HRD-негативная карцинома яичника высокой степени злокачественности у пациентки с наследственной мутацией BRCA2

Дефицит гомологичной рекомбинации (HRD, homologous recombination deficiency) – фенотип, характеризующийся неспособностью клеток эффективно исправлять двунитевые разрывы ДНК и межцепочечные сшивки. Наиболее точным механизмом репарации подобных повреждений является гомологичная рекомбинация (HRR, homologous recombination repair), которая позволяет достичь прецизионного восстановления ДНК за счет использования в качестве матрицы цепей ДНК гомологичной хромосомы [1]. Нормальное функционирование HRR обеспечивается целым рядом белков, среди которых ключевую роль играют BRCA1 и BRCA2. Феномен дефицита гомологичной рекомбинации был впервые описан при наследственном BRCA1/2 -ассоциированном раке молочной железы и яичника. Патогенез этих новообразований включает полную вну-триопухолевую инактивацию BRCA1 или BRCA2 , чаще всего за счет сочетания патогенной наследственной мутации и соматической инактивации оставшегося нормального аллеля. Механизмом инактивации второй копии гена могут быть как делеции соответствующего сегмента хромосомы

(loss-of-heterozygosity, LOH), так и соматические микромутации. Еще один вариант – нарушение экспрессии мРНК вследствие гиперметилирования или иных эпигенетических изменений [2]. Нарушение гомологичной рекомбинации сопровождается использованием альтернативных, гораздо менее точных путей репарации двуцепочечных разрывов ДНК, в частности негомологичного соединения концов (NHEJ, non-homologous end joining), и приводит к появлению характерного паттерна хромосомных изменений (genomic scar). Для оценки подобного HRD-ассоциированного геномного профиля предложено несколько подходов, например тест, оценивающий суммарный размер регионов с потерей гетерозиготности (genomic LOH, gLOH) [3]. Еще один известный тест – определение показателя HRD как суммы трех характеристик опухолевого генома: количества участков потери гетерозиготности размером более 15 Мб (LOH), хромосомных разрывов между фрагментами более 10 Мб (large-scale state transitions, LST) и участков аллельного дисбаланса в области теломер (telomeric allelic imbalance, TAI) [4–7]. Показатель HRD >42 считается признаком дефицита гомологичной рекомбинации.

Неспособность эффективно восстанавливать ДНК делает HR-дефицитные карциномы исключительно чувствительными к химиопрепаратам, вызывающим межцепочечные сшивки (например, производным платины), и ингибиторам PARP [8]. Таким образом, диагностика HRD имеет большое практическое значение, так как позволяет отбирать пациентов с опухолями, потенциально чувствительными к упомянутой лекарственной терапии. В некоторых случаях опухоли у носителей патогенных наследственных мутаций BRCA1/2 не демонстрируют инактивации нормального аллеля гена; это особенно характерно для новообразований, которые не относятся к спектру BRCA1/2 -ассоциированных опухолей [9–10]. В соответствии с современными рекомендациями для назначения PARP-ингибиторов достаточно обнаружения наследственной мутации BRCA1/2 . Между тем последующий анализ соматического статуса второго аллеля и/или паттерна хромосомной нестабильности позволил бы более точно предсказать чувствительность к терапии. В данном сообщении мы приведем клинический пример агрессивного течения карциномы яичника без дефицита гомологичной рекомбинации у носительницы мутации BRCA2 .

Клиническое наблюдение

Больная В., 48 лет, проходила лечение в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» с диагнозом первичномножественное злокачественное новообразование: рак яичника (С56), рак прямой кишки (С20). В июне 2021 г. при УЗИ органов малого таза обнаружено смещаемое образование в проекции правого яичника 141×92 мм с утолщенными стенками и густой взвесью. В августе 2021 г. выполнена лапаротомия, экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, удаление увеличенного парааортального лимфатического узла. Правый яичник представлен кистозной опухолью с коричневым содержимым. После патоморфоло-гического исследования гистологический диагноз сформулирован как злокачественная смешанная герминогенная опухоль (дисгерминома в сочетании с опухолью эндометриального синуса), метастаз злокачественной герминогенной опухоли в пара-аортальный лимфатический узел (pT1aN1bM0). В адъювантном режиме пациентка получила 6 циклов стандартной химиотерапии (паклитаксел и карбоплатин; последний цикл в феврале 2022 г.). В мае 2022 г. больная оперирована по поводу рака прямой кишки (pT1N0M0); при гистологическом исследовании установлена умеренно дифференцированная колоректальная аденокарцинома.

