Хронический остеомиелит: диагностика, лечение, профилактика (обзор литературы)

Инфекционные неспецифические гнойно-воспалительные поражения костей и суставов являются актуальной проблемой современной медицины [11, 14]. Это связано с высокой социальной значимостью данной патологии, так как наибольшую группу больных составляют лица трудоспособного возраста – 35–50 лет [4]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов лечения переломов конечностей с развитием инфицирования остается довольно высокой. Это обусловлено увеличением частоты тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма [22, 41].

При механической травме гнойные осложнения развиваются у 5,3–75,4% пострадавших. Остеомиелит диагностируется в 3–24% наблюдений после открытых переломов и в 1–7% после оперативного лечения закрытых переломов. При этом рецидивы остеомиелита отмечаются у 20–30% больных, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3–57% наблюдений [4, 27, 37]. Гнойно-воспалительные поражения костей – это наиболее тяжелые и упорно протекающие заболевания, как правило, приводящие к инвалидизации пациентов [22].

В современной литературе существует множество определений неспецифических гнойно-воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата под объединяющим названием «остеомиелит». Хронический остеомиелит представляет собой гнойно-некротический процесс в зоне повреждения костей с различной степенью выраженности остеогенеза [7, 8]. Основными его патогенетическими формами являются: травматический или посттравматический, а также гематогенный остеомиелит, некоторые авторы отдельно выделяют вторичный остеомиелит.

Клиническая картина остеомиелита и различные подходы к лечению – важный раздел гнойной хирургии, которому посвящено достаточно большое количество исследований. В научной литературе он освящен довольно хорошо. Однако открытыми остаются вопросы ранней диагностики остеомиелита, эффективного комплексного лечения, а также путей профилактики этого грозного заболевания.

Основу диагностики остеомиелита составляет рентгенография, эта методика позволяет получить большое количество информации [27], однако имеет ряд недостатков: отображает состояние только минеральной составляющей костной ткани, первые признаки деструкции кости рентгенологически проявляются при потере от 20% до 50% костного вещества и не ранее 10 суток после начала заболевания [6], поэтому в современный алгоритм обследования больных входят такие методы современной диагностики, как: компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, инфракрасная термография, фистулография [1]. Для оценки периферического кровотока используют рео-графию, допплерографию. Обязательной является биопсия тканей для гистологического и бактериологического исследования.

В целях расширения возможностей динамического контроля за ходом репарации костной ткани в патологическом очаге применяют метод ультразвукового сканирования [3]. В сочетании с традиционными способами контроля он позволяет оценить характер репаративных процессов, про- следить динамику состояния кортикальных слоев кости в процессе лечения без увеличения лучевой нагрузки.

Из лабораторных тестов в диагностике патологических сдвигов при остеомиелите наряду с общеклиническими исследованиями применяют определение иммунного статуса, а также исследование цитокинового профиля [9, 12, 16].

Консервативная терапия в большинстве случаев стандартизирована и включает антибиотикотерапию с определением микробного пейзажа и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, нестероидные противоспалительные препараты, иммуномодуляторы, а в отдельных случаях гормонотерапию. В последние десятилетия установлено, что при хронических воспалительных процессах развиваются различные метаболические изменения, влияющие на активность окислительно-восстановительных ферментов. Поэтому многие авторы считают целесообразным в схему лечения больных с остеомиелитом включать и метаболиты, такие как тиаминпирофосфат, рибофлавин, пантотенат кальция, липоевую кислоту, панангин и др. [3].

Основы профилактики остеомиелита складываются из соблюдения канонов организации оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Соблюдение принципов хирургической профилактики, включающих ряд неотложных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном этапах (таких как изоляция раны с помощью асептической повязки, рациональная транспортная иммобилизация и срочная транспортировка пострадавшего) и хирургического лечения открытых повреждений ран или переломов костей (первичная хирургическая обработка мягкотканной и костной раны, использование современных средств иммобилизации, адекватная антибактериальная терапия), – это те мероприятия, которые позволяют снизить риск развития посттравматического остеомиелита. Опыт второй мировой войны, малые локальные войны, катастрофы, дорожно-транспортные травмы свидетельствуют об эффективности именно системного подхода к организации помощи при угрозе посттравматических инфекционных гнойно-некротических осложнений [2].

