Хроническая неспецифическая боль в спине: патогенетическое обоснование мануальной терапии

1Целью обзора явилось рассмотрение ответных реакций организма на мануальное лечение на тканевом и системном уровнях, а также возможностей выбора тактики мануального лечения при хронической неспецифической боли в спине. Представлен обзор литературных сведений о механизмах лечебного воздействия мануальной терапии, содержащихся в базах данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL.

Методы мануального воздействия — мануальная терапия, остеопатия, прикладная кинезиология — нашли широкое применение в лечении хронической неспецифической боли в спине и востребованы пациентами [1–6]. Вместе с тем представления о механизмах лечебного воздействия мануальной терапии, остеопатии и прикладной кинезиологии не являются исчерпывающими [7]. В настоящее время в мировой медицинской практике не так много рандомизированных контролируемых исследований посвящено изучению эффективности методов мануальной терапии в лечении хронической неспецифической боли в спине [8]. В результате этого отношение врачебного сообщества к таким методам лечения неоднозначно и не является окончательно сформированным [8]. Кроме того, отсутствие единого общепризнанного представления о патогенезе и патофизиологии болевых и мышечно-тонических синдромов не позволяет выработать общепринятого комплексного патофизиологически обусловленного подхода к лечению хронической неспецифической боли в спине [9].

Главную задачу, которую решает мануальная терапия, рассматривают как реставрацию функций суставов, в том числе в позвоночно-двигательных сегментах, тогда, когда возникает ограниченность движений относительно тех или иных осей или плоскостей в этих суставах, не связанная с органическими поражениями [10, 11]. Тем не менее в литературных источниках приводится доказательная база о комплексном влиянии мануальной терапии и остеопатии на деятельность опорно-двигательного аппарата в общем, а также на центральную нервную систему [11].

Многообразие методологии, способов и приемов, применяемых при мануальной коррекции, определяет отсутствие единого восприятия механизмов влияния мануальной терапии, при этом применение методик, базирующихся на учете уже известных аспектов патогенеза болевых синдромов, без сомнения, способствует усилению безопасности и эффективности проводимой консервативной терапии [12–13].

Объектами лечения в мануальной терапии становятся локальная функциональная суставная блокада (ограничение пассивной подвижности сустава в пределах его нормальной физиологической функции), локальная гипермобильность и регионарный постуральный дисбаланс, которые приводят к формированию неоптимального (патологического) двигательного стереотипа. Во многом схожий, но в то же время самостоятельный взгляд на патогенез симптомов и синдромов при хронической неспецифической боли в спине предлагает остеопатия. Специфическим объектом воздействия в остеопатии является соматическая дисфункция — функциональное (обратимое) нарушение, проявляющееся биомеханическим (нарушение подвижности, податливости и равновесия тканей тела человека), ритмогенным (наруше-

ние выработки, передачи и акцепции эндогенных ритмов, таких как сердечный, дыхательный и др.) и нейродинамическим компонентами (нарушение нервной регуляции) [14]. При этом в зависимости от распространенности патогенетических проявлений все соматические дисфункции подразделяются на локальные, регионарные и глобальные. Независимо от классификации патогенетических нарушений патофизиологические проявления едины, и лечение на локальном уровне преследует одну и ту же цель: оптимизацию условий для скорейшего саногенеза или ускорения адаптации и компенсации местных трофических, сосудистых и невральных нарушений [14–15].

В литературе рассматриваются патологические изменения при вертеброневрологической патологии на различных уровнях: периферическом (мягкие ткани), нейрофизиологическом и психофизиологическом. Подчеркивается некоторая искусственность данного взгляда на проблему, однако подход к процедуре мануального лечения в этом ключе дает возможность предположить как локальное, так и системное влияние исследуемого лечебного фактора в виде стимуляции репаративных и саногенетических возможностей [16–17].

Локальное механическое мануальное терапевтическое действие способствует оптимизации морфофункциональных свойств мышц, сухожилий, связок, суставных капсул, межпозвонковых и периферических суставов. Трофическое, регенеративное, противовоспалительное действие реализуется путем нормализации тока биологических жидкостей в области мануального воздействия и рефлекторных реакций нейрорегуляции ноцицептивной системы и системы регуляции мышечного тонуса [18–20].