В октябре 2022 г. по результатам позитронноэмиссионной томографии и компьютерной томографии зарегистрировано прогрессирование заболевания: множественные метастазы в

Рис. 1. Микрофото. HER2-позитивная карцинома яичника высокой степени злокачественности у пациентки с мутацией BRCA2 c.658_659delGT:

• A. Фрагмент лимфоузла с комплексами неопластических клеток (образец 2021 г., ×100); В. Клетки низкодифференцированной карциномы (образец 2023 г., ×200); С. Отсутствие экспрессии OCT 3/4 (образец 2021 г., ×200). D. Положительная экспрессия Ki67 (образец 2021 г., ×400); E. Отсутствие ядерной экспрессии WT1 (образец 2023 г., ×400); F. Отсутствие экспрессии PAX8 (образец 2023 г., ×400); G. Диффузная интенсивная мембранная экспрессия HER2 (образец 2023 г., ×200); H. Экспрессия PgR до 10 % (образец 2021 г., ×200). Примечание: рисунок выполнен авторами

  Fig. 1. Microphoto. HER2-positive high-grade carcinoma of the ovary in a BRCA2 c.658_659delGT carrier: A. Lymph node with neoplastic foci (specimen 2021, ×100); В. Poorly differentiated carcinoma (specimen 2023; ×200); C. Negative OCT 3/4 expression (specimen 2021, ×200); D. Expression of the Ki67 (specimen 2021, ×400); E. WT1 negative immunoexpression (specimen 2023; ×400); F. PAX8 negative immunoexpression (specimen 2023; ×400); G. Strong positive HER2 expression (specimen 2023; ×200); H. PgR expression up to 10 % (specimen 2021, ×200). Note: created by the authors

Таблица/table

ИГХ-исследование опухолевых образцов – метастазов карциномы яичника в парааортальный лимфатический узел (образец 2021 г.) и лимфоузел средостения (образец 2023 г.)

iHc analysis of metastatic lesions in paraaortic lymph node (specimen 2021) and mediastinal lymph node (specimen 2023)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Рис. 2. Молекулярный анализ опухолевой ткани (образец 2021 г.): A. Профиль хромосомной нестабильности не-HRD типа, обозначены множественные амплификации; В. NGS-анализ BRCA2 в образце крови – выявлена делеция двух нуклеотидов c.658_659delGT; С. Анализ локуса мутации BRCA2 c.658_659delGT в опухолевом образце: отмечается уменьшение фракции прочтений с мутацией относительно нормальных прочтений, что соответствует потере гетерозиготности с утратой мутантного аллеля.

Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Molecular analysis of ovarian tumor samples (specimen 2021):

A. Chromosomal instability consistent with non-HRD profile; B. NGS analysis of the BRCA2 coding sequence: c.658_659delGT pathogenic variant identified; C. Loss of heterozygosity in tumor tissue: lower proportion of reads with mutation compared to normal reads. Note: created by the authors лимфоузлы средостения. Период без рецидива составил 5 мес. В январе 2023 г. выполнена видеоторакоскопия с биопсией лимфатических узлов средостения. Опухолевый материал подвергнут иммуногистохимическому исследованию. По результатам ИГХ-исследования начальный морфологический диагноз дисгерминомы был исключен; гистотип опухолевых образцов 2021 г. (метастаз в парааортальный лимфатический узел) и 2023 г. (метастаз в лимфатический узел средостения) соответствовал серозной или эндометриоидной карциноме яичника high-grade с плоскоклеточной метаплазией, позитивным HER2-статусом (рис. 1, таблица). В образце опухолевой ткани из прямой кишки наблюдалась характерная для колоректальных аденокарцином диффузная ядерная экспрессия CDX2 и диффузная экспрессия CK20.

С октября 2022 г. по апрель 2023 г. пациентка не получала специфического противорецидивного лечения. В апреле и мае 2023 г. проведено 2 цикла монотерапии доцетакселом без клинического эффекта. В 2023 г. отмечалось значительное прогрессирование заболевания в виде множественных метастазов в надключичные, подмышечные лимфоузлы, мягкие ткани грудной клетки, капсулу печени, надпочечники. Период общего наблюдения составил 24 мес (последнее наблюдение – июнь 2023 г.)

