Хирургическое лечение синдрома Мириззи

410004, г.Саратов, ул. Сакко и Ванцетти, д. 7, кв. 6.

раб. тел. (845-2) 50-02-93; дом. тел. (845-2) 72-13-91; сотов. тел. 8-903-329-60-73

некроз стенки, образуя свищ между желчным пузырем и гепатикохоледохом.

В 1889 г. А. Крендес и соавторы [3] предложили 4 типа, или стадии, заболевания :

тип 1 — со сдавлением общего желчного протока из вне;

тип 2 — с дефектом стенки желчного протока на 1/3 его окружности;

тип 3 — с дефектом стенки желчного протока на 2/3 его окружности;

тип 4 — полная деструкция желчного протока.

Основным клиническим симптомом является механическая желтуха. Дооперационная диагностика синдрома Мириззи затруднительна. Клиническая картина заболевания протекает без симптомов, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Применению УЗИ и компьютерной томографии отводится роль предварительного исследования. Значительно выше оценивается роль магнитно-ядерной холангиопанкреатографии. Предпочтение отдается ЭРПХГ, что, в первую очередь, связано с высокими диагностической и лечебной возможностями [4, 5].

Цель исследования – разработка оптимальной тактики лечения у больных с синдромом Мириззи.

Методы . Исследования проводились в клинике хирургии ФПК и ППС на базе Областной клинической больницы.

В хирургической клинике за период с 1998 по 2008 гг. оперированы 7152 больных с желчнокаменной болезнью, из них у 710 (9,9%) заболевание осложнилось механической желтухой.

Всем больным при поступлении производилось ультразвуковое исследование гепатопанкреатической зоны. На основании косвенных признаков (сморщенный желчный пузырь и наличие большого вколоченного камня в шейке желчного пузыря) подозрение на синдром Мириззи было констатировано у 6 (11%) больных.

Всем больным с механической желтухой выполнена ретроградная холепанкреатография, при которой диагноз синдрома Мириззи поставлен у 18 (34%) из 53 больных. У 6 больных было высказано мнение о подозрении на синдром Мириззи. У остальных 29 пациентов на основании рентгено-эндоскопического исследования поставлен диагноз рак печеночного протока (у 2 больных) и холедохолитиаз (у 27 больных). 4 больным произведена магнитно-ядерная хо-лепанкреатография, по данным которой диагноз синдрома Мириззи (2 тип) был подтвержден.

Результаты. Представлены результаты лечения 53 больных с синдромом Мириззи.Возраст больных от 45 до 82 лет. Среди пациентов – 38 женщин и 15 мужчин. Ведущий симптом заболевания – механическая желтуха. Обращает на себя внимание то, что сроки поступления больных в стационар с момента появления желтухи колебались от 2 до 40 дней. Позднее поступление больных связано с ошибочной диагностикой на уровне центральных районных больниц области, длительным пребыванием больных в инфекционных стационарах (22 больных) и длительным необоснованным пребыванием больных в хирургических стационарах центральных районных больниц, где им проводилась лишь консервативная терапия (12 больных). У 2 больных с синдромом Мириззи констатирован билиарный цирроз печени с явлениями гепа-тоспленомегалии и портальной гипертензии.

С легкой формой желтухи (билирубин в сыворотке крови до 85 мкмоль/л) было 12 больных, со среднетяжелой (билирубин 86-169 мкмоль/л) – 11, с тяжелой (билирубин свыше 170 мкмоль/л) – 30 (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от степени тяжести механической желтухи

Форма желтухи	Легкая (до 85 мкмоль/л)	Средняя (86-169 мкмоль/л)	Тяжелая (свыше 170 мкмоль/л)
Количество	12	11	30
пациентов (абс. / %)	22,6%	20,8%	56,6%

Обсуждение. Оценивая результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной синдромом Мириззи, следует выделить два основных метода лечения: рентгено-эндоскопическое вмешательство и хирургическое лечение. Рентгеноэндоскопическое вмешательство как окончательный результат хирургического лечения выполнен лишь 4 больным (7,5%). У 3 больных вмешательство ограничилось эндоскопической папиллосфинктеротомией и экстракцией конкрементов из гепатикохоледоха (у двух больных через свищевое отверстие были извлечены камни желчного пузыря); у одного больного использован метод механической литотрипсии.

