Хроническая обструктивная болезнь легких: уровень приверженности к терапии в амбулаторной практике

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в промышленно развитых и развивающихся странах, занимая 3-е место среди причин ле- тального исхода [1–4]. Ожидается возрастание влияния ХОБЛ и, следовательно, рост ее экономического бремени [4–6]. Ежегодные расходы на здравоохранение на душу населения у пациентов с ХОБЛ в два раза превы- шают аналогичные показатели лиц без респираторных заболеваний.

Неоптимальная приверженность к лечению снижает пользу и эффективность медикаментозной терапии [7, 8]. Показатели приверженности среди пациентов с ХОБЛ в клинических исследованиях составляют 70–90 %, при этом в реальной клинической практике находятся в диапазоне 20–60 % [8, 9], что отражает несоблюдение схем медикаментозной терапии [10–12]. Прекращение приема лекарств увеличивает частоту обострений, количество госпитализаций и смертность, а в долгосрочной перспективе приводит к ухудшению здоровья и увеличению расходов на здравоохранение [10, 11, 13]. Несоблюдение схемы лечения возникает по разным причинам, связанным как с самим заболеванием, терапией, так и с отношением между врачом и пациентом [12, 14]. Факторы, влияющие на приверженность к лекарственным препаратам у пациентов с ХОБЛ, нуждаются в постоянной оценке и изучении для разработки эффективных стратегий улучшения приверженности к проводимой терапии [11, 13, 15].

Цель исследования. Изучить приверженность к респираторным препаратам у пациентов с ХОБЛ, выявить факторы, влияющие на нее, и оценить пятилетнюю выживаемость пациентов в зависимости от уровня приверженности.

Материалы и методы. В исследование было включено 150 пациентов с ХОБЛ (87 мужчин, 63 женщины) в возрасте от 45 до 81 года (средний возраст – 58,3±0,86 года), соответствовавших критериям включения: 1) письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании; 2) наличие хронических респираторных симптомов (хронический кашель, хроническая продукция мокроты, одышка); 3) наличие отклонений от нормы показателей функции внешнего дыхания (ФВД): ОФВ1≤80 %, ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 – после проведенного бронходилатационного теста; 4) действие факторов риска в анамнезе. Критериями исключения являлись: 1) отсутствие клинических признаков ХОБЛ, отсутствие отклонений от нормы показателей ФВД; 2) наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации; 3) психологические и со- циальные причины, препятствующие выполнению программы исследования.

Степень выраженности респираторных симптомов определялась с использованием шкалы mMRC (Medical Research Council – шкала тяжести одышки) и опросника CAT. Приверженность к лечению ХОБЛ устанавливалась по опроснику Мориски – Грин [16]. При этом оценивались забывчивость, небрежность, прекращение приема препарата при улучшении или ухудшении самочувствия. Все вопросы относились только к лекарствам, назначаемым при ХОБЛ. Использовалась схема оценки: «да» = 0, «нет» = 1. Пациенты, в сумме набравшие 4 балла, классифицировались как приверженные, 3 балла – недостаточно приверженные, 0–2 балла – неприверженные.

Спирография выполнялась в режиме спокойного дыхания и форсированного выдоха по правилам ATS/ERS с помощью портативного спирометра СМП21/01 (Россия). Анализировались показатели ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно; всем пациентам выполнялся тест на обратимость бронхиальной обструкции через 15 мин после ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг.

После обследования ХОБЛ 1-й стадии была диагностирована у 28 пациентов (18,7 %), ХОБЛ 2-й стадии – у 75 (50 %), 3-й стадии – у 35 (23,3 %), 4-й стадии – у 12 (8 %) чел. В зависимости от степени ограничения скорости воздушного потока, выраженности симптомов заболевания, истории обострений (GOLD, 2022) больные ХОБЛ были классифицированы на группу А – 65 пациентов (43,3 %), группу B – 40 пациентов (26,7 %), группу C – 21 пациент (14 %), группу D – 24 пациента (16 %).

