Идея «археология взгляда» в процессе выстраивания доверия между пациентом и врачом

Процесс установления доверия между людьми играет ключевую роль в формировании положительного и продуктивного фундамента взаимоотношений как на личностном, так и на организационном уровнях. Не удивительно, что это свойство социальной коммуникации подвергается внимательному изучению: в зависимости от направленности исследовательского интереса доверие становилось этической категорией морали, приобретало религиозные черты в контексте веры (Аристотель, Б. Спиноза, С. Кьеркегор, Г. Зиммель, В. Франкл и др.), рассматривалось в качестве предмета изучения в социально-психологическом и организационном направлении (Э. Гидденс, Т.М. Бердсли, А. Селигман, П. Штомпка, Э. Эриксон, Д. Браун и др.).

Социально-политические, культурные потрясения XX в. заставили переосмысливать ценности и знания предыдущих поколений: стали возникать философские течения — структурализм, экзистенциализм, феноменология и др., отражающие иную позицию на взаимодействия человека с действительностью. Представители появившихся новых подходов (Э. Гуссерль, М. Фуко, Ж.-П. Сартр, М. Хайдеггер и др.), на которые мы акцентируем внимание в данной статье, под доверием подразумевали социальный акт, который требует «подтверждения истинности в основаниях» [Емель- яненко В.В., 2012, с. 24]. В феноменологическом, семиотическом и герменевтическом подходах объектами доверия являются «Я», «Мир», «Абсолют» и «Другой», которые иллюстрируют вышеобозначенное отношение к окружающей действительности и, в частности, конкретному человеку посредством вербальной и невербальной коммуникации.

Современные условия социальной реальности также подвергаются изменениям. Формирование, налаживание, закрепление доверительного взаимоотношения становится неотъемлемой частью развития социального обмена, в частности, наиболее отчетливо этот процесс и включенность в него феномена доверия проявляется в медицинской сфере. Герменевтические и семиотические направления предусматривают наличие методов (которые были описаны М. Шелером, Ю. Хабермасом, М. Мерло-Понти, К. Ясперсом и др.), способных раскрыть коммуникативные системы для взаимного понимания, обоюдного доверия между индивидами.

Конструирование социальной жизни, т.е. той ее части, которая охватывает взаимоотношения людей, подразумевает присутствие доверия. В статье этот феномен описывается с социальной стороны. Доверие как «социальная смазка» (по А. Смиту) позволяет человеку ожидать определенного ответа со стороны другого или окружающей действительности (П. Штомпка), т.е. проявления заботы о себе через действие другого.

Забота о себе: определение понятия в контексте доверия

Реабилитированное античное греческое понятие epimeleia heautou — забота о себе стало для Мишеля Фуко фундаментальным в исследовании Histoire de la sexualité. Культура построения себя ( lacultur de sua ) посредством нравственных упражнений, правильных поступков избавляет от страстей внешних. Различие культуры и заботы обусловлено тем, что первое подразумевает раскрытие себя, т.е. самопозна-вание. Второе же рассматривается как сосредоточение на себе, которое главным образом направлено на формирование способности управления собой — врачевание. Третье понятие, которое обозначало бы отношение к себе — пайдейя (paideia), — своего рода образование или воспитание.

Эти понятия образуют дискурсивное поле, в котором делается попытка объяснить отношение человека к себе. Они являются скорее духовными функциями в определении и построении узнавания собственной сущности, иными словами, забота о себе — это преодоление сомнений по отношению к собственной личности, уточнение, формирование четкого представления о самом себе через субъективное познание — установление доверия к себе. Мишель Фуко в третьем томе об истории сексуальности отмечает стоическую линию поведения: человеку следует самосовершенствоваться, заниматься «самоисправлением» души, чтобы тело подчинялось душе, обуздывая желания [Фуко М., 1998a]. Постоянный контроль тела позволяет человеку изучить себя, понять слабости, принуждает слушаться и тем временем критично воспринимать оценку другого человека, в том числе врача.

Несколько противоположным понятием, но более близким к нашей теме, является therapheia (по мнению Эпикура, phisiologia) , которое употребляется Платоном для определения заботы в качестве попечения о здоровье.