Впоследствии у больных, которым были удалены все камни из пузыря и протока с широкой папиллос- финктеротомией, произошло сморщивание желчного пузыря, что не потребовало в дальнейшем выполнения холецистэктомии. Двум другим больным после купирования механической желтухи произведена холецистэктомия с ушиванием дефекта стенки холедоха и дополнительным дренированием гепатикохо-ледоха Т-образным дренажем.

Открытые хирургические вмешательства выполнены 49 больным (92,5%). Из них 20 больным производились дозированная папиллосфинктеротомия и попытка экстракции конкрементов в течение 10-12 дней с промежутком в 3-4 дня. При этом у больных восстанавливался желчеотток, отходили мелкие конкременты, но окончательной экстракции конкрементов достичь не удалось. Они были оперированы в сроки 12-15 дней со дня поступления.

У 29 больных восстановления желчеоттока после эндоскопической папиллосфинктеротомии достигнуть не удалось. В течение суток у них прогрессировали явления острого холангита, что явилось показанием к срочной операции.

В зависимости от типа повреждения гепатикохо-ледоха, установленного во время открытой холецистэктомии, все больные разделены на IV группы:

I группа – острая форма синдрома Мириззи со сдавлением и сегментарным сужением гепатикохо-ледоха констатирована у 1 больной. На основании рентгено-эндоскопического исследования ей был поставлен диагноз рак печеночного протока. Сегментарное сужение гепатикохоледоха, обусловленное инфильтративными изменениями в желчном пузыре со сдавлением протока, установлено интраоперационно. Ввиду явлений острого гнойного холангита объем операции – холецистэктомия, дренирование гепатика по Вишневскому-Робсону. Впоследствии у больной восстановилась проходимость протока, что не потребовало реконструктивной операции.

• 2    группа – повреждение протока на 1/3 окружности констатировано у 25 (41%) пациентов. Им произведены холецистэктомия, холедохолитотомия, ушивание стенки гепатикохоледоха, дренирование гепатикохо-ледоха по Керу или Вишневскому-Робсону через дополнительный разрез ниже билиобилиарного свища. 4 больным из этой группы в сроки от 5 до 15 дней производились релапаротомии в связи с несостоятельностью дренажа Вишневского. Им произведено редренирование протока по Керу. Дренажи удалены в сроки от 20 до 30 дней после предварительной фи-стулографии, при которой сужения гепатикохоледоха и нарушения пассажа желчи не обнаружено.

• 3    группа — повреждение протока на 2/3 окружности интраоперационно обнаружено у 18 (34%) больных. Следует отметить, что у всех больных данной группы отмечено сморщивание желчного пузыря, и холецистэктомия производилась после предварительного вскрытия просвета желчного пузыря и пальцевой ревизии шеечной части. Им выполнены субтотальная холецистэктомия, холедохолитотомия с пластикой гепатикохоледоха лоскутом желчного пузыря и дополнительным дренированием холедоха по Керу через разрез ниже свища. Дренажи этой группе больных удалены в сроки от 30 до 60 дней .

• 4    группа – полная деструкция гепатикохоледоха у 5 (9%) больных. 3 больным произведены холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз на каркасном дренаже Фелькера. У 2 больных обнаружены гангренозный холецистит, гнойный холангит, в связи с чем выполнялись холецистэктомия, наружное дренирование гепатикохоледоха.

В послеоперационном периоде умерли 5 больных (7,5%). 3 больных умерли от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности. У 2 больных причиной смерти явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность.

С рестенозом гепатикохоледоха в отдаленные сроки госпитализированы 3 больных. 2 из них произведена реконструктивная операция — гепатикоею-ностомия на транспеченочном дренаже по Прадери-Смиту. Одной больной произведено стентирование гепатикохоледоха.

Заключение . Диагностика синдрома Мириззи в дооперационном периоде сложна. Косвенным УЗИ-признаком синдрома является сморщенный желчный пузырь с расширением печеночной части протока.

Всем больным с подозрением на синдром Мириззи необходимо выполнение рентгено-эндоскопического исследования, которое по возможности должно закончиться рентгено-эндоскопическим вмешательством. Целью его является восстановление нормального оттока желчи, как первый этап подготовки больного к открытой холецистэктомии.

Открытая холецистэктомия должна выполняться после вскрытия желчного пузыря, тщательной реви- зии и сохранения лоскута пузыря (субтотальной холецистэктомии) для пластики гепатикохоледоха.

При полном разрушении стенки гепатикохоледоха необходимо наложение гепатикоеюноанастомоза. В условиях острого холангита – наружное дренирование гепатикохоледоха с последующей реконструктивной операцией через 3 месяца.