашиванием ВПМ является эффективным методом лечения.