До определенного времени осложненное течение тяжелого открытого перелома остеомиелитом считалось чуть ли не закономерным явлением. И если проследить эволюцию вопроса за последние 50–60 лет (в том числе годы второй мировой войны), то даже появление антибиотиков не повлияло определяющим образом на ближайшие исходы лечения открытой скелетной травмы. Сложившаяся на это время схема лечения – первичная хирургическая обработка раны, дренирование, гипсовая иммобилизация, антибактериальная терапия – не изменили радикально общей картины течения травматической болезни [10].

В большинстве случаев хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита направлено прежде всего на ликвидацию очага гнойно-некротического поражения, замещение остаточных полостей или образо- вавшихся дефектов с использованием спонгиозной аутокости и установлением системы аспирационно-промывного дренирования. Как правило, используется тактика одноэтапного лечения, но в последнее время все большее распространение получили двухэтапные вмешательства. [2]. При наличии краевых дефектов с целью предотвращения широкой резекции концов отломков и значительного укорочения конечности, как правило, выполняют аутоспонгиопластику трансплантатами, взятыми из гребня подвздошной кости. Указанный способ костной пластики обеспечивает полноценное замещение остаточных полостей и в последующем способствует купированию воспалительного процесса и восстановлению структуры кости. Однако этот метод, как отмечают многие авторы, не лишен недостатков.

Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с отсутствием полноценной хирургической обработки – в 84% и неадекватным дренированием – 88,7% [5].

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что в основе профилактики рецидивов остеомиелита лежат полноценная хирургическая обработка, адекватное дренирование и антибиотикопрофилактика.

Первые же попытки активной профилактики остеомиелита прослеживаются только с появлением способов и средств внеочагового остеосинтеза, который, по мнению большинства специалистов, на сегодняшний день является методом выбора как средство лечебной иммобилизации при наиболее тяжелых открытых повреждениях костей и суставов. Некоторые авторы предлагают использовать региональную интенсивную терапию при наиболее тяжелых повреждениях конечностей, грозящих ампутацией, путем внутриартериальной перфузии поврежденной конечности, в частности – путем введения катетера в бедренную артерию через нижнюю надчревную, и создания таким образом максимальных концентраций вводимых препаратов (антибактериальных, сосудистых, антигистаминных) в зоне повреждения [15, 19, 41]. Авторами было также доказано, что одним из основополагающих условий достижения положительного лечебного эффекта является стабилизация костных отломков средствами внеочагового остеосинтеза. Эти подходы легли в основу органосохраняющей тактики лечения тяжелых открытых переломов.

Этой точки зрения придерживаются многие авторы. Так, по мнению С.Н. Леоновой (2006), проведение раннего и адекватного стабильно-функционального остеосинтеза, наряду с мероприятиями, направленными на улучшение регионарного кровотока, позволяет улучшить результаты лечения у больных данной группы [5].

Также в последние годы широко разрабатываются другие методы закрытия костной полости, такие как мышечная или кожно-мышечная пластика [8].

Некоторые исследователи для улучшения результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предлага- ют использовать пластику остаточной полости аутогенной костной тканью перифокальной области воспаления [13, 17, 18, 21, 28, 31, 33].

Необходимо отметить, что проблема замещения костного дефекта довольно сложна и связана в первую очередь с тем, что замещается инфицированная костная полость. В этих условиях наиболее предпочтительными и перспективными являются биодеградируемые материалы, такие как аутокость или деминерализованные аутотрансплантанты. Однако вопрос о костной пластике при радикальном оперативном лечении как при острых, так и при хронических формах остеомиелита должен решаться в каждом случае индивидуально.

Несмотря на активное внедрение высокотехнологичных методик диагностики остеомиелита, а также различных современных методов его лечения, хронический остеомиелит остается тяжело протекающим заболеванием с трудно прогнозируемым исходом. В связи с этим актуальным является поиск принципиально новых методов диагностики и профилактики этого грозного заболевания.