Холецистодуоденальный свищ, сопровождающийся кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (клинический случай)

Холецистодуоденальный свищ (билиодигестив-ный свищ) представляет собой аномальное сообщение между желчным пузырём и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и является редким осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). Этот тип внутреннего желчного заболевания возникает как осложнение ЖКБ более чем в 90% случаев [1]. Холецистодуо-денальный свищ может протекать под маской многих заболеваний, имея стертые симптомы, а определение диагноза до операции происходит в редких случаях [2]. Особенно редко данная патология проявляется в виде клинической картины кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Большинство внутренних желчных свищей развиваются спонтанно, в то время как внешние свищи формируются преимущественно как ятрогенные события после хирургического вмешательства или чрескожных интервенционных процедур. Приблизительно 91–94% спонтанных внутренних желчных свищей вызваны конкрементами в желчных путях [1], вторая по распространенности причина – язвенная болезнь. Опухоли, билиарные абсцессы и эхинококковые кисты также зарегистрированы как причины внутренних желчных свищей [3].

В настоящее время преобладают две тактики в лечении пациентов со свищами билиарного тракта: рентгенэндоскопические (назобилиарное дренирование, стентирование, литэкстракция) и хирургические [4]. Холецистодуоденальный свищ является редким осложнением ЖКБ, при аутопсии его частота составляет 0,1–0,5%, частота среди случаев холецистэктомии – 1,2–5% [5]. Данная патология встречается чаще всего у женщин в возрасте около 60 лет [5, 6].

Наиболее распространённым типом холецисто-дуоденального свища является холецистодуоде-нальный тип, за которым следуют холецистотолсто-кишечный и холецистогастральный свищи [1]. Патогенез холецистодуоденального свища не полностью изучен, но известно, что это состояние возникает как позднее осложнение ЖКБ и также известно как синдром Мириззи типа V [7]. Патофизиология такого явления объясняется механическим воздействием желчного камня, вызывающим эрозию стенки желчного пузыря и общего желчного протока, что в конечном итоге приводит к образованию холецистоби-лиарного свища [8, 9]. Повторные обострения ЖКБ также могут создавать свищевой ход с другими отделами ЖКТ, такими как двенадцатиперстная кишка (ДПК), желудок и толстая кишка [10, 11].

В целом, специфические симптомы или признаки, указывающие на внутренний желчный свищ, отсутствуют. Клинические проявления часто неотличимы от симптомов других заболеваний и могут включать боли в животе, холангит с лихорадкой и/или желтухой, желчнокаменную непроходимость, тошноту, рвоту, диарею, а также острый или хронический/ре-цидивирующий панкреатит [1].

Холецистодуоденальный свищ крайне редко вызывает желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Инвазия пузырной артерии в область язвы двенадцатиперстной кишки или эрозия той же артерии желчным камнем могут вызвать массивное кровотечение [5]. Сообщения о холецистодуоденальном свище как причине массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ в медицинской литературе единичны. Тща- тельный анализ литературы выявил только 15 сообщений о подобных случаях, опубликованных на английском языке (табл. 1) [3–6, 12–19]. Среди зарегистрированных случаев мужчины были в несколько раз чаще пострадавшими, чем женщины, и две трети пациентов были старше 60 лет. Желчнокаменная болезнь являлась наиболее распространённой причиной, язвенная болезнь была этиологическим фактором только в двух случаях.

Результаты эндоскопических исследований в указанных случаях были вариабельны и констатировали наличие язвы, свищевого отверстия или кровотечения неизвестного происхождения. В двух случаях предполагалось субэпителиальное поражение [6, 15]. В четырёх случаях предпринималась попытка эндоскопического гемостаза, однако во всех случаях в последующем потребовалось хирургическое вмешательство [3, 5, 12, 18]. У всех 13 пациентов, перенёсших операцию, результаты были благоприятными. Консервативное лечение проводилось двум пациентам, один из которых скончался. При вскрытии было установлено, что источником кровотечения являлась пузырная артерия через холецистодуоденальный свищ [19, 20].

Таблица 1. Описанные клинические случаи кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие билиодигистивного свища Table 1. Reported clinical cases of upper gastrointestinal bleeding due to biliodigestive fistula

Источники/Авторы	Пол/ возраст	Этиология	Эндоскопическое исследование	Тактика лечения	Клиническое течение
. Корри и др . [13]	Ж/81	ЖКБ	Не выполнено	Операция	Благоприятный исход
. Автор не указан	Ж/81	ЖКБ	Не выполнено	Операция	Благоприятный исход
. Шенкен и др . [19]	М/97	ЖКБ	Не выполнено	Консервативное лечение	Летальный исход
. Хельмквист и др. [15]	М/54	ЖКБ	Язвенный дефект	Операция	Благоприятный исход
. Автор не указан	Ж/86	ЖКБ	Язвенный дефект	Операция	Благоприятный исход
. Автор не указан	Ж/53	ЖКБ	Субэпителиальное повреждение	Операция	Благоприятный исход
. Кочхар и др. [16]	М/24	ЯБ	Не информативное исследование (ДПК)	Операция	Благоприятный исход
. Ли и др. [5]	М/60	ЖКБ	Язвенный дефект	Эндоскопический гемостаз, операция	Благоприятный исход
. Чанку и т.д. [12]	М/50	ЖКБ	Язвенный дефект	Эндоскопический гемостаз, ангиография и эмболизация, операция	Благоприятный исход
0. Косуги и т.д. [17]	Ж/66	ЖКБ	Не информативное исследование (лизированный сгусток)	Операция	Благоприятный исход
1. Мохаммед и др. [18]	Ж/44	ЖКБ	Свищевое отверстие	Эндоскопический гемостаз, операция	Исход не указан
2. Фефеман и др. [14]	М/86	ЖКБ	Язва и свищевое отверстие	Операция	Благоприятный исход
3. Кохли и др. [6]	М/82	ЖКБ	Субэпителиальное повреждение	Консервативный	Благоприятный исход
4. Вадиоалоо и др. [3]	М/70	ЯБ	Язвенный дефект	Эндоскопический гемостаз, операция	Благоприятный исход
5. Джин Мён Пак и др. [20]	М/88	ЖКБ	Свищевое отверстие	Операция	Благоприятный исход
6. Щербюк А.Н. и др.	М/62	ЖКБ. Холецистодуоде-нальный свищ	Не информативное исследование	Операция	Исход не указан

