Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных путей ятрогенного происхождения

Актуальность

Ятрогенное повреждение желчных протоков – одно из самых трагичных осложнений желчной хирургии. Более чем в 90% наблюдений повреждения желчных протоков происходят именно во время холецистэктомии, в последние годы – преимущественно во время лапароскопической холецистэктомии [1, 3].

Результаты реконструктивных операций, выполняемых для нормализации пассажа желчи, нельзя признать удовлетворительными, т.к. в 12–30% случаев через различные сроки наступает рубцевание анастомоза [7, 9, 10].

Повторные операции по устранению рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП) отличаются крайней сложностью из-за тяжелых морфологических изменений в зоне стриктуры. Это в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, ведет как к высокой частоте послеоперационных осложнений, так и к высокой летальности [2, 5, 6].

В последние годы, благодаря внедрению прецизионной техники наложения гепатикоеюноанастомоза (ГЕА), результаты оперативного лечения заметно улучшились. Но как показывает практика, нет гарантии развития в последующем рестеноза ГЕА.

Приведенные данные определяют высокую актуальность проблемы хирургического лечения РСЖП. Требуется дальнейший поиск мер, направленных на их профилактику, совершенствование методов оперативного лечения, позволяющих избежать развития рецидива рубцовой стриктуры.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинических наблюдений 43 пациентов с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных путей, находившихся на лечении в Вологодской областной клинической больнице с 1986 по 2011 г.

Из 43 больных женщин было – 40 (93%), мужчин – 3 (7%). Возраст больных варьировал от 19 до 86 лет. Во время холецистэктомии желчные протоки были повреждены в 41 (95,3%) случае, во время резекции желудка – в 2 (4,7%) случаях. При острых калькулезных холециститах повреждения были у 19 (46,3%) больных, при хронических – у 22 (53,7%) больных. У 9 (20,9%) больных повреждения желчных протоков были выявлены во время первичной операции, у 34 (79,1%) – в послеоперационном периоде. Сроки выявления ятрогенной травмы составили от 1 до 21 суток. Формирование признаков рубцовой стриктуры отмечено в сроки от 1,5 месяцев до 3 лет после оперативного вмешательства (в среднем 12 месяцев).

При обследовании наружный желчный свищ выявлен у 32 (74,4%) больных. Из них у 21 (48,8%) свищ был полный, что чаще всего предвещало технические сложности при формировании билиодигестивного анастомоза вследствие отсутствия дилатации желчных протоков. В 11 (25,5%) случаях у больных с неполным наружным свищем, имелись признаки рецидивирующего острого холангита. Хронический обструктивный холангит был диагностирован у 22 (51,1%) больных, механическая желтуха различной степени тяжести – у 28 (65,1%).

Диагностика стриктур желчных протоков проводилась комплексно. Использовались методы прямого контрастирования (фистулохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В последние годы преимущественное место в диагностике заняла магнито-резонансная холангиография. Это исследование позволяет оценить уровень стриктуры, ее протяженность, выявить признаки холангита (рис. 1).

Ятрогенные травмы внепеченочных желчных путей были разделены в зависимости от уровня повреждения (длины культи общего печеночного протока) по классификации H. Bismuth [8] (табл. 1).

Реконструктивная операция в объеме ГЕА на изолированной по Ру петле тощей кишки (длиной не менее 80 см) выполнена всем 43 больным. У 31 (72,1%) больного удалось наложить однорядный прецизионный билио-дигестивный анастомоз по принципам, предложенным Э.И. Гальпериным и Н.Ф. Кузовлевым [4]. В качестве шовного материала использовались монофиламентные рассасывающиеся нити (ПДС 4/0–5/0). В 12 (27,9%) случаях данная операция была дополнена транспеченочным каркасным дренированием по Сейпол-Куриану.

Показаниями к использованию каркасного дренирования были «высокие» стриктуры (тип 3, 4, 5), невозможность полностью иссечь рубцово-измененные ткани протока. При использовании каркасных транспеченочных дренажей длительность их функционирования составляла не менее 2,5 лет с их периодическим промыванием или заменой.

