Хирургическое лечение травматического макулярного разрыва сетчатки с использованием фрагмента внутренней пограничной мембраны

EDN: ASMDEB

как правило, следствием спортивных и производственных травм, что определяет социальную значимость данной проблемы [1, 2]. Реже причиной ТМР бывают лазерное излучение, хирургическое вмешательство, электрический ток, удар молнии. Частота встречаемости ТМР составляет 1,4% при закрытой травме и 0,15% — при открытой травме глазного яблока [3–5].

ТМР возникают в результате переднезадней и тангенциальной витреоретинальной тракции, относятся к ранним постконтузионным изменениям сетчатки [6]. ТМР могут сопровождаться берлиновским помутнением сетчатки, разрывом хориоидеи, субретинальным кровоизлиянием, вторичной центральной и/или периферической отслойкой сетчатки, повреждением пигментного эпителия, гемофтальмом, в отдаленный период — субретинальной неоваскуляризаций и фиброзом, что, несомненно, осложняет хирургическое лечение и влияет на постоперационном прогноз [7].

Существенным отличием ТМР от первичных макулярных разрывов является высокая вероятность их самопроизвольного закрытия, особенно у детей и молодых людей. J. B. Miller и соавт. в 2015 г. описали частоту спонтанных закрытий ТМР у детей в 50% и в 28,6% у взрослых при длительном наблюдении [8]. Другие авторы сообщали о спонтанном закрытии 37-44% ТМР в течение 2 мес после травмы [9, 10]. В публикациях отмечено, что ТМР малого диаметра имеют более высокую вероятность спонтанного разрешения [8–10].

Одним из предположительных механизмов самопроизвольного закрытия травматического макулярного отверстия является пролиферация глиальных клеток от уровня ретинального пигментного эпителия к основанию ТМР [11].

Однако есть мнение в пользу большей эффективности ранней хирургии ТМР по сравнению с отсроченной [8]. Кроме того, нет единого мнения о сроках хирургии ТМР, не закрывшегося самостоятельно [8–11].

В Калужском филиале ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» уже много лет активно развивается хирургия МР с формированием фрагментов внутренней пограничной мембраны (ВПМ) для закрытия макулярного отверстия [12, 13]. Получаемые высокие анатомо-функциональные результаты побудили нас к применению данной технологии в случаях ТМР.

Цель — оценить возможность применения технологии поэтапного формирования фовеолярного интактного фрагмента и верхнего инвертированного фрагмента ВПМ в хирургии ТМР сетчатки.

Материал и методы. В период 2020–2023 гг. под наблюдением находились 7 пациентов (7 глаз), из них 1 женщина и 6 мужчин, в возрасте от 28 до 56 лет, с ТМР в результате тяжелой контузии глазного яблока. Все пациенты самостоятельно обратились за неотложной медицинской помощью в приемное отделение Калужского филиала ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» в течение от 1 до 7 сут после контузии.

У 5 пациентов осложненный ТМР был диагностирован в составе сочетанного контузионного повреждения заднего полюса глазного яблока, включившего разрыв хориоидеи в макулярной зоне, субретинальное кровоизлияние и вторичную отслойку макулярной сетчатки в пределах сосудистых аркад. У 2 пациентов из них были диагностированы периферические субретинальные кровоизлияния и частичный пристеночный гемофтальм. Еще у 2 пациентов был диагностирован неосложненный сквозной ТМР без сопутствующих травматических изменений структур глазного яблока.

Всем пациентам проведено комплексное диагностическое обследование: рефрактометрия, ви-зометрия, тонометрия, биометрия, ультразвуковое b-сканирование, спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) (Optovue Solix, США). По данным СОКТ определяли минимальный диаметр МР, наличие и высоту геморрагической отслойки нейроэпителия (НЭ) в макулярной зоне, а также динамику этих показателей после хирургии.

Предоперационная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов группы наблюдения составляла от 0,03 до 0,12. Минимальный диаметр МР — от 230 до 512 мкм (табл. 1).