Образцы крови и образцы метастатических опухолевых тканей направлены на молекулярногенетическое исследование в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. При анализе полной кодирующей последовательности BRCA1/2 выявлен герминальный патогенный вариант BRCA2 c.658_659delGT [rs80359604]. При NGS-анализе опухолевой ткани c использованием панели SeqCap EZ CNV/LOH Backbone Design panel (Roche) установлено, что данная карцинома не характеризуется дефицитом гомологичной рекомбинации. Так, в опухолевой ткани наблюдалась делеция мутантной копии гена BRCA2, а профиль хромосомной нестабильности не соответствовал HRD. Величина показателя HRD составила 21, что значительно ниже формального порога для HRD-позитивного статуса (рис. 2). Были обнаружены амплификации 8q24 (MYC), 9p13 (PTENP1), 11p12-11 (HSD17B12), 17q12 (ERBB2), 18q11 (GATA6). Профиль хромосомной нестабильности дополнен анализом соматических микромутаций: выполнено таргетное высокопроизводительное секвенирование 165 он-коассоциированных генов: ABCB1, ABL1, ACVR2A, AKT1, ALK, APC, APOBEC3B, AR, ARAF, ARID1A, ASTE1, ATM, ATR, ATRX, B2M, BAP1, BCL2, BCOR, BRAF, BRCA1, BRCA2, BTK, EMSY, CCNB1, CCND1, CCNE1, CCNE2, CDH1, CDK1, CDK12, CDK2, CDK4, CDK6, CDKN1B, CDKN2A, CDKN2B, CD-KN2C, CEBPA, CHEK1, CHEK2, CIC, CREBBP, CSF1R, CTNNB1, CYLD, DDR2, DICER1, DNMT3A, EGFR, EP300, ERBB2, ERBB3, ERBB4, ERCC2,

ESR1, EZH2, FAT1, FBXW7, FGF1, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FLT1, FLT3, FLT4, FOXA1, FOXL2, FUBP1, GATA3, GNA11, GNAQ, GNAS, H3F3A, HRAS, IDH1, IDH2, IGF1R, JAK1, JAK2, JAK3, KDR, KIT, KMT2C, KMT2D, KRAS, LATS1, LATS2, MAP2K1, MAP2K4, MAPK1, MAX, MCL1, MEN1, MET, MLH1, MSH2, MSH6, MTOR, MYC, MYCL, MYCN, MYD88, NF1, NF2, NFE2L2, NOTCH1, NOTCH2, NRAS, NSD1, NTRK1, PALB2, PAX5, PBRM1, PDGFRA, PDGFRB, PIK3CA, PIK3CB, PIK3R1, PIM1, PMS1, POLD1, POLE, PPP2R1A, PTCH1, PTEN, PTPN11, RAC1, RAD21, RAD51, RAD51C, RAD51D, RAF1, RB1, RBM10, RET, RHOA, RNF43, ROS1, RUNX1, SER-PINB3, SERPINB4, SETBP1, SETD2, SF3B1, SMAD2, SMAD4, SMARCA4, SMARCB1, SMO, SOX9, STAG2, STK11, SUFU, TAF1B, TERT, TET1, TET2, TGFBR1, TGFBR2, TP53, TP53BP1, TSC1, TSC2, VHL, WT1 [11]. В метастатических образцах 2021 и 2023 гг. идентифицированы мутации TP53 c.445dupT (фракции мутаций – 56 и 59 % в образцах 2021 и 2023 гг. соответственно) и CDKN2A c.100delG (фракции мутаций – 54 и 68 % в образцах 2021 и 2023 гг. соответственно). Некоторые мутации обнаруживались только в одном из образцов. В частности, в образце 2021 г. были выявлены соматические мутации MSH2 p.Leu679Trp (фракция мутации – 30 %) и PIK3CB IVS10-7T>A (30 %); в образце 2023 г. – TET2 p.Thr606Ser (24 % копий с мутацией) и CDH1 p.Gly354Trp (10 % копий с мутациями). Микросателлитная нестабильность не обнаружена. Внутриопухолевые мутации или нарушения копийности PTEN не обнаружены.

Обсуждение