Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в амбулаторных условиях

Активное и повсеместное внедрение технологий, направленных на сокращение сроков пребывания больного в стационаре, активное использование амбулаторных методик является актуальной темой последних лет. Эта тенденция характерна не только для хирургии, однако для оперативных технологий, как правило, чрезвычайно дорогостоящих, подобных подход особенно важен. Возможность амбулаторного (стационарзамещающего) лечения больных с желчнокаменной болезнью в последние годы активно обсуждается на страницах хирургических журналов [1–4].

Оценка результатов использования стационарзамещаю-щих технологий при лечении больных с желчнокаменной болезнью, явилась целью настоящего исследования.

Материал и методы

Работа была основана на оценке результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью в амбулаторных условиях. Исследование было проведено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов

(ГБ №17, г. Москва) и в медицинском центре «International Medical Centre – 2», г. Баку, Республика Азербайджан за период с 2007 по 2012 годы.

Пациенты, включенные в настоящее исследование, были госпитализированы с ориентацией на выполнение холецистэктомии с использованием малоинвазивных хирургических методик в стационарзамещающих условиях. Большинству из них лечение было проведено в амбулаторных условиях, части потребовалось провести дополнительное время в стационаре для наблюдения и продолжения послеоперационной терапии. Оценка возможностей амбулаторного малоинвазивного лечения больных с желчнокаменной болезнью проводилась при сопоставлении этих двух групп.

В исследование был включен 161 больной, в том числе 25 мужчин (15,5%) и 136 женщин (84,5%) в возрасте от 14 до 81 года. Средний возраст больных всей группы составил 47,7±1,1 лет.

В группу больных, которым была выполнена операция в стационарзамещающих условиях (1 группа), вошло 102 пациента, в том числе 12 мужчин и 90 женщин в возрасте от 14 до 74 лет (ср. возраст 46,8±1,2 лет). К этим больным отнесли пациентов,

Таблица 1

Основные диагнозы у больных обеих групп

1 группа 2 группа n % n % Хронический калькулезный холецистит 7 6,9 2 3,3 Обострение хронического калькулезного холецистита 14 13,7 6 10,2 Острый калькулезный холецистит 72 70,6 32 54,3 Острый обтурационный калькулез-ный холецистит 6 5,9 12 20,3 Острый флегмонозный обтурационный калькулезный холецистит 2 2,0 2 3,4 Острый гангренозный обтурационный калькулезный холецистит 1 0,9 5 8,5 Всего: 102 100,0 59 100,0 срок госпитализации которых уложился в одни сутки. В группе больных, срок госпитализации которых превышал одни сутки (2 группа), было 59 больных, в том числе 13 мужчин и 46 женщин от 20 до 81 года (ср. возраст 49,0±1,9 лет).

Ведущим заболеванием, послужившим показанием к операции, в обеих группах была желчнокаменная болезнь, острый или хронический калькулезный холецистит, а также осложнения основного заболевания. Распределение основных диагнозов по группам больных показано в таблице 1.

Оценка сопутствующих заболеваний и физического состояния больных с точки зрения операционного риска было проведена на основе классификации Американской ассоциации анестезиологов – ASA (American Society of Anaesthesiologists). Различия между группами были существенными, в первой группе было 12 больных (11,8%) первого класса по шкале ASA (то есть без серьезных сопутствующих заболеваний) и лишь 9 больных (8,8%) принадлежали к 3 классу. Во второй группе больных 2 и 3 класса по шкале ASA было приблизительно по-

Таблица 2

Осложнения основного заболевания у больных обеих групп (в % к общему числу больных)

1 группа 2 группа n % n % Отключенный желчный пузырь 21 20,5 17 28,8 Водянка желчного пузыря 5 4,9 1 1,7 Эмпиема желчного пузыря 3 2,9 9 15,3 Флегмонозный холецистит 3 2,9 5 8,5 Гангренозный холецистит 1 0,9 2 3,4 Местный перитонит – – 2 3,4 Механическая желтуха – – 1 1,7 ровну. Средний показатель физического состояния больных по шкале ASA представлен на приведенной далее диаграмме (рис. 1). Полученные по этому параметру различия были статистически достоверны (р<0,01).

Осложнения основного заболевания были выявлены у 23 больных (22,5%) первой группы и у 17 больных (28,8%) второй группы (р>0,05). Характер осложнений приведен в таблице 2.

Можно видеть, что у больных, потребовавших продолжительного послеоперационного лечения, осложнения основного заболевания встречались чаще. Кроме того, как показано в таблице, сами осложнения были существенно более тяжелыми. Общее число осложнений превышает число больных с осложнениями, так как у ряда больных было два и более осложнения.

Продолжительность заболевания для больных всей группы колебалась от нескольких суток до 20 лет. Средний общий показатель составил 2,2±0,2 лет. Средние показатели продолжительности заболевания в исследуемых группах достоверно не отличались (р>0,05).