Все пациенты были прооперированы с использованием модификации хирургической техники с сохранением фовеолярного интактного фрагмента ВПМ и формированием верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ [14].

Проводили стандартную трехпортовую 25–27G-витрэктомию. Окрашивали ВПМ красителем Membraneblue Dual. Удаляли локальные участки ВПМ концентрично ТМР, сохраняя фовеолярного интактного фрагмента ВПМ и формируя верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ для блокирования макулярного отверстия. Тампонировали витреаль-ную полость воздухом. В случае наличия субретинального кровоизлияния на завершающем этапе операции интравитреально в среде «воздух» вводили препарат «Гемаза» в дозе 50 МЕ. Дренирование субретинальной жидкости через ТМР не проводили ни в одном из случаев, чтобы избежать травмирования сетчатки у края разрыва. Всем пациентам после хирургии было запрещено ложиться на спину и рекомендовано преимущественно соблюдение положения «лицом вниз» в течение 1–2 дней.

Пациентам с неосложненными ТМР хирургическое лечение было выполнено через 1 мес после травмы по причине отрицательной динамики по данным СОКТ.

Сроки контрольных осмотров составили через 1, 2 нед и 1, 3, 6, 12 мес после операции.

Результаты. Все оперативные вмешательства проведены в штатном режиме, без интраоперационных осложнений.

• У пациентов с осложненными ТМР через 1 нед после хирургического вмешательства по данным СОКТ выявлено сближение краев макулярного отверстия с уменьшением диаметра ТМР. Во всех случаях субретинальное кровоизлияние и вторичная отслойка НЭ постепенно смещались книзу и резорбировались (рис. 1).

На поверхности сетчатки в области разрыва определялся инвертированный лоскут ВПМ, блокирующий макулярное отверстие. Визуализация была затруднена из-за остатков воздуха в витреальной полости.

Через 1 мес после операции из 5 пациентов с осложненными ТМР края макулярного отверстия были адаптированы у 3. По данным СОКТ отмечалось закрытие макулярного отверстия с полной резорбцией субретинальной жидкости. Структура внутренних слоев сетчатки была восстановлена, наружная пограничная мембрана была сохранена на всем протяжении. В фовеа определялись дефекты в области эллипсоидной зоны фоторецепторов в виде гипо-рефлективных участков или характерного прогиба наружной пограничной мембраны. Только у 1 пациента наблюдалось закрытие макулярного отверстия по типу «рубца» с дезорганизацией всех слоев сетчатки (рис. 2).

• У 2 пациентов с осложненными ТМР закрытие макулярного отверстия произошло в период до 3 мес

Таблица 1

Предоперационная характеристика пациентов

Пол	Возраст, лет	Травмирующий агент	Острота зрения до операции	Минимальный диаметр разрыва, мкм	Наличие сопутствующих посттравматических изменений	Срок операции после контузии, дни
Мужской	56	Фейерверк	0,06	312	Разрыв хориоидеи в макуле, субретинальное кровоизлияние и вторичная центральная геморрагическая отслойка сетчатки	8
Мужской	44	Пейнтбольный шарик	0,09	484	Субретинальное кровоизлияние в макуле. Периферические субретинальные кровоизлияния, частичный гемофтальм	18
Мужской	31	Кулак	0,08	380	Разрыв хориоидеи в макуле, субретинальное кровоизлияние и вторичная центральная геморрагическая отслойка сетчатки	14
Мужской	49	Кулак	0,06	416	Субретинальное кровоизлияние в макуле. Периферические субретинальные кровоизлияния, частичный гемофтальм	10
Женский	28	Пуля из пневматического пистолета	0,03	512	Разрывы хориоидеи в макуле и на средней периферии, субретинальные кровоизлияния в макуле и на средней периферии, вторичная центральная геморрагическая отслойка сетчатки	12
Мужской	51	Кулак	0,1	284	Нет	36
Мужской	32	Кулак	0,12	230	Нет	44