При анализе пятилетней выживаемости регистрировались все случаи смерти по данным медицинских карт, свидетельств о смерти. Причина смерти классифицировалась как респираторная (если была вызвана ХОБЛ, дыхательной недостаточностью или инфекцией дыхательных путей), сердечно-сосудистая, рак легких или другие.

Исследование одобрено ЛЭК при ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы SPSS26,0

for Windows. Количественные данные, удовлетворяющие нормальному распределению, представлены как среднее значение и ошибка среднего (М±m). При сравнении трех групп с нормальным характером распределения данных использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для оценки статистической значимости различий в выборках применялся критерий Тьюки – Крамера. Значения считались статистически значимыми при р<0,05. Для сравнения выживаемости пациентов в разных выборках использовался анализ Каплана – Мейера.

Результаты. Монотерапия длительно действующими антихолинергическими препаратами после первичного обращения была назначена 86 пациентам (57,3 %), длительно действующие бронхолитики в совокупности с антихолинергическими препаратами назначены 64 пациентам (42,7 %). Терапия комбинацией ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бронхолитика при повторном обращении (неэффективность проводимого лечения, наличие повторных обострений, эозинофилов в мокроте) была назначена 10 пациентам (6,7 %). Тройная терапия (антихолинергический препарат, ингаляционный кортикостероид, длительно действующий бронхолитик) – 14 пациентам (9,3 %).

Положительная динамика на фоне терапии в виде уменьшения респираторных симптомов через месяц наблюдалась у 125 пациентов (83,3 %), 10 чел. (9,3 %) отметили ухудшение самочувствия, а 10 пациентов (6,7 %) пре- кратили использование ингалятора самостоятельно в связи с улучшением самочувствия после его применения. Остальные пациенты продолжили терапию, однако не всегда регулярно принимали ингаляционные препараты. Приверженность к лечению пациентов с ХОБЛ в начале лечения оказалась низкой: через 1 мес. после начала/коррекции респираторной терапии только 32 пациента (21,3 %) оказались приверженными, 56 чел. (37,3 %) – недостаточно приверженными, 62 пациента (41,3 %) – неприверженными.

Наиболее распространенными причинами несоблюдения назначений явились: забывчивость – 45 случаев (41,7 %), невнимательное отношение к себе – 25 (23,1 %), график работы – 9 (8,3 %), ухудшение самочувствия (субъективная оценка) – 10 (9,3 %), «помог, отказался» – 10 (9,3 %). Поскольку основной причиной низкой приверженности большей части опрошенных больных ХОБЛ была забывчивость и невнимательное отношение к себе, на приеме проводились мероприятия по повышению мотивации к лечению путём использования отрывных бланков наглядной информации по типу дневников, обучающие семинары с пациентами в школах здоровья.

Повторная оценка приверженности была проведена через 12 мес. от начала/коррекции проводимой терапии: 42 пациента (28 %) имели высокую приверженность к терапии (1-я группа), 51 чел. (34 %) был недостаточно привержен (2-я группа) и 57 чел. (38 %) являлись неприверженными (3-я группа) (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от их уровня приверженности по опроснику Мориски – Грин через 12 мес. от начала/коррекции респираторной терапии

Comparative analysis of 3 groups of patients according to their adherence level, Morisky-Green test, 12 months after respiratory therapy start/correction

Показатель Parameter	1-я группа Group 1, n=42	2-я группа Group 2, n=51	3-я группа Group 3, n=57	p (1-2)	p (1-3)	p (2-3)
Мужчины, чел. (%) Men, n (%)	30 (71,4)	24 (47,1)	32 (56,1)	0,6	0,6	0,6
Женщины, чел. (%) Women, n (%)	12 (28,6)	27 (52,9)	25 (43,9)	0,6	0,6	0,6