Рис. 1. Средний показатель состояния физического состояния больных по шкале ASA

Рис. 2. Толщина стенки желчного пузыря (мм)

Основой инструментальной оценки у больных обеих групп было ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и, в первую очередь, гепатобилиарной зоны. Средние размеры желчного пузыря достоверно не отличались, увеличение размеров выявлено у 25,5% больных первой группы и у 28,6% больных второй группы (р>0,05).

Толщина стенки желчного пузыря, характеризующая выраженность воспалительного процесса, оценивалась во всех случаях. Средняя толщина стенки пузыря в группах приведена на рис. 2.

Утолщенная стенка желчного пузыря была отмечена у существенно большего числа больных второй группы, различия по средней величине были достоверны (р<0,05). Конкременты при ультразвуковом исследовании были выявлены у всех больных в настоящем исследовании. В обеих группах были больные как с единичными, так и с множественными конкрементами, их соотношение в группах было практически одинаково.

Были выявлены значительные различия между группами по частоте встречаемости конкрементов, обтурирующих шейку желчного пузыря. В первой группе подобных больных было 9,8%, во второй – 25,0% (р<0,05). При этом средние размеры конкрементов у этих больных достоверно не отличались (15,3±2,6 и 16,1±2,6 соответственно), хотя самый большой размер конкремента, обтурировавшего шейку желчного пузыря, был отмечен во второй группе – 4,2 см.

Результаты

Хирургическое вмешательство выполнялось в день поступления после кратковременной предоперационной подготовки (антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия, инфузионная терапия, премедикация).

В первой группе время пребывания в клинике составило 1 сутки, во второй – госпитализация в течение 2 суток потребовалась 78,0% больных, в течение 3 суток – 15,3% и 4 суток – 6,7% больных. Средний срок госпитализации в этой группе составил 2,3±0,1 суток.

В клинике выполнялись два варианта вмешательств в обеих группах – лапароскопическая холецистэктомия (104 больных) и вмешательство из минилапаротомного доступа (57 больных).

Существенные различия получены при анализе соотношения выполненных вмешательств в изучаемых группах больных. У больных, покинувших стационар в течение первых суток, преимущественно выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (рис. 3). Напротив, задержка с выпиской из стационара была, главным образом, у больных, которым удаление желчного пузыря выполняли из минила-паротомного доступа (рис. 4).

Характер изменений со стороны желчного пузыря и подпеченочного пространства, выявленные и оцененные интраоперационно у больных рассматриваемых групп, по-

Рис. 3. Виды холецистэктомии у больных 1 группы

Рис. 4. Виды холецистэктомии у больных 2 группы

Таблица 3

Состояние желчного пузыря у больных исследуемых групп (интраоперационная оценка)

1 группа 2 группа n % n % Увеличение желчного пузыря 38 37,3 31 52,5 Утолщение стенок желчного пузыря 45 44,1 40 67,8 Флегмонозные изменения стенки желчного пузыря 3 2,9 5 8,5 Гангренозные изменения стенки желчного пузыря 1 0,9 2 3,4 Спаечный процесс в подпеченочном пространстве 10 9,8 18 30,5 6 «Вколоченный» конкремент в шейке желчного пузыря 21 20,6 17 28,8 казаны в табл. 3. Признаки существенно более тяжелого воспаления желчного пузыря, выявленные во второй группе, вполне согласуются с существенно большим числом больных с острым калькулезным холециститом и осложненной желчнокаменной болезни, отмеченных в этой группе.

Мы получили достоверные отличия по таким параметрам, как утолщение стенки желчного пузыря и наличие выраженного спаечного процесса в подпеченочном пространстве (р<0,05), то есть по основным клиническим признакам, говорящим то степени выраженности воспалительного процесса. Встречаемость симптомов деструкции стенки желчного пузыря также была существенно выше во второй группе больных, хотя общее их количество было недостаточно для статистического анализа.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии ряду больных обеих групп для облегчения выполнения вмешательства потребовалось выполнение пункции желчного пузыря. Пункция выполнялась в области дна пузыря под видеоэндоскопическим контролем. В первой группе эта манипуляция потребовалась 10 больным (11,1%) с эвакуацией густого гнойного экссудата в объеме от 30 до 50 мл. Во второй группе, при выполнении лапароскопической операции, пункция потребовалась в 2 случаях (14,3%), была эвакуирована желчь с примесью гноя до 50–60 мл (р>0,05).