Возьмем один из известных примеров взаимодействия больного и врача в Древней Греции. В античный период город Эпидавр являлся известным центром врачевания. По обе стороны от главной дороги располагались театр и храм Асклепия. В храме на входе была построена двойная колоннада, где передняя часть служила человеку, расположившемуся внутри помещения после утомительной дороги, местом отдыха. Больному должен был присниться священный сон, в котором появлялся Асклепий, и на следующий день асклепиады расшифровывали его.

После сна больной в разговоре передавал образы, ощущения и символы, которые врач должен был правильно поймать «взглядом». Фуко серьезно подошел к прояснению «взгляда» и проблеме «видеть и говорить». До момента формирования медицинского знания в качестве специализации оно представляло собой универсальный способ отношения человека к самому себе [Афанасьевский В.Л., 2018, с. 23].

Е.Н. Болотникова [Болотникова Е.Н., 2016] формулирует идею, что «забота о себе» вплетается в социальные практики, которые присутствуют в педагогике, медицине и постепенно переходят в экономику, экологию и т.д. Заботящийся о себе человек раскрывает социальное в индивидуальном. Метафорически это понятие позволяет увидеть элементы индивидуального бытия.

Философский дискурс болезни XX в. строится в пределах следующих моделей [Билибен-ко А.В., 2013]. Первая, экзистенциальнофеноменологическая, которая развивается в рамках соответствующей психиатрии и включает главным образом онтологическую реабилитацию психического заболевания, развивает экзистенциальную теорию, где психическое заболевание понимается в качестве результата изменения пространственных и временных ориентиров, а также трансформации оснований человеческого бытия. Вторая модель формируется в рамках антипсихиатрии — она развивается в пределах социальной антропологии болезни. Психическое заболевание понимается с социальных позиций в качестве маргинальности и несоответствия общепринятым нормам, а практика психиатрической помощи — как практика не лечения, а изоляции. Третья модель акцентирует эпистемологическую трактовку болезни. Психическое расстройство при этом не просто анализируется в ракурсе истории общества и культуры, но и посредством этого анализа вскрываются механизмы и основания самой культуры и истории.

Короче говоря, постепенно формируется новое представление о том, что болезни присущи реальные свойства, а не нарочито придуманные или приписанные из-за субъективного подозрения человека в нестандартном поведении или мировоззренческом восприятии окружающей действительности, и, в сущности, соответствует сфере реального. Начинает устанавливаться научный понятийный аппарат, иными словами, происходит рождение новой дисциплины.

Фрагильность социальной интеракции

Недоверие больного и рациональное любопытство врача создают возможность для первого стать одновременно субъектом и объектом собственного знания. Подвергаясь наблюдению со стороны врача, пациент связывает некоторые ожидания с последующим заключением специалиста. В то же время сам пациент формирует представление о результате осмотра: он основывается на проявлении паралингвистических характеристик высказывания (жестах, мимики и т.д.) [Виноградова Е.В., 2016]. В исследовании И.Р. Камалиевой и В.С. Невеловой, рассматривается система отношений «врач – пациент», в которой наличествует дефицит доверия [Кама-лиева И.Р., Невелева В.С., 2019], и здесь важно подчеркнуть, что данная лакуна проявляется во время переживания пациентом болезни.

Для того чтобы снизить собственную недоверчивость к будущему заключению, пациент «наполняет» смыслом недопонимание в момент интеракции, поэтому ожидание состоит из соотношения доверия к врачу как эксперту и недоверия из-за лакуны в информационном поле самого пациента. Кроме того, всматривание в жестикуляционно-мимическое сопровождение, осуществляемое врачом, выравнивает сформированное и ожидаемое представления о будущем высказывании.

В этом социальном процессе больной и врач устанавливают коллегиальную модель взаимоотношений (по Р. Витчу): критический осмотр врачом пациента предусматривает возникновение дополнительных вопросов, ответы на которые больной формулирует согласно складывающемуся отношению к специалисту. Социальная практика обмена (жалоб, уточнений, предписаний, предыдущий и текущий анамнез и проч.) между ними находится на грани патерналистского отношения врача к больному, но, тем не менее, не сводится к нему в абсолютном значении. Р. Витч [Витч Р., 1994] относит к па- терналистскому виду отношений отсутствие прав и полное подчинение пациента врачу. Однако, по нашему мнению, это возможно в случае физического или духовного недостатка воли пациента или знания о собственном теле. Т. Сас и М. Холлендер разработали модель [Kaba R., Sooriakumaran P., 2007], включающую три направления — активно-пассивное, управляемое сотрудничество и партнерство, где второй тип предполагает участие больного в принятии решения о своем здоровье, и все-таки роль врача остается преобладающей в силу его квалификации и опыта и больной не протестует против профессионального мнения.

