Хроническая тазовая боль и дизурия у пациентов с метаболическим синдромом

олное или частичное сочетание таких симптомов как абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертония, нарушения системы гемостаза, эндотелиальная дисфункция и хроническое субклиническое системное воспаление описывается в литературе как метаболический синдром (МС) [1]. С каждым годом проблеме МС заслуженно уделяется все больше внимания, так как отмечается значительный рост пациентов, страдающих данным синдромом как в экономически развитых, так и в развивающихся странах [2,3]. Распространенность МС в средней возрастной группе (30-50 лет) в Европе составляет 19-29%, в США – до 39% [4,5,6]. К сожалению, эта тенденция актуальна и для России, что можно проследить в рамках проведенной программы «Целевая диспансеризация г. Москвы» [7].

Одной из причин развития МС является андрогенодефицит. Дефицит тестостерона наряду с гиподинамией и алиментарным фактором способствует прогрессированию МС. Следовательно, как показали ряд авторов, коррекция гипогонадизма оказывает положительное влияние на антропометрические и биохимические компоненты МС, а также на концентрацию маркеров воспаления [8].

Не менее сложной проблемой является так называемый синдром хронической тазовой боли (СХТБ). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) 2015, СХТБ и простатический болевой синдром занимают 90% в структуре воспалительных заболеваний предстательной железы (ПЖ) [12]. В настоящее время СХТБ рассматривается как полиэтиологическая проблема патогенетические звенья которой до конца не ясны, что делает работу в этом направлении весьма актуальной. В своей работе мы попытались выявить взаимосвязи между наличием у пациентов МС и выраженностью таких урологических синдромов как СХТБ, симптомы нарушенного мочеиспускания (СНМ) и эректильной дисфункцией (ЭД).

Цель исследования: поиск корреляций метаболического синдрома с синдромом хронической тазовой боли, нарушением микции и эректильной дисфункцией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены данные обследования 16 мужчин с МС в возрасте от 40 до 50 лет, в среднем 48,5±2,8 года, которые обратились на прием к эндокринологу по поводу избыточного веса и не имели уста- новленного диагноза сахарного диабета. В сопоставимую по возрасту группу сравнения (48,6±2,4 года, р>0,05) вошли 13 мужчин без МС. В группах отмечены достоверные различия по таким антропометрическим показателям как вес, окружность талии и индекс массы тела, которые в основной группе составили 94,1±7,7 кг, 108,3±10,3 см и 30,6±1,3 кг/м2 и 77,9±6,4 кг, 87,8±4,8 см, и 24,4±0,5 кг/м2 в группе контроля, соответственно (р<0,05) (рис. 1).

>4основная группа ■ контрольная группа

Рис.1. Данные морфометрического исследования в группах наблюдения

* - имеются статистически достоверные различия ( р <0,05)

Дополнительными критериями включения в исследование стали нормальный уровень простатспеци-фического антигена (ПСА) и отсутствие воспалительных изменений в эякуляте. Все пациенты подписали информированное согласие.

Критерии исключения: отказ пациентов от участия в исследова- нии, установленный диагноз «Сахарный диабет», наличие лейкоцитов в анализе мочи после массажа ПЖ, наличие патогенной микрофлоры в секрете ПЖ.

Пациентам проводилось анкетирование по опросникам AMS (Опросник симптомов старения мужчин), IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний ПЖ), болевая шкала LANSS (Шкала оценки невропатических симптомов и признаков), МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции). Проведено объективное (физикальное) обследование: измерение массы тела, окружность талии, индекс массы тела. Лабораторная диагностика включала определение следующих показателей: тестостерон общий и свободный, глобулин связывающий половые гормоны, лютеинизирующий гормон, инсулин, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, липидный профиль. Всем пациентам выполнена урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ с измерением кровотока.

Достоверность различий определяли непараметрическим критерием Манна-Уитни, статистически значимыми считали различия при вероятности больше 95% [13].

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашем исследовании уровень тестостерона в основной группе наблюдения составил 10,3±0,9 нмоль/л и был достоверно ниже данного показателя в контрольной группе – 16,0±1,3 нмоль/л ( р <0,05, рис. 2)

Анализ субъективной оценки выраженности ЭД в группах наблюдения на основании валидной шкалы МИЭФ-5 позволил вполне адекватно и быстро оценить степень эректильных нарушений. При этом мы получили ожидаемые результаты, согласно которым пациенты в основной группе имели достоверно более низкий суммарный балл – 7,8±0,9, по сравнению с мужчинами, не имеющими МС – 14,3±1,0 балла (р<0,05, рис. 2). Полученные результаты, указывающие на наличие гипогонадизма у пациентов основной группы наблюдения, согласуются с данными литературы, посвященными проблеме МС [11]. Это так же подтверждает гипотезу о том, что МС выступает независимым фактором гипогонадизма и ЭД [9].

