Хирургическое лечение рубцов. Литературный обзор

Неизбежным исходом течения любого раневого процесса в человеческом организме является образования рубца. Но если рубцовые изменения внутренних органов приводят к нарушению функций последних, то рубцы на коже вызывают еще и моральный дискомфорт, вплоть до развития тяжелых депрессивных состояний. Учитывая все возрастающее внимание человека к собственной внешности, отмечается рост востребованности пластических хирургов для устранения рубцов на коже. Это неминуемо приводит хирургическое сообщество к детальному изучению морфогенеза, гистохимического строения рубцов, поиску новых оптимальных хирургических методов.

Актуальность данной темы увеличивается в связи с проведением СВО, что привело к увеличению в разы пациентов с рубцами, образовавшимися вследствие полученных ранений.

Цель работы: провести анализ литературных источников по теме: лечение рубцов.

Материалы и методы

Проанализированы 286 литературных источников по теме хирургическое лечение рубцов. Поиск источников литературы проводился по ключевым словам с помощью поисковых систем Cyberleninka, eLIBRARY, PubMed.

Основная частьКлассификация

Рубцовые изменения кожи активно изучаются как отечественными, так и зарубежными пластическими хирургами. Прежде всего необходимо отметить отсутствие единой классификации, удовлетворяющей всем имеющимся показателям рубцов. На настоящий момент известно более 15 вариантов классификации рубцов. Чаще всего разделяют классификацию нормальных рубцов и патологических [1]. Общепринято разделять рубцы по объему новообразованной ткани на: нормотрофические, когда объем неизменен, и уровень образовавшегося рубца находится на уровне окружающей кожи. На гипертрофические, когда уровень рубца выше окружающего кожного покрова, и атрофические, при которых в коже в области рубца имеется углубление [2–3]. Чаще всего в сферу интереса пластических хирургов попадают рубцы патологические, как то: гипертрофические рубцы, подразделяющиеся на линейные и широко распространяющиеся и келоидные – малые и крупные (рис.

1) [1].

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РУБЦЫ/PATHOLOGICAL SCARS

Гипертрофические/ Hypertrophic Келоидные/ Keloid

Линейные/linear

малые/ small крупные/ large

широко распространяющиеся/widespread

Рис. 1. Классификация патологических рубцов

Fig. 1. Classification of pathological scars

Basson R. С соавт. предлагают классифицировать рубцы по системе S.C.A.R., где S – stretched (растянутые или плоские), C – convex (выпуклые), A – atrophic (атрофические), R – retracted (втянутые) [4].

Существующие различия между гипертрофическими рубцами и келоидными рубцами носят более количественный, чем качественный характер, и многие аномалии наблюдаются в обоих случаях. Тем не менее наличие сходств не исключает отсутствие кардинальных различий, что является предметом дальнейшего изучения [5–6].

Клиническая диагностика

Для клинической оценки рубца и решении вопроса о методе лечения последнего широко применяются диагностические шкалы. Чаще всего используют Детройтскую, Манчестерскую и Ванкуверские шкалы рубцов (рис. 2) [7–8].

Помимо анатомических нарушений, возникающих при образовании патологического рубца, необходимо учитывать и выраженность психологического дискомфорта, являющееся следствием наличия рубцового изменения. С целью выяснения психологического дискомфорта пластические хирурги широко применяют Шкалу оценки рубцов пациентом и наблюдателем (Scale of the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) (рис. 4–3) [9–10].

		MSS	POSAS	VAS		GAIS	REEDA
Scar description
Dimensions (height, width, thickness, area)	X		X
Contour		X	X
Texture		X
Pliability	X		X
Finish		X
Erythema	X		X				X
Pigmentation	X	X	X
Distortion		X
Oedema							X
Discharge							X
Symptoms due to scarring
Pain			X	X
Pruritis			X
Functional impairment
Psychosocial impact
General appearance
Overall appearance - clinician			X	X		X
Overall appearance - patient			X	X		X
Validation	X	X	X	X

Рис. 2. Ванкуверская шкала оценки рубцовой ткани

Fig. 2. Vancouver Scar Tissue Assessment Scale

Obar»« Scar Assessment Scala (OSAS)

Horm*ision 1 23451719 10 Warsi scar Vascularization                   OOOOOOOOOO imaginable

Pig manta tian Thickness R9NN                OOOOOOOOOO

PkabiiCy Observer scar rabng                    - ------- - +

OSAS summary score(mnimum.5. maxtnum. 50} Patent Scar Assessment Scale (PSAS) Ho. no compbints 1 23450709 10 Yes. worst

Isthescar panful?               OOOOOOOOOO MMfinable

Is thescar aching?

Ho. as normal skin 1 23450709 10 Yes. very Is the color of thescar differ ent?        OOOOOOOOOO different

Is thescar more stiff? Is tn о thickness ct the scar efferent? Is thescar eregular?

Overall работ scar satisfaction           - ------- - ♦

PSAS total score: _____ (minimum. 0. maximum. 00)

Рис. 3. Шкала оценки шрамов пациентом (PSAS) Fig. 3. The Patient Scar Assessment Scale (PSAS)

С целью комплексной оценки состояния пациента и выработки правильной тактики лечения R. Basson, A. Bayat (2022) предложили алгоритм обследования и лечения пациентов с учетом данных диагностических шкал [11].

Эта таблица позволяет сравнить шкалы, используемые для оценки, в зависимости от их внешнего вида, признаков и симптомов, а также от того, учитывают ли они мнение пациента или клиническую ситуацию. VSS – Ванкуверская шкала оценки шрамов; MSS – Манчестерская шкала оценки шрамов; POSAS – Шкала оценки шрамов пациентами и наблюдателями.