Возникновение доверия сопряжено и с потребностью заполнить пустое информационное пространство. Ведь доверие, согласно выдвинутому тезису А. Селигмена, является отсутствием уверенности в определенном знании о предмете, событии и т.д. Значит, эго ограничение у больного придает решающее значение для постановки диагноза и влечет снижение недоверия к врачу.

Одно из качеств этого снижения заключено в объяснении А. Сильвером понятия «симпатия» по Адаму Смиту, которое «создает для общества определенного рода “социальную смазку” (social lubrication) и становится ключом к установлению социальной психологии морального порядка, свободного от авторитарных идей, которыми служили религиозные, экономические и политические институты» [Silver A., 1997, p. 10]. Однако в данном случае Алан Сильвер объясняет суть доверительного отношения, сложившегося в период Просвещения, когда развивалось коммерческое общество, в котором необходимо было наличие этого качества.

Таким образом, зарождается дружественное отношение и компенсируется отсутствие знания, которое можно получить при взаимодействии с другим. А. Селигмен определяет, например, «эмоциональную ценность для индивидов», «моральную оценку как вершину человеческой добродетели» и «как форму социальной солидарности» в качестве социальных атрибутов, которые отождествляются с доверием [Селигмен А., 2002, с. 43].

Доверие является хрупкой социальной интеракцией, которая управляется системой ролевых ожиданий. Если их оказывается недоста- точно, то могут предприниматься попытки ее сохранения, чтобы обрести уверенность. При наблюдении пациентом того, как врач совершает манипуляции или того, что его поведение соответствует известным нормативным шаблонам, у первого возникает чувство уверенности. Однако, «увидев поведение, которое неприемлемо» [Филиппович Ю.С., Стрекалов Г.С., 2021, с. 39], согласно усвоенной моральной системе больной может насторожиться. (Здесь требуется некоторое уточнение, которое касается исследования А. Селигмена. В нем доверие и уверенность имеют разные значения, разница заключается в присутствии определенного знания, возможности объяснения и соответствии ожиданию — в данном случае ожиданию пациента.)

А.Ф. Филиппов в «Социологии пространства» рассматривает «кухню» и «дом» как «социальные характеристики, отражающие практические правила, эмоции или рутинные действия» [Филиппов А.Ф., 2008, с. 239], которые приписаны именно этим местам. Мы можем применить социальные характеристики к другим местам, например, к кабинету врача или расширить площадь места до больницы. Их наличие также может сформировать уровень доверия пациента. Или, например, намеренный осмотр стола и иной мебели, расположение письменных предметов и технических средств ориентирует пациента на формирование ожидания и вердикт. Следовательно, место также определяет «действие и поведение в том или ином пространстве», которые «социально обусловлены» и которые наделяют человека властью [Чеснокова Л.В., 2021, с. 208].

При этом врач не столько нуждается в обозначении и означивании ощущаемых пациентом симптомов, сколько для него важна его проницательность во время осмотра. С.Е. Ильин так это подметил, что «быть может, <…> врачи не столько лечат, сколько создают и материализуют болезни» [Ильин С.Е., 2017, с. 11]. Авторитет взгляда, по Фуко, позволяет «остерегаться вмешательства» [Фуко М., 1998b, с. 166]. Немота регулирует его чистоту, дает возможность слушать и обозначать симптомы через наблюдение. Они становятся видимыми благодаря тому, что являются слышимыми.

Молчаливое наблюдение, с одной стороны, вызывает у пациента симпатию и, соответ- ственно, доверие, поскольку врач концентрируется на личном опыте без интерпретации ощущений самим пациентом. Искусство наблюдения у врача скорее вызовет и уверенность, поскольку осмотр ведется без постороннего вмешательства — наблюдают только глаза. Одно лишь условие — умение наблюдать: включенное присутствие врача, профессиональный осмотр, который не требует физического прикосновения. Это условие, которое касается получения впечатления, а следовательно, заключение об объекте (диагнозе) может стать обстоятельством для выводов, которые станут истинными следствиями [Фуко М., 1998b].