Показано позитивное действие мануальной терапии на ток венозной и артериальной крови, лимфы в области воздействия, облегчение кровообращения в венах эпидурального сплетения [21–24]. Приводятся сведения об оптимизации ликворной и венозной динамики при межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника при применении отдельных способов мануальной терапии [25]. Доказано, что некоторые способы влияния в мануальной терапии дают возможность модифицировать количество и метаболизм синовиальной жидкости [26].

В литературных источниках приводятся данные о действии мануальной терапии на элиминацию фактора некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкина 1β (IL-1β) у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника по сравнению с иными лечебными методиками [27].

Нейрофизиологическое воздействие мануальной терапии опосредовано совокупностью факторов. Ведущее значение имеют спинальные рефлексы, особенно активация дуги рефлекса реципрокного торможения, приводящая к рефлекторному расслаблению и удлинению мышц [28]. Вместе с удлинением мышечных волокон возникает растяжение элементов соединительной (рубцовой) ткани, что способствует восстановлению ее упругих и эластических характеристик [29]. Наряду с этим, механическая активация рецепторов, связанных со спинным мозгом волокнами большого диаметра, инициирует тормозные интернейроны [30]. Рефлекторным спинальным переключением объясняются вертебровисцеральные, висцеровертебральные и висцеровисцеральные взаимосвязи, формирующие рефлекторные экстравер- тебральные клинические проявления и участвующие в возникновении коморбидных состояний [31–33].

Альтернативный механизм нейрофизиологического эффекта мануальной терапии основывается на теории «воротного контроля боли» [34]. С этой позиции сегментарное и локальное влияние на механорецепторы с целью инициации и усиления потока проприоцептивной афферентации активирует нисходящую систему контроля боли путем секреции серотонина, эндорфинов и эндоканнабиоидов, блокирующих прохождение болевых импульсов [35–37].

Некоторые авторы описывают воздействие отдельных методов мануального воздействия с частотой раздражения тканей 1 Гц (например, ритмическая мобилизация сустава) на угнетение хронического патологического возбуждения в нейронах широкого динамического диапазона спинного мозга, что прерывает поток ноцицептивной импуль-сации по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефалическому трактам, проводящим болевую импульсацию к различным отделам головного мозга [38].

Отмечаются и холистические эффекты мануального воздействия в виде психосоматического и психофизиологического ответов всего организма, проявляющихся системным изменением мышечного тонуса, возрастанием устойчивости к болевому фактору, изменениями автономной и висцеральной деятельности, настроения [39–42].

Локомоторную систему и позвоночник следует рассматривать с позиции единой функциональной единицы, ведь нарушение функции в одной из частей системы приведет к биомеханическим изменениям в других. Эти изменения носят как компенсаторный, так и патологический характер [43]. Поэтому в настоящее время развиваются терапевтические подходы, ориентированные на биомеханическую целостность организма. Отдельные авторы при лечении вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника использовали воздействие не только на регион-источник боли, но и на таз, пояс нижних конечностей [44], краниоса-кральную систему и твердую мозговую оболочку [44]. Вертеброневрологи казанской школы обосновали необходимость воздействия на двигательный стереотип в целом, отмечая невозможность длительных ремиссий без саногенетической перестройки всей модели организации движения в новых условиях повреждения локомоторной системы [45]. Обширные связи между разными регионами туловища нашли свое отражение в выделении новых клинико-биомеханических синдромов, а именно верхнего и нижнего перекрестного, этажного, сгибательного и разгибательного типов функциональных нарушений позвоночника. Взаимосвязи между различными отделами позвоночника, туловища, конечностей и внутренних органов наглядно продемонстрированы в диагностических алгоритмах прикладной кинезиологии [46, 47].

Таким образом, при наличии разработанных диагностических алгоритмов и значительном числе имеющихся способов коррекции хронической неспецифической боли в спине до настоящего времени отсутствуют единые методологические подходы к выбору тактики комплексного лечения, а также критериев, определяющих последовательность применения каких-либо приемов мануальной коррекции. Сделаны единичные попытки алгоритмизировать мануальное лечение при дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника, однако они ограни- чиваются индивидуальными особенностями в строении и функции двигательной и нервной систем, психической деятельности конкретного больного. Определенные сложности составляет и диагностика индивидуальных нарушений, которая требует опыта и глубоких знаний топографической анатомии, некоторого интуитивного мышления, знания вопросов смежных дисциплин (ортопедия, мануальная терапия и остеопатия, нейрохирургия, психология, эмбриология, нейрофизиология, лечебная физкультура и т.д.) [48, 49].