Рис. 4. Технологическая схема для оценки и лечения рубцов на коже

Fig. 4. Technological scheme for the assessment and treatment of skin scars

Примечание. S.C.A.R – (Растянутый, стянутый, атрофический, приподнятый); MSS – Манчестерская шкала рубцов; VSS – Ванкуверская шкала рубцов.

Note: S.C.A.R – (Stretched, constricted, atrophic, raised); MSS – Manchester scar scale; VSS – Vancouver scar scale.

Лечение

Для лечения рубцов предлагается множество методик и их модификаций.

Рутинным методом с почти 100-летней историей является криодеструкция рубца жидким азотом, вызывающим некро-тизирование тканей. В качестве монометода на сегодняшний день не применяется, а используется в комбинации с СВЧ воздействием или гормонотерапией. Еще одним недостатком указанного метода является высокая частота возникновения рецидивов [12].

Лучевая терапия (рентгенотерапия) также не удовлетворяет современным запросам из-за высокого процента побочных эффектов и риска возникновения онкологических заболеваний [12].

В настоящее время широкое применение нашла лазерная терапия, как один из вариантов фототерапии, которая применяется и в сателлитном режиме, и в комбинации с другими методами (например, для оптимальной доставки фармакологических препаратов в область рубца) [6, 13, 14]. К недостаткам можно отнести высокую стоимость и травматичность метода.

Все чаще встречаются исследования по применению компрессионной терапии, в том числе и с применением силикона

(K. Perkins et al.). Однако убедительных данных об эффективности указанного метода в настоящее время не получено [14].

Гормонотерапия и инъекции ферментных препаратов являются дополнительными в комбинации с другими методами лечения или в до- и послеоперационном периоде [15].

Микронидлинг – это минимально инвазивная технология, которая предполагает многократное прокалывание кожи стерильными микроиглами для разрушения дермального коллагена, в последнее время все чаще и чаще применяется для лечения атрофических рубцов [16].

Несмотря на обширный список различных методов лечения рубцов, основным методом был и остается метод хирургического лечения. Эффективность хирургической операции в разы превышает процент осложнений и рецидивов при применении данного метода [14].

Самым простым и не затратным методом хирургического лечения был и остается метод простого иссечения рубца с наложением внутрикожного косметического шва. Используются для улучшения состояния зрелых рубцов [14], не исключает возникновения рецидива, может осложняться краевым некрозом кожи, что приводит к ухудшению заживления и, как следствие, внешнего вида.

Чаще используется Z-пластика и W-пластика. Z-образный разрез позволяет избежать натяжения тканей и добиться быстрейшего заживления тканей без образования некрозов [17].

Основным преимуществом W-пластики является эффект ломаной линии, а именно то, что зигзагообразные шрамы менее заметны, поскольку они хуже отражают свет, чем линейные шрамы [17]. Однако применение W-образного разреза не всегда возможно.

Одним из вариантов пластики рубцов является экспандерная пластика (операция расширенного лоскута), приводящая к расширению здоровой кожи в области рубца. Расширенная кожа, точнее ее избыток через 2–3 месяца после установки экспандера, становиться идеальным материалом для реконструкции, поскольку она соответствует по цвету и текстуре [17–18]. Недостатком метода является необходимость проведения двухэтапной операции.

При необходимости закрытия больших по площади кожных дефектов, образовавшихся после иссечения рубца, применяются различные лоскуты, как местные, так и лоскуты на ножке [17–18]. Имеется ряд публикаций, свидетельствующих о способности трансплантированного лоскута увеличиваться до трех раз, что безусловно важно в целях профилактики образования контрактур в отдаленном послеоперационном периоде.

Однако свободные лоскуты значительно уступают лоскутам на ножке по этому показателю. Тем не менее, пластика свободным лоскутом свободные лоскуты приводит к хорошим эстетическим результатам, обеспечивают незначительную траву донорской зоны [19–21].

Все больше сообщений в научной литературе стало посвящаться кожным трансплантатам, применяемым для замещения особенно больших по площади и по протяженности рубцов. На сегодняшний день принято разделять все кожные трансплантаты на кожные трансплантаты расщеплённой толщины (STSG) и кожные трансплантаты полной толщины (FTSG) [22–23]. Трансплантация FTSG дает лучшие результаты в плане профилактики развития посттрансплантационных контрактур чем STSG, но FTSG приживаются хуже, чем STSG [23].

Несмотря на наличие недостатков, большинство пластических хирургов отдают предпочтение трансплантатам полной толщины. Чтобы снивелировать ограничения к использованию STSG, используется бесклеточный дермальный матрикс (ADM) [24–25].

В последнее десятилетие активно проводятся исследования в области создания биологических конструкций кожи на основе тканевой инженерии. Тканеинженерные заменители кожи создаются из бесклеточных материалов или могут быть синтезированы из аутологичных, аллогенных, ксеногенных или синтетических источников. Однако на сегодняшний день не существует полноценного функционального заменителя кожи, и исследования продолжаются с целью разработки эффективного заменителя кожи на всю толщину, способного быстро васкуляризироваться [26–27].

Заключение

Столь большой спектр методов лечения рубцов, как терапевтических, так и хирургических свидетельствует об отсутствии единого подхода пластических хирургов к тактике ведения пациентов с рубцами. Подводя итог, можно сказать, что лечение рубцов – это быстро развивающаяся область, в которой на сегодняшний день отсутствует структурированный и подтверждённый подход. Очевидно, что необходимы дальнейшие клинические и научные исследования в рассматриваемой области с целью улучшения результатов лечения рубцов.