Хирургическое лечения паховых грыж: от истории к настоящему (обзор литературы)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Паховые грыжи наиболее распространённая патология у взрослых и могут быть вылечены только хирургическим путем [1-3].

При изучении литерауты выявлено что в Европе ежегодно выполняется более 1 млн. герниопластик, в США — около 800 тыс. [4], в бывших странах СНГ около 500 тыс. [5], в Дании выполняется около 12 тыс. [6], в Южной Корее — около 35 тыс. [7-8].

Частота выполнения герниопластик растет с каждым годом, например: в 2009 г. выполнено более 10 млн. паховых герниопластик, а уже 2018 г. — более 20 млн. Пациенты с паховой грыжей в России превышает 50 случаев на 10 тыс. населения. В среднем 1-5% мужчин и 0,2-2% женщин в разных странах являются грыженосителями и чаще страдают мужского пола 88% [9].

В сравнении из грыж передней брюшной стенки паховые грыжи составляют около 40– 80% из них 37,5% — двусторонние паховые грыжи [10-11].

По виду косые паховые грыжи встречаются чаще, чем прямые [12].

Способствующие факторы для развития грыж: мужской пол, пожилой возраст и тяжелая физическая нагрузка [13].

Существуют доказательства, что в основе появления большинства паховых грыж лежит врожденная коллагенопатия соединительной ткани и основным типом коллагена в фасциях и сухожилиях считается коллаген I типа, имеющий толстые волокна и высокую механическую прочность [14].

А коллаген III тип коллагена имеет тонкие фибриллярные волокна [15].

Количественное соотношение 1 типа и 3 типа дают механическую прочность [16].

Также доказано, что у пациентов паховыми грыжами нарушено правильное соотношение основных типов коллагена и менее прочные коллагеновые волокна способствуют формированию грыжи [17].

Морфологические исследования при помощи иммунологических и генетических способов доказали что выявлении в крови и моче продуктов распада коллагена подтверждают о нарушении строения и обмена компонентов соединительной ткани. У взрослых пациентов при паховых грыжах чаше подтверждается умеренная степень дисплазии соединительной ткани, что является фактором риска развития рецидива грыж. Поперечная фасция характеризуется высокими эластическим свойствам и в тоже время является слабой и не может служить надежным пластическим материалом, особенно в условиях натяжения, что требует использование эндопротеза, который со временем разрастается соединительной тканью и обеспечивает дополнительную прочность. Частоту образования грыж следующие факторы не увеличивают: повышенное внутрибрюшное давление и незаращенный влагалищный отросток [18-19].

При изучении зарубежной литературы известно, что следующие ферменты потенциально могут увеличивать риск развития паховых грыж: матриксные металлопротеиназы (ММР) они переваривают белки внеклеточного матрикса для поддержания гомеостаза ткани и лизилоксидаза, которая сшивает коллаген и эластин [20].

Выяснено, что повышенная активность ММР могут изменить соотношения коллагена и в результате развивается паховая грыжа, а именно косая. Больных с паховыми грыжами выявляются высокие уровни MMP-1, 2 и 9 в поперечной фасции и уровень MMP-2 оказался выше у пациентов прямыми грыжами по сравнению с косыми, что может быть связано с активацией цитокин-трансформирующего фактора роста β-1 [21].

Лизилоксидаза, предположительно, влияет на эластические свойства поперечной фасции и уровень оказался значительно более низким при прямых по сравнению с косыми грыжами, что является фактором формирования прямой грыжи [22].

Исследования на генном уровне носят преимущественно теоретический характер, но в будущем генные тесты могут использоваться для прогнозирования риска развития паховых грыж [23].

При изучении истории лечении паховых грыж выяснено что, в 1552 г. до н.э., впервые описывали образование грыж. Первое оперативное лечение выполнено в нашей эре врачом Корнелиусом Цельс он рассекал ущемляющее грыжевое кольцо и иссекали грыжевой мешок, а содержимое вправляли в брюшную полость, также он впервые описал выпячивание внутренних органов под кожу, применил трансиллюминацию мошонки и предложил термин “hernios” [24].

Греческий хирург и акушер Павел Эгинский, живший в Александрии в VII веке н.э. предложил ушивать рану Х-образным швом. Для шовного материала применяли нити из золота, гвозди из дерева, винты из слоновой кости [25-26].