Показатель Parameter	1-я группа Group 1, n=42	2-я группа Group 2, n=51	3-я группа Group 3, n=57	p (1-2)	p (1-3)	p (2-3)
Средний возраст, лет Average age, years old	67,1±1,5	56,8±1,15	53,2±1,2	0,021	0,027	0,1
ОФВ1, % FEV1, %	49,2±2,5	61,8±2,7	67,1±2,4	0,002	0,0001	0,2
Одышка Dyspnea	2,9±0,08	1,3±0,13	0,5±0,13	0,0001	0,0001	0,0001
CAT	23,3±1,07	11,04±0,77	9,8±0,65	0,0001	0,0001	0,5
GOLD, 2022, % (абс.): GOLD, 2022, % (abs.): А В С D	2,4 (1) 47,6 (20) 2,4 (1) 47,6 (20)	55 (28) 17,6 (9) 23,5 (12) 3,9 (2)	63,2 (36) 19,3 (11) 14,0 (8) 3,5 (2)	0,0001	0,0001	0,6

Примечание. p (1-2) – достоверность различий между приверженными и недостаточно приверженными пациентами, p (1-3) – между приверженными и неприверженными, p (2-3) – между недостаточно приверженными и неприверженными пациентами.

Note. p (1-2) – the differences are significant for adherent and insufficiently adherent patients, p (1-3) – the differences are significant for adherent and non-adherent patients, p (2-3) – the differences are significant for insufficiently adherent and non-adherent patients.

По данным табл. 1 установлены факторы, влияющие на приверженность: пол, возраст, степень выраженности респираторных симптомов (по шкале mMRS и опроснику CAT), ФВД, тяжесть течения заболевания (GOLD, 2022).

В период с января 2015 по декабрь 2019 г. из 150 пациентов с ХОБЛ умерло 32 чел., из них 23 мужчины (71,9 %) и 9 женщин (28,1 %).

В табл. 2 представлены демографические и клинические характеристики пациентов с ХОБЛ в различных гендерных группах.

Таблица 2

Table 2

Демографические и клинические характеристики пациентов с ХОБЛ в различных гендерных группах

Demographic and clinical characteristics of patients with COPD in different gender groups

Характеристика Parameter	Мужчины, всего Men, total	Мужчины, умершие Men (deceased)	Женщины, всего Women, total	Женщины, умершие Women (deceased)
Количество, чел. (%) Quantity, n %	87 (58)	23 (71,9)	63 (42)	9 (28,1)
Возраст, лет Age, years old	58,3±0,86	60,3±1,9	58,3±0,88	61,5±2,07
Тяжесть течения ХОБЛ (ОФВ1), % COPD severity (FEV1), %	60,3±1,56	54,2±3,5	60,1±1,59	52,9±3,8
Статус курения (индекс пачко-лет) Smoking status (pack-year index)	30,8±1,5	31,4±3,68	31,3±2,1	32,2±4,04

Характеристика Parameter	Мужчины, всего Men, total	Мужчины, умершие Men (deceased)	Женщины, всего Women, total	Женщины, умершие Women (deceased)
Артериальная гипертензия, абс. (%) Arterial hypertension, abs %	47 (54)	11 (47,8)	30 (47,6)	5 (55,5)
ИБС, абс. (%) Сardiac ischemia, abs %	38 (43,7)	12 (52,2)	16 (25,4)	4 (44,4)
Сахарный диабет, абс. (%) Diabetes, %	9 (10,3)	4 (17,4)	7 (11,1)	2 (22,2)
Онкологические заболевания, абс. (%) Oncological diseases, abs %	6 (6,9)	5 (21,7)	4 (6,3)	2 (22,2)

Статистически значимых различий между гендерными группами в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания, а также наличия сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС, сахарный

диабет, злокачественные новообразования) выявлено не было (p<0,5).

Выживаемость мужчин с ХОБЛ была достоверно ниже, чем выживаемость женщин (рис. 1).

Рис. 1. Оценка выживаемости мужчин и женщин за 60 мес. по методу Каплана – Майера

Fig. 1. Kaplan-Meier survival estimate for men and women, 60 months

Анализ пятилетней выживаемости пациентов с ХОБЛ в зависимости от приверженности к лечению показал, что процент летальных случаев в группе приверженных пациентов был самым высоким (38,1 %), что, вероятно, связано с более тяжелым течением заболева-

ния у больных этой группы. Общий процент выживаемости в группах неприверженных (89,5 %) и недостаточно приверженных пациентов (80,4 %) был значимо выше, чем в группе приверженных (61,9 %) (рис. 2, табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Соотношение умерших и выживших пациентов в зависимости от их уровня приверженности