Клинический случай

Пациент М., 62 года, поступил в приёмный покой ГБУЗ МО «Пушкинская клиническая больница им. проф. Розанова В. Н.» и был госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на общую слабость, головокружение, рвоту с примесью крови. Ухудшение состояния отмечал в течение суток, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с предварительным диагнозом: ЖКК из верхних отделов.

Анамнез заболевания. Пациент страдает ЖКБ, в анамнезе диагностирован билиодигестивный свищ. Постоянно принимает назначенные препараты, аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.

Объективный статус при поступлении. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание в лёгких проводится, частота дыхательных движений (ЧДД) – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 90 в минуту, артериальное давление (АД) 80/40 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

Местный статус. Перианальная область – расчёсов, мацерации кожи не выявлено. Наружные геморроидальные узлы не увеличены. Крестцово-копчиковая область без изменений. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера сохранён. Внутренние геморроидальные узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Ампула прямой кишки пустая.

Предварительный диагноз: желудочно-кишечное кровотечение. ЖКБ. Холецистодуоденальный свищ.

Диагностические мероприятия и лечение:

• 1.    Выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Заключение: Фиксированный геморрагический сгусток луковицы двенадцатиперстной кишки, состоявшееся кровотечение Forrest 2B. Аксиальная хиатальная грыжа.

• 2.    Пациенту проводилась комплексная консервативная терапия.

• 3.    На вторые сутки с подозрением на рецидив кровотечения из язвы луковицы ДПК (падение уровня гемоглобина до 68 г/л, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 72–88 уд. в мин.) была повторно выполнена экстренная ЭГДС. Заключение: Язва луковицы ДПК. Состоявшееся ЖКК Forrest 2В. Аксиальная хиатальная грыжа. Признаки анемии. Проведен эндоскопический гемостаз.

• 4.    Клинико-эндоскопических признаков рецидива язвенного кровотечения после гемостаза не выявлено.

• 5.    В отделении была продолжена комплексная консервативная терапия, включая трансфузию компонентов крови.

• 6.    На контрольной ЭГДС: Язва луковицы ДПК. Состоявшееся ЖКК Forrest 2С. Аксиальная хиатальная грыжа. Признаки анемии.

Хронологическая последовательность событий:

• •    День 1. Госпитализация, первичная ЭГДС, начало консервативной терапии.

• •    День 2. Подозрение на рецидив кровотечения, повторная ЭГДС с эндоскопическим гемостазом.

• •    Дни 3–7. Продолжение консервативной терапии, трансфузия компонентов крови, контрольная ЭГДС.

• •    День 8. Резкое ухудшение состояния, рецидив кровотечения, экстренное хирургическое вмешательство.

На 8-е сутки стационарного лечения состояние пациента резко ухудшилось: появилась рвота кофейной гущей со сгустками алого цвета, обильная мелена. С диагнозом рецидив язвенного кровотечения из луковицы ДПК пациент был экстренно оперирован по жизненным показаниям.

Интраоперационные находки:

• •    паравезикальный инфильтрат (рис. 1);

• •    холецистодуоденальный свищ;

• •    холецисто-трансверзальный свищ;

• •    продолжающееся кровотечение из холецисто-дуоденального свища.

Рисунок 1. Расположение паравезикулярного инфильтрата

Figure 1. Location of the paravesicular infiltrate

Рисунок 2. Траектория миграция конкремента

Figure 2. Trajectory of gallstone migration

Рисунок 3. Поэтапное изображение миграции конкремента

Figure 3. Step-by-step illustration of gallstone migration

Объем хирургического вмешательства:

Послеоперационный период . В послеоперационном периоде проводилась гемостатическая, инфузионная, гастропротективная, антибактериальная, спазмолитическая терапия, трансфузия компонентов крови. Пациент выписан на 17-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Холецистодуоденальный свищ, осложнённый желудочно-кишечным кровотечением, в большинстве случаев требует хирургического лечения, поскольку значительное кровотечение из крупных артерий редко устраняется консервативным лечением или эндоскопическим гемостазом [3]. Представленный нами клинический случай является 16-м документированным случаем в мировой хирургической практике.

Особенностью данного наблюдения является редкое сочетание двух свищей (холецистодуоде-нального и холецистотрансверзального), что потребовало выполнения комбинированного хирургического вмешательства.

Для улучшения диагностики данной патологии необходимо учитывать следующие клинические и инструментальные признаки:

• 1.    Наличие в анамнезе длительно текущей ЖКБ.

• 2.    Атрофически измененный желчный пузырь, спаянный с соседними органами при УЗИ и КТ.

• 3.    Наличие пневмобилии.

• 4.    Рецидивирующее кровотечение из верхних отделов ЖКТ при неэффективности эндоскопического гемостаза.

Данная проблема требует дальнейшего изучения и разработки эффективных методов диагностики и лечения.

Информированное согласие

Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и сопутствующих изображений.