Присутствие идеи «археологии взгляда» в медицинском пространстве

Сближение духовной практики и медицины, которые Фуко обозначил в качестве «медикали-зации» культуры, приводит к тому, что внимание к телу соотносится с его расстройствами и немощью. Стоическая школа в лице Эпиктета, Сенеки и Марка Аврелия подразумевала осознание своего состояния как патологического и нуждающегося в исцелении.

Заглядывание внутрь себя, распознавание страстей, недугов ориентирует человека на отделение себя от окружения, но в то же время происходит осознание себя — экстериоризация индивида, соединяющегося с природой.

Движение медицинского дискурса в историческом контексте трансформирует взгляд врача. Изменение отношения к человеческому телу как к объекту с середины XVIII в. начинает высвечивать его скрытую сторону. «Само медицинское тело с его тканями и органами, в которых дислоцируется болезнь, предстает как плод нового дискурса» [Афанасьевский В.Л., 2018, с. 24]. Перемены определяются внесением социальной теории в медицинскую историю опыта, т.е. увеличение числа людей в медицинском пространстве рационализирует человеческое поведение в отношении собственного тела.

В Российской империи XVIII в. местные жители Арзамаса игнорировали штаб-лекаря и почитали местных знахарей [Лепехин И.И., 1795, с. 72]. Между тем суть недоверия между врачом и больным определяется степенью доступности объяснения, невербальной формой общения и уровнем развития медицинского знания. С повышением уровня грамотности ширится практи- ка ведения ежедневных записей, дневников состояния здоровья, написание писем друзьям, в которых описывается состояние не только физиологическое, но и душевное, составляются собственные жизнеописания, мемуары.

Степень недоверия между больным и врачом характеризуется сформированным профессиональным навыком последнего, который может правильным образом описать симптомы и сообщить диагноз первому. То есть больной ожидает соотнести опыт врача с поставленным им самим диагнозом — предугадать диагноз и подкрепить свое ожидание опытом врача. Язык в истории культуры, особенно в медицинском дискурсе, имеет два подозрения с точки зрения Фуко: первое заключается в том, что язык говорит, скрывая основной, глубинный смысл, и второе — что язык не ограничивается вербальной формой. «Каждая культура вырабатывает собственные техники интерпретации, которые по сути есть способы подозревать язык в том, что он хочет сказать не то, что говорит» [Дьяков А.В., 2010, с. 124].

В «Рождении клиники», опубликованной в 1963 г., французский философ соотносит «пространство тела и пространство болезни», которые «обладают свободой скольжения относительно друг друга» [Фуко М., 1998b, с. 33]. Иными словами, как объясняет В.Л. Афанасьевский, болезнь связывается с телом через измеряемые акциденции, т.е. вялость, слабость, жар, вес и проч. Таким образом, формируется представление о диагнозе болезни и новом отношении к больному. В статье Н.В. Волоховой о биоэтическом измерении философского наследия Л.Н. Толстого указывается на то, что «человек от рождения лишен инстинкта смерти» [Волохова Н.В., 2015, с. 47]: он не может предугадать, расслышать «чуждый природы звук». И тем не менее человек готовится, старается найти симптомы, предшествующие если не смерти, то болезни, о чем очень точно пишет отечественный классик в «Смерти Ивана Ильича» [Волохова Н.В., 2000, с. 90].

Боль — проявление внутреннего через внешнее, т.е. это информационный компонент, условный знак, который может прочитать врач или передать больной. Это чувство дополняет привычные пять. Биолог Отто Левенштейн в работе «О чувствах» [Маклюэн М., Фиоре К.,

2012, с. 86] указывает на то, что единственным источником сведений о боли может быть только больной, поскольку не прекращающиеся срезы нервного пути, связанного с больным органом, представляют собой бессистемный процесс, который не только отдаляет от диагноза, увеличивая время его постановки, но и уменьшает доверие пациента.

В «Рождении клиники» Мишель Фуко описывает троицу зрение–осязание–слух, которая становится сложной организаций «распределения невидимого». Каждая из трех составляющих передает информацию о больном человеку, который находится рядом с ним. И если врач может определить с помощью осязания твердые массы, а с помощью слуха — шум аневризмы, то присутствующий рядом с больным вряд ли сможет поставить диагноз, не станет к нему прикасаться и больной точно почувствует что-то неладное.