Если не использовался каркасный транспеченочный дренаж, обязательно проводилась декомпрессия зоны анастомоза (с 2000 года) путем проведения дренажной трубки через «слепой конец» изолированной по Ру петли тонкой кишки к зоне анастомоза. «Слепой конец» ушивался кисетными швами на дренаже и фиксировался к париетальной брюшине в месте выведения дренажа (рис. 2).

Результаты и обсуждение

Неосложненный послеоперационный период, как хороший ближайший результат отмечен, у 31 (72,1%) пациента. Осложнения были отмечены у 12 (27,9%) больных.

Наиболее значимым из осложнений было подтекание желчи из линии швов ГЕА. Данное осложнение отмечено в 7 (16,3%) случаях. При этом у 5 (11,6%) больных желче-истечение носило локальный характер и не потребовало повторного оперативного вмешательства. Подтекание желчи по улавливающему дренажу прекратилось самостоятельно в сроки от 7 до 16 дней. В 2 (4,7%) случаях пришлось прибегнуть к релапаротомии в связи с диагностированным диффузным желчным перитонитом.

У 5 (11,6%) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено нагноение послеоперационной раны, которое было купировано после соответствующих консервативных мероприятий. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было.

Рис. 1. Магнито – резонансная холангиограмма. Стрелкой показана стриктура (тип 2 – по H. Bismuth)

Табл. 1. Уровни повреждений внепеченочных желчных путей по H. Bismuth (1982)

Типы повреждений	Абс. число	%
Тип 1. Низкое повреждение желчного протока: культя общего печеночного протока более 2 см	11	25,5
Тип 2. Средний уровень повреждения: культя общего печеночного протока менее 2 см	20	46,5
Тип 3. Высокое повреждение: сохранение зоны слияния долевых протоков	8	18,7
Тип 4. Высокое повреждение: разрушен конфлюэнс, раздельно имеются долевые протоки	3	6,9
Тип 5. Повреждение долевых протоков:	1	2,4
правого	–	–
левого	1	2,4
Всего	43	100,0

Рис. 2. Схема декомпрессии ГЕА с использованием «слепого конца» приводящего отрезка выключенной по Ру петли тонкой кишки: 1 – дистальный сегмент декомпрессионного дренажа;

2 – место фиксации «слепого конца» к передней брюшной стенке;

3 – энтеро-энтероанастомоз «конец в бок»;

4 – ГЕА

Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены как путем анкетирования (опросник SF – 36), так и при непосредственном динамическом наблюдении за больными. Сроки наблюдения составили от 1 года до 7 лет после оперативного вмешательства.

Результаты признаны хорошими у 29 (67,4%) больных при отсутствии у них жалоб и полном восстановлении трудоспособности. При наличии редких болевых приступов в правом подреберье и ознобов не более 1–2 раз в год, результат считался удовлетворительным. Данный результат отмечен у 8 (18,6%) больных. Неудовлетворительный результат отмечен у 6 (13,9%) пациентов. Результат считался неудовлетворительным при диагностированной стриктуре ГЕА и гепатиколи-тиазе. Стриктура ГЕА отмечена у 2 (4,6%) больных из группы пациентов, у которых билиодигестивное соустье выполнено без применения каркасного дренирования и у 4 (9,2%) больных их группы, где каркасное дренирование было применено.

Сроки формирования рубцовой стриктуры составили от 1 года до 5 лет (в среднем 24 месяца).

Неудовлетворительный результат реконструктивных операций можно объяснить следующими причинами: подтекание желчи из линии швов билиодигестивного соустья; отсутствием необходимого алитогенного шовного материала; неиспользование прецизионной техники формирования БДА; наложение ГЕА с рубцово измененными тканями.

Дальнейшими исследованиями установлено, что через год после операции в плазме крови изменяется спектр желчных кислот (определение методом хроматографии). Из девяти верифицированных желчных кислот наибольшие нарушения выявлены со стороны деоксихолевой и литохолевой кислоты. Их отклонение от нормы превышает 40 %. С учетом физиологической роли данных кислот можно предположить, что формирование билиарного цирроза печени помимо изложенных моментов обусловлено выявленными нарушениями.

Выводы