При выполнении холецистэктомии из минилапаротом-ного доступа во всех случаях использовался правосторонний трансректальный разрез длиной от 3 до 5 см. Во всех случаях выполнялась ретроградная холецистэктомия с ушиванием ложа желчного пузыря редкими швами. Подпеченочная область промывалась антисептиками, высушивалась и дренировалась через контропертуру. Пункция желчного пузыря при выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных 1 группы не потребовалась ни в одном случае. Напротив, у больных второй группы пункция желчного пузыря была выполнена в 10 случаях (22,2%) с эвакуацией от 40 до 70 мл гноя.

Продолжительность операции была отмечена в протоколах вмешательства у каждого больного, операции из минилапаротомного доступа фактически не отличались по продолжительности в исследуемых группах. Большее число осложнений желчнокаменной болезни и выраженность воспалительных изменений сказались на продолжительности лапароскопической холецистэктомии, которая была несколько большей у больных второй группы.

В исследуемых группах больных мы не встретились с интраоперационными и послеоперационными осложнениями как в раннем, так и в отдаленном периоде после вмешательства, как лапароскопического, так и из минилапаротомного доступа.

Обсуждение

Массовое внедрение амбулаторных (стационарзаме-щающих) методик у больных с желчнокаменной болезнью стало возможно сегодня благодаря разработке и широкому применению современных малотравматичных операций, к которым относят, в частности, лапароскопическую холецистэктомию и вмешательства из минилапаротомного доступа [2, 5, 6]. В.Г. Шаляпин [7] указывает, что малоинвазивные операции создают оптимальные возможности для внедре- ния этих технологий в стационарзамещающих условиях, это подтверждают и другие авторы [8]. Применение лапароскопической техники позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить частоту интра - и послеоперационных осложнений, сократить пребывание больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, уменьшить послеоперационную летальность и на 20–40% – затраты на лечение одного больного [7, 9, 10].

Актуальный срок пребывания больных в стационаре после малоинвазивных вмешательств по поводу желчнокаменной болезни, возможности его сокращения являются предметом активного обсуждения в последние годы. По данным Ю.Н. Рыбина [11], среднее время нахождения больного в амбулаторной клинике, от момента завершения лапароскопической холецистэктомии до наступления срока его транспортировки домой, составило в среднем 10,2 часа при условии соблюдения всех критериев безопасной выписки, осмотра оперирующего хирурга и анестезиолога. В результате, в день операции было транспортировано домой 93,2% больных. По мнению S.L. Damen [12], большинство пациентов может покинуть стационар в день операции по поводу желчнокаменной болезни.

E.H. Tilleman [13], проследив частоту выполнения лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях в Медицинском Центре Амстердамского университета (Нидерланды) в течение трех лет (с 1998 по 2000 годы), указал на рост подобных вмешательств с 80% до 93%. Автор показал, что 90% больных были выписаны в день вмешательства.

В настоящем исследовании госпитализация большей части пациентов уложилась в одни сутки. По мнению многих авторов, такой вариант госпитализации можно расценить как амбулаторный [8, 11]. Сравнительный анализ с группой пациентов, госпитализация которых была продлена, показал, в частности, что такой параметр, как возраст не оказал существенного влияния на продолжительность лечения, в отличие от пола пациента. Мы отметили, что необходимость в продолжении стационарного лечения была в два раза выше у больных мужского пола (р<0,05).

Значимое влияние на необходимость продолжения стационарного лечения оказал такой параметр, как наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, что нашло отражение в средних показателях физического состояния больных по шкале ASA, отличающихся в исследуемых группах.

Известна точка зрения ряда специалистов [5, 7], ограничивающих применение амбулаторных методик группами пациентов с желчнокаменной болезнью 1 и 2 класса операционного риска по шкале ASA. В нашем опыте были больные 3 класса по шкале ASA в обеих группах, однако во 2 группе их было существенно больше.

Еще одно обстоятельство, повлиявшее на сроки лечения, заключалось в наличии осложнений желчнокаменной болезни и в степени выраженности воспалительных изме- нений желчного пузыря, выявленных на этапе предоперационного обследования и подтвержденное интраоперационно. Не все авторы считают возможными амбулаторные операции у больных с острым холециститом. В.П. Сажин [9] считает острый холецистит, особенно с длительностью заболевания более 48 часов, противопоказанием к лапароскопической операции в поликлинике. С этой точкой зрения согласен А.Я. Мальчиков [14], полагающий, что лапароскопические операции в центрах амбулаторной хирургии при острых абдоминальных заболеваниях противопоказаны. Тем не менее, можно сослаться и на опыт М.А. Каштальяна с соавт. [8], который указывает на возможность применения принципов «хирургии одного дня» у этих больных. По нашим данным, выполнение амбулаторных холецистэктомий у больных с острым холециститом возможно, хотя риск задержки в стационаре этих пациентов более высок.

Выводы

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия и вмешательство из минилапаротомного доступа у больных с желчнокаменной болезнью являются высокоэффективными процедурами в амбулаторных условиях.