а                                      б                                    в

Рис. 1. Фотография глазного дна пациента с травматическим макулярным разрывом, осложненным вторичной геморрагической отслойкой сетчатки в результате разрыва хориоидеи: а — до хирургического лечения, сквозное отверстие в макулярной зоне сетчатки, обширное субретинальное кровоизлияние в макуле, разрыв хориоидеи в перифовеальной зоне около нижневисочной аркады; б — через 7 дней после операции: медленная резорбция и смещение книзу субретинального кровоизлияния, формирование хориоретинального рубца в области разрыва хориоидеи; в — через 2 нед после операции полная резорбция субретинального гема, обширный хориоретинальный рубец, не затрагивающий область фовеа

а                                                    б

Рис. 2. Сканы спектральной оптической когерентной томографии травматического макулярного разрыва, осложненного вторичной геморрагической отслойкой сетчатки в результате разрыва хориоидеи:

а — до хирургического лечения, минимальный диаметр сквозного травматического макулярного разрыва сетчатки 312 мкм, субретинальный гем со вторичной отслойкой сетчатки в макулярной зоне; б — через 1 мес после хирургии, закрытие макулярного отверстия по типу «рубца» с дезорганизацией всех слоев сетчатки

б

в

г                                    д

Рис. 3. Сканы спектральной оптической когерентной томографии травматического макулярного разрыва, осложненного вторичной геморрагической отслойкой сетчатки в макулярной зоне в результате разрыва хориоидеи:

а — до хирургического лечения, минимальный диаметр сквозного травматического макулярного разрыва сетчатки 512 мкм, субретинальный гем со вторичной отслойкой сетчатки в макулярной зоне; б — 7 дней после операции, сближение краев макулярного отверстия с уменьшением диаметра травматического макулярного разрыва, частичная резорбция субретинального гема, уменьшение высоты и площади вторичной отслойки нейроэпителия, снижение визуализации из-за тампонады витреальной полости воздухом; в — 2 нед после операции, травматический макулярный разрыв блокирован инвертированным лоскутом внутренней пограничной мембраны, продолжение резорбции субретинальной жидкости, уменьшение площади отслойки нейроэпителия вокруг макулярного отверстия; г — 1 мес после операции, травматический макулярный разрыв блокирован лоскутом внутренней пограничной мембраны, продолжение резорбции субретинальной жидкости и сближение краев травматического макулярного разрыва; д — 3 мес после операции, травматический макулярный разрыв закрыт, полная резорбция субретинальной жидкости, структура внутренних слоев сетчатки восстановлена, наружная пограничная мембрана сохранена на всем протяжении. «Дефект» наружных слоев сетчатки (наружные сегменты фоторецепторов и эллипсоидная зона)

и сопровождалось длительной резорбцией субретинальной жидкости (рис. 3). Кроме того, сохранялась щелевидная отслойка НЭ по краю разрыва с уменьшением ее площади в динамике. На поверхности сетчатки отчетливо регистрировали фрагмент ВПМ, тампонирующий область разрыва. На данном сроке произошла полная резорбция субретинального гема, сопровождавшего травматические макулярные разрывы хориоидеи.

У 4 из 5 пациентов с осложненными ТМР за период наблюдения отмечалось увеличение МКОЗ. У 2 больных МКОЗ через 1 год составила 0,2, у 2 — повысилась до 0,4 и 0,5. У 1 пациентки, несмотря на закрытие макулярного отверстия, МКОЗ существенно не изменилась из-за тяжести сочетанных контузионных изменений сетчатки и зрительного нерва (табл. 2).

У 2 пациентов с неосложненными ТМР послеоперационная динамика имела отличия от остальных пациентов. Уже через 7 дней произошло смыкание краев макулярного отверстия с сохранением гипо-рефлективной полости на уровне наружных слоев сетчатки (в эллипсоидной зоне). На последующих сроках наблюдения наружные слои сетчатки приобрели нормальное строение с сохранной наружной пограничной мембраной и постепенным уменьшением дефекта наружных слоев сетчатки. У обоих пациентов послеоперационная динамика МКОЗ была более выраженной, чем при осложненных ТМР, и к концу периода наблюдения она составила 0,6 и 0,7 (см. табл. 2).