Рис. 2. Пятилетняя выживаемость пациентов с ХОБЛ в зависимости от уровня приверженности (метод Каплана – Майера)

Ratio of deceased and survived patients according to their adherence level

Группа Group	Всего, чел. Total, n	Умершие, чел. (%) Deceased, n (%)	Выжившие, чел. (%) Survived, n (%)
Приверженные Adherent	42	16 (38,1)	26 (61,9)
Недостаточно приверженные Insufficiently adherent	51	10 (19,6)	41 (80,4)
Неприверженные Non-adherent	57	6 (10,5)	51 (89,5)
Все Total	150	32 (22,0)	118 (78,0)

Fig. 2. Five-year survival rate of patients with COPD depending on the adherence level (Kaplan-Meier method)

Причинами смерти пациентов (32 чел.) за весь период наблюдения являлись: болезни системы кровообращения – 16 случаев (50,0 %); злокачественные новообразования – 7 (21,9 %); болезни органов дыхания – 3 (9,4 %), из них ХОБЛ – 2 (6,3 %); травмы, отравления, не-уточненные причины смерти – 6 (18,7 %).

Обсуждение. Изучение приверженности к лечению имеет большое значение, так как позволяет оптимизировать схемы лечения, повысить их эффективность, улучшить прогноз пациентов с ХОБЛ.

Низкий уровень приверженности пациентов, обратившихся в поликлинику (28 %), со-

гласуется с результатами аналогичных работ по оценке приверженности при ХОБЛ [11, 12, 17–19]. Имеющиеся в литературе данные по взаимосвязи возраста и приверженности к респираторным препаратам противоречивы. Так, N. Świątoniowska et al. сообщали о лучшей приверженности пожилых пациентов [20], в то время как исследование A. Pierobon не подтвердило данной закономерности [14]. В нашем исследовании увеличение возраста сопровождалось улучшением приверженности к проводимой респираторной терапии (табл. 1).

M. Humenberger et al. было установлено, что пол не является предиктором приверженности к лекарствам [21], что согласуется с данными нашего исследования (табл. 1). Различия между уровнем приверженности мужчин и женщин, о которых сообщается в литературе, могут быть обусловлены различными факторами (курение, уровень образования, социальный фактор) [17–19, 22].

Полученные нами данные о прямой взаимосвязи приверженности к респираторной терапии со степенью выраженности респираторных симптомов (группы A, B, С, D по GOLD (2022)) и показателем функции внешнего дыхания ОФВ 1 согласуются с выводами J.L. López-Campos et al., в работе которых, однако, средний показатель ОФВ 1 в группе неприверженных пациентов составил 42,4 %, в группе приверженных – 39,7 %, что существенно ниже, чем данные, полученные нами (67,1 % и 49,2 % соответственно) [15].

Худшая выживаемость приверженных пациентов (61,9 %) по сравнению с другими группами, вероятно, обусловлена более тяжелым течением заболевания в этой группе больных (47,6 % группы приверженных составляют пациенты с крайне тяжелым течением заболевания – группа D). В исследовании Martin Sivori et al. показано, что чем более выражена обструкция воздушного потока, тем ниже выживаемость пациентов. В этом исследовании наихудшая выживаемость наблюдалась в группе D, где она уже не зависела от уровня ОФВ 1 [22]. Таким образом, пациенты среднего возраста со слабой респираторной симптоматикой нуждаются в особом внимании, поскольку уровень приверженности к проводимой терапии у них остается низким.

Выводы:

• 1.    Уровень приверженности к лечению у пациентов с ХОБЛ низкий: 21,3 % через 1 мес. и 28 % через 12 мес. после начала/коррекции лечения.

• 2.    Наиболее привержены к лечению пациенты пожилого возраста с выраженной респираторной симптоматикой, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ.

• 3.    Пятилетняя выживаемость пациентов с ХОБЛ в амбулаторных условиях составила 78 %. Худшая выживаемость пациентов, приверженных к лечению, обусловлена более тяжелым течением заболевания у этой группы больных.