В 1363 г. французский хирург Ги де Шолиак дал первое анатомическое описание паховой грыжи «Chirurgia Magna». В 1724 г немецкий хирург и анатом Лоренц Гейстер описал и выполнил прямую паховую грыжу. В XVI века Каспара Стромайера в научных трудах в «Practicacopiosa» описал про различия прямой и косой грыжи, а скользящую грыжу описал Антонио Скарпа в 1814 г. в книге «Treatise on Hernia» и уже в эпоху Возрождения -Амбруаз Паре в труде “The Apologie and Treatise” описывается техника операции уже с применением инструментов [27-28].

В XVIII веке в Европе началось успешное развитие техники операции грыж, но все еще оставалось травматичной. Многие ученные считали, что имеется наследственный фактор для развития грыжи и описан в трудах “Valesco de Taranta” [29].

Эстли Купер в 1804–1807 гг. в книге “The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia” детально описал поперечную фасцию, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, лонную связку и правильно описал причину развития грыж [30].

В XIX века начала развиваться современная герниология из-за внедрения в практику асептики и антисептики и способов обезболивания. Винценц Черни в 1887 г. опубликовал работу, в которой предлагал выделять грыжевой мешок, лигировать его в области шейки и резецировать и наложением кисетного шва на наружное паховое кольцо [31].

В 1869 г. Марси описал теорию в котором изложил основную функцию внутреннего пахового кольца и ведущую роль задней стенки пахового канала и функции внутреннего пахового кольца, данная теория является основой современной герниологии. В 1881 г. Шампионьер предложил рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота. По данным Теодора Бильрота, опубликованным в 1881 г., рецидивы через год составляли 30-40%, а через 4 года — 100% [32].

Исторической вехой в развитии герниологии стало предложение итальянского ученого Бассини восстанавливать поперечную фасцию. В 1887 г. он опубликовал работу, основанную на 266 операциях, выполненных в течение 3 лет и рецидив грыжи развился всего у 2,9% больных. В дальнейшем появились модификации операции Бассини. Свои дополнения внесли такие хирурги как Фергюсон (1899), Бреннер (1898), Руджи (1892), Жирар (1894) и другие. Недостатком способа Бассини является натяжение тканей при сшивании, что приводит к прорезыванию швов и рецидиву паховой грыжи у 30% больных. Большому количеству рецидивов способствовало частое исключение из методики Бассини этапа рассечения поперечной фасции с подшиванием к паховой связке. Причиной, возможно, стали публикации учеников Бассини, в которых этот важный этап операции не указывался [33-36].

Пластика Постемпски была впервые описана автором в журнале “Centralblatt fur Chirurgiе” в 1890 г. Автор предложил подшивать к паховой связке мышцу вместе с верхним листком апоневроза с полной ликвидацией пахового канала, а семенной канатик перемещать в подкожную клетчатку [37].

В 1891 г. профессор Бирмингемского королевского колледжа Лоусон Роберт Тэйт предложил лапаротомный доступ для лечения паховых и пупочных грыж. Он выполнял нижнесрединную лапаротомию, вправлял грыжевое содержимое и ушивал внутреннее паховое отверстие из полости живота [38].

Огромный вклад внесли в учении о паховых грыжах такие ученные как Н. И. Пирогов и С. И. Спасокукоцкий и описали в «Топографической анатомии», А. П. Крымов в 1911 г. опубликовал книгу «Учение о грыжах». С. И. Спасокукоцкий доработал способ Жирара, а М. А. Кимбаровский модифицировал шов при этой операции. Н. И. Кукуджанов в 1969 г. предложил метод сшивания однородных тканей с низведением косой и поперечной мышц к паховой связке с сохранением функции этих мышечных структур [39].

В ХХ веке считалось, что поперечная фасция является наиболее важным слоем в пластике паховых грыж. В связи с этим грыжесечение по Бассини во всем мире являлась «золотым стандартом» в лечении прямых паховых грыж.

При изучении отдаленных результатов способов Шолдайса (1945) направленных на укрепление именно задней стенки пахового канала выяснено, что частота рецидивов было от 0,85–2%. В 1953 г. в «Институте грыж» в Онтарио под руководством Е. Шолдайса были опубликованы результаты 8 летней работы, при этом основным моментом являлась пластика задней стенки пахового канала 4 рядами проволоки из нержавеющей стали, что создавало подобие сетчатого эндопротеза и иссечение m. сremaster и вскрытие растянутой поперечной фасции. А современном варианте операция Шолдайса стала двухрядной и выполняется синтетической нитью со столь же хорошими отдаленными результатами и cчиталось «золотым стандартом» аутопластической герниопластики [40].