и основная группа м контрольная группа

Рис.2. Индекс эректильной функции по шкале МИЭФ(5) в соотношении с уровнем общего тестостерона

* - имеются статистически достоверные различия ( р <0,05)

При анализе анкет IPSS было выявлено, что пациенты обеих групп наблюдения имели нарушение мик-ции. В основной группе наблюдения суммарный балл по IPSS составил 24,6±2,7 против 16,9±2,6 баллов в контрольной группе наблюдения (р<0,05, рис. 3). Респондентов основной группы, главным образом, беспокоила ирритативная симптоматика, что привело к достоверному снижению качества жизни в данной группе наблюдения. Среднее значение индекса качества жизни (QoL) в основной группе наблюдения составило 4,5±0,7 балла, тогда как в контрольной группе этот показатель не превысил 3,2±0,6 балла (р<0,05, рис. 3). Рост выраженности СНМП мы не смогли объяснить механической обструкцией пузырно-уретрального сегмента, так в группах исследования отсутствовали различия как по объему ПЖ, так и объему остаточной мочи. Объем ПЖ в основной группе наблюдения составил 41,4±3,5см3 против 39,1±3,7см3 в контрольной (р>0,05, рис. 3). Объем остаточной мочи у пациентов обеих групп наблюдения не превысил нормальных референтных значений и достиг в основной группе наблюдения 15,7±12,1 мл, у мужчин контрольной группы – 7,2±5,8 мл (р>0,05, рис. 3).

Рис.3. Корреляции между выраженностью симптомов нижних мочевых путей и данными УЗИ * - имеются статистически достоверные различия ( р <0,05)

Урофлоуметрия так же не выявила признаков инфравезикальной обструкции, так при интерпретации урофлоурограмм в группах наблюдения не зарегистрировано достоверных различий по величине максимального потока мочи ( р >0,05, рис. 4). Однако у пациентов с МС средняя объемная скорость мочеиспускания была ниже за счет увеличения времени мочеиспускания. Средняя объемная скорость мочеиспускания в основной группе наблюдения составила 14,8±2,7 мл/сек, тогда как в контрольной – 18,2±3,5 мл/сек ( р <0,05, рис. 4). Увеличение времени мочеиспускания, выявленное в нашем исследовании у пациентов с МС, мы связываем с неоднократными повторными сокращениями детрузора, особенно в конце микции, что

Рис.4. Показатели урофлоурограмм в группах наблюдения

* - имеются статистически достоверные различия ( р <0,05)

можно считать проявлением его гиперактивности. При этом длительность мочеиспускания в группе с МС составила 32,8±4,2 в сравнении с контрольной – 21,4±3,5 секунды ( р <0,05, рис. 4).

Анализ результатов анкетирования по болевой шкале LANSS показал достоверные различия в группах наблюдения, в группе с МС суммарный балл составил 17,4±0,9, в то время как в контрольной 8,2±0,4 балла ( р <0,05, рис. 5). В основной группе превалировала болевая симптоматика за счет орхидал-гии, простатодинии, странгурии. Детальный расспрос пациентов основной группы наблюдения установил, что хроническая боль, как проявление СХТБ, по сути выступала одним из основных факторов при обращении за медицинской помощью. В литературе имеется достаточно большое количество публикаций о зависимости СХТБ от степени развития атеросклероза и ишемии ПЖ и мочевого пузыря [10]. Для изучения

Рис.5. Выраженность синдрома хронической тазовой боли от кровотока в предстательной железе * - имеются статистически достоверные различия ( р <0,05)

этой гипотезы мы оценили кровоток в ПЖ у пациентов обеих групп наблюдения. Были получены следующие результаты: пиковая скорость кровотока Vmax в основной группе достигала 13,8±1,9мм/с, в контрольной Vmax – 14,1±1,8 мм/с ( р >0,05, рис. 5). Отсутствие достоверных различий так же было продемонстрировано для индекса резистентности [Ri], который в основной группе составил 0,6±0,03, в контрольной – 0,61±0,02 ( р >0,05, рис. 5). Таким образом, нами не получены корреляции между показателями магистрального кровотока в простате и наличием МС и СХТБ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя данные о распространенности МС можно судить о значительном его увеличении в популяции, что расценивается как негативный фактор не только для конкретного человека, но и для социума в целом. Имеющиеся в настоящее время публикации по проведенным ранее исследованиям, посвященным МС, не позволяют получить единое мнение о его влиянии на течение многих патологических процессов. Наряду с подтверждающими результатами есть и опровергающие. Ориентируясь на собственные и литературные данные, мы считаем доказанным факт гипогонадизма и связанные с этим нарушения эрекции у пациентов с МС. Полученные нами факты о преобладании ирритативной симптоматики у пациентов с МС до- статочно интересны и требует дальнейшего исследования. Это может быть следствием системной провос-палительной цитокинемии ассоциированной с МС или ишемии детрузора в связи с дефицитом оксида азота, как следствие гипогонадизма. Однако, эти гипотезы и сам факт преобладания ирритативной симптоматики требуют дальнейшего изучения. Аналогичный генез может иметь и синдром хронической тазовой боли у пациентов с МС. Причем, по нашему мнению, отсутствие корреляций простатического кровотока по УЗИ не исключает данной гипотезы, а лишь ставит под вопрос чувствительность метода, а свет на данное предположение смогли бы пролить биохимические, иммунологические и гистохимические методы исследования эякулята и биоптатов предстательной железы. В отношении синдрома хронической тазовой боли мы не исключаем эффект небольшой выборки, что может так же объяснить противоречия с результатами, полученными другими авторами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение. Метаболический синдром (МС) является современной пандемией как в развитых, так и развивающихся странах. МС выступает фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф, инсулинорезистентности и андрогенодифицита.

Цель исследования: поиск корреляций метаболического синдрома с синдромом хронической тазовой боли, нарушением мик-ции и эректильной дисфункцией.

Материалы и методы. В исследование вошли 16 мужчин с МС в возрасте от 40 до 50 лет, в среднем 48,5±2,8 года, которые не