Обсуждение. В зарубежной литературе описаны способы лечения ТМР сетчатки, в основе которых лежит витрэктомия с мембранопилингом. По данным, опубликованным до 2001 г., их эффективность при первичном хирургическом вмешательстве составляла 67-86% [l5, 16].

В 2001 г. F. Kuhn с соавт. сообщили об эффективности пилинга ВПМ в сочетании с пролонгированной тампонадой витреальной полости SF6 в группе из 17 пациентов (17 глаз) в 100% случаев. Позже, в 2017 г., А. Bor’i и соавт. опубликовали данные об успешной эндовитреальной хирургии с удалением ВПМ и пролонгированной тампонадой 14% C3F8 и силиконовым маслом — в 92% случаев [3, 17].

Техника классического перевернутого лоскута, описанная Z. Michalewska и соавт. в 2010 г. [18], впервые была применена M.A. Abou Shousha в 2016 г. в хирургии ТМР в сочетании с тампонадой

Результаты хирургического лечения за период наблюдения

Таблица 2

Острота зрения до операции Минимальный диаметр разрыва, мкм Срок закрытия разрыва Острота зрения после операции 1 мес 3 мес 6 мес 1 год 0,06 312 1 мес 0,1 0,2 0,2 0,2 0,01 484 3 мес 0,1 0,2 0,2 0,2 0,08 380 1 мес 0,2 0,3 0,4 0,5 0,06 416 1 мес 0,2 0,3 0,3 0,4 0,02 512 3 мес 0,05 0,05 0,05 0,05 0,1 284 7 дней 0,2 0,3 0,5 0,6 0,1 230 7 дней 0,2 0,3 0,7 0,7 витреальной полости SF6. Анатомическое закрытие было получено у всех 12 пациентов (12 глаз) группы наблюдения.

В 2015 г. Ю. А. Белый с соавт. предложил технологию лечения травматических МР с использованием методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ, которая предусматривала пролонгированную тампонаду витреальной полости силиконовым маслом с последующим ее завершением через 1,5 мес [19]. Высказано предположение о том, что лоскут ВПМ является каркасом для пролиферации и миграции остаточных клеток Мюллера, что впоследствии способствует закрытию ТМР.

Однако все перечисленные методики лечения ТМР предусматривали пролонгированную тампонаду витреальной полости газом или силиконовым маслом и позиционирование лицом вниз до 2 нед, что делает процесс лечения длительным и некомфортным для пациента [3, 7, 19, 20].

При использовании предложенной в настоящей работе технологии формирования фовеолярного интактного и верхнего инвертированного фрагментов ВПМ закрытие ТМР произошло у всех пациентов. Несмотря на длительность процесса сближения и сопоставления краев и закрытия ТМР до нескольких недель, не потребовалось длительной тампонада витреальной полости с применением газов (SF6, C3F8) или силиконового масла. Ни в одном случае не потребовалось длительного позиционирования пациента лицом вниз. По нашему мнению, роль пролонгированного тампонирующего субстрата выполнял инвертированный фрагмент ВПМ, который препятствовал попаданию жидкости в полость разрыва и в субретинальное пространство при наличии отслойки НЭ, а также играл роль каркаса для пролиферации глиальных клеток [18].

У всех пролеченных пациентов в сроки до 3–6 мес происходило постепенное повышение остроты зрения, ограничение которого в некоторых случаях было связано с тяжестью последствий контузии на нейрорецеп-торный аппарат глаза и сочетанностью поражения.

Заключение . Предложенная технология формирования фовеолярного интактного и верхнего инвертированного фрагментов ВПМ может успешно применяться в хирургии ТМР, особенно при сочетанном контузионном повреждении заднего полюса глазного яблока (разрыва хориоидеи, субретинального кровоизлияния, вторичной отслойке сетчатки, гемофталь-ма), без длительной постоперационной тампонады витреальной полости газом или силиконовым маслом.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.