в 1959 году Н. З. Монаков в книге «Послеоперационные грыжи» писал, что существующие принципы лечения грыж это закрытию грыжевых ворот тканями, неполноценность которых и обусловила грыжевое выпячивание. Далее начали изучать и внедрять новые способы операции для дополнительного укрепления. В 1890 году Диттель считается одним из первых кто применял синтетический целлоидин для пластики паховой грыжи, далее Витцель в 1900 г., Кол в 1949 г. для этой цели применяли сетки из серебра, П. Франциско в 1900 г. — золотую проволоку, Филендер в 1946 г. предложил применнять проволоку из нержавеющей стали, Кунц и Данлоп в 1948 г. — из тантала, Басс пластины из золота [41].

С 1900 г. были экспериментально и клинически изучены следующие синтетические материалы для герниопластики: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon) [42-45].

Первым, по настоящему подходящим для аллопластики материалом, оказался полипропилен и доказано на экспериментом уровне, что имплантированная сетка прорастает соединительной тканью, образуя в течение года прочную фиброзную пластину. До настоящего времени полипропилен остается основным материалом для пластики грыжевых дефектов. В связи с этим начались разрабатываться и новые способы аллопластики. Вот французский хирург Ривз в 1967 г. предложил имплантировать трансплантат в предбрюшинное пространство, Р. Стоппа в 1973 г. применил преперитонеальное расположение дакроновой сетки больших размеров при лечении двусторонних паховых грыж без фиксации трансплантата [46].

Революционный прорыв в лечении паховых грыж связывают с именем американского хирурга Ирвинга Лихтенштейна в 1989 г. он опубликовал результат 1000 герниопластик, выполненных под местной анестезией без единого рецидива, пластика Лихтенштейна с тех пор стало «золотым стандартом» в мире герниологии паховых грыж. Данная герниопластика Лихтейнштейна наиболее часто выполняемый способ при паховых грыжах: в США у 80% больных и Европе у 60% больных. В 1994 году Дарси выполнил операцию Лихтенштейна из мини-разреза с использованием лапароскопической техники. В 1996 году России первым выполнил Егиев В.Н. Из всех герниопластик выполняемых при паховых грыжах способ Лихтенштейна считается безболезненной, физиологичной, простотой, малозатратной и доступным для всех хирургов [47].

В 1993 году американский хирург Карл Ле-Блан сделал другой революционный поворот выполнил и внедрил хирургию грыж интраперитонеальную аллопластику лапароскопическим способом (IPOM). Закрытие грыжевых ворот сеткой возможно в двух вариантах: внутрибрюшинно и предбрюшинно лапароскопическим способом. В 1993 году Дж. Корбит предложил современную методику чрезбрюшной предбрюшинной пластики (ТАРР). Немецкий хирург Рейнхард Биттнер детально разработал этапы этой операции и применил на 15000 пациентах в клиники Штутгарта и частота рецидива составила 1,7-2,3%. Этиологией рецидива считается недостаточная фиксация протеза [48-51].

Существует другой способ лапароскопической герниопластики TEP тотальная экстраперитонеальная пластика, данная герниопластика позволяет исключить внутрибрюшные манипуляции, авторами данного способа являются Ферзли и Мак-Керман. Данный способ операции считается более сложной и основным недостатком считается непосредственный контакт сетки с петлями кишечника, что может привести к развитию эрозии и перфораций стенки кишки, фомрированию спаек и кишечной непроходимости. Частота рецидивов при данной пластике составляет 7,4%. Лапароскопические оперативные вмешательства выполняются у 0,3–9,4% пациентов, в основном в специализированных клиниках [52].

Лапароскопическая герниопластика сопровождается минимальным болевым синдромом, коротким послеоперационным и восстановительным периодом и хорошим косметическим эффектом. Герниопластика TEP и TAPP имеют одинаковые показатели частоты рецидивов и развития хронической боли. При исследовании частоты хронической боли в отдаленном периоде, были одинаковые после данных способов операции [53-55].

В 2020 году было выполнено 31 рандомизированное исследование операции TAPP, TEP и Lichtensteinу при этом выяснено, что особых различий в эффективности лечения нет [5659]. В мире лечении паховых грыж применяются способы: Шолдайса, Лихтенштейна и ТАРР (трансабдоминальная преперитонеальная пластика). Таким образом, выяснено, что после всех способов герниопластики выполняемых при паховых грыжах существуют недостатки и данный момент не существует оптимального способа хирургического лечения паховых грыж. Выяснено, что внедряют новые полимерные материалы и оптимизируют существующие способы операции.