Тенденция понижения уровня доверия в обществах происходит с различной интенсивностью. Одними из медиативных факторов, которые усиливают или ослабляют общую тенденцию, становятся глубоко укоренившиеся исторические традиции, отражающиеся в так называемых культурах доверия или, наоборот, - в культуре недоверия или цинизма. В странах с высоким уровнем доверия (Норвегия, Швеция, Голландия, Япония, США, Германия) люди действуют, опираясь на принцип: «Другой достоин доверия до тех пор, пока не окажется, что он является обманщиком». В странах с низким уровнем доверия (Бразилия, Нигерия, Италия, Франция, Россия, Польша) понимают этот принцип наоборот: «Каждый является потенциальным преступником, обманщиком, взяточником, агентом, пока он нам не докажет, что он порядочный человек» [Штомпка П., 2012, с. 410].

В настоящее время степень недоверия больного повышается пропорционально накоплению медицинского знания. Новые методики и технологии лечения становятся менее понятными из-за медицинского дискурса. Единственным способом налаживания взаимного доверия становится глаз. «Он [глаз] стал хранителем и источником ясности, располагая властью заставить выйти на свет истину, которую принимал лишь в той мере, в какой она была освящена; открываясь сам, он открывает исти- ну первого открытия: передом которым отмечен, начиная с мира классической ясности, переход от Просвещения к XIX веку» [Фуко М., 1998b, с. 13–14].

С XIX в. начинается описание и уточнение того, что было за гранью видимого и высказанного. Взгляд врача стал тождественным слову, больной может не рассказывать о недуге, но ткани, запах, движение — то, что доступно взгляду, может высказываться. «Взгляд - …то, что создает индивида в его неустрашимом качестве и делает возможным создание вокруг него рационального языка. <…> на индивида можно, наконец, распространить структуру научного рассуждения» [Фуко М., 1998b, с. 15]. В.Л. Афанасьевский замечает в работе о Фуко, что объектом наблюдения медицинской практики является индивид в его единичной конечности. «Клинический опыт — это первое в западной истории открытие конкретного индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении человека к самому себе, а языка к вещам» [Фуко М., 1998b, с. 15].

При молчании больного, его нежелании рассказывать все врачу все-таки удается уловить знаки болезни и рассказать первому о себе. Это становится неким способом узнавания себя через другого . Иначе говоря, установление истины, подлинной персоналии больного. От врача теперь требуется развивать не только наблюдательность, чтение и интерпретацию, но и внимательный осмотр, исследование мест возможной концентрации симптомов.

Медицина, являясь наукой о теле, предстает в качестве интерпретации, когда язык между больным и клиницистом уходит на второстепенные позиции. «Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению больного; больной — совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни» [Фуко М., 1998b, с. 41]. Болезнь в теле рассматривается как совокупность знаков, как носитель симптомов-означающих, поэтому знаковая интерпретация симптома и болезни, патологии и тела позволяет сформулировать проблему «истины тела», тела индивидуального.

Заключение

В медицинском контексте доверие остается необходимой чертой выстраивания взаимоотношений для успешного лечения болезни. В ходе рассмотрения системы отношений «врач – пациент» выявляются коммуникативные особенности, связанные с невербальной оценкой двух коммуникаторов: молчание, наблюдение, слушание (т.е. упомянутая выше триада М. Фуко). Благодаря им оба субъекта взаимодействия разрабатывают комплексное понимание предмета коммуникации. Согласно концепции Д. Льюис и Э. Вейгерт [Lewis J. Weigert A., 1985 ] о сущности доверия, необходимым его условием является когнитивный компонент. Для того чтобы сформировать доверительное отношение больного к пациенту, нужно обладать знанием, которое, однако, не может полностью установить данное отношение. В связи с этим необходим вспомогательный компонент — эмоциональный. Можно сказать, что два элемента — когнитивный и эмоциональный — влияют на выстраивание социального поведения между пациентом и врачом.

Внимательный взгляд врача создает у пациента впечатление включенности, эмпатии, и, как следствие, формируется доверие к нему. Последовательное исследование болезни взглядом или иной сопровождающий его невербальный акт придают пациенту уверенность для последующего действия: сомневаться в профессионализме врача или довериться поставленному диагнозу.