Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, возникающие из верхушки правого желудочка

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) или тахикардия (ЖТ), возникающие из верхушки правого желудочка (ПЖ), представляют редкую локализацию при желудочковых нарушениях ритма сердца. Дифференциальная диагностика данного рода аритмий проводится с аритмогенной дисплазией ПЖ, а также желудочковыми тахиаритмиями из приточного отдела ПЖ, папиллярных мышц и системы Гиса – Пуркинье. В доступной литературе существует описание одного клинического случая аблации ЖТ из верхушки ПЖ [1]. Целью данного исследования явилась оценка эффективности аблации желудочковых тахиаритмий у 3 пациентов с локализацией ЖЭС/ЖТ в области верхушки правого желудочка.

Материал и методы

Среди 324 пациентов с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями из ПЖ, оперированных с 2007 по 2013 гг., у 3 (0,92%) пациентов желудочковые нарушения ритма сердца локализовались в области верхушки ПЖ. Ни у одного из пациентов не выявлено структурной патологии сердца, и антиаритмическая терапия была неэффективна у всех пациентов. Пробежки ЖТ выявлены у 2 пациентов, также у 2 пациентов количество ЖЭС до оперативного лечения, по данным суточ- ного ХМЭКГ, превышало 25 000. Дооперационная характеристика пациентов представлена в таблице.

34-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, слабость, одышку при физической нагрузке.

Данная симптоматика развивалась в течение 2 лет, и вышеописанные жалобы участились на протяжении последних двух мес. до поступления в клинику. За прошедшие 6 мес. пациентка 3 раза вызывала бригаду скорой помощи. По данным 12-канальной ЭКГ, выявлена частая желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии (4–6 комплексов). Во время приступа гемодинамика пациентки не страдала.

Во время первого приступа синусовый ритм восстановлен бригадой скорой помощи внутривенным введением 600 мг амиодарона. По данным 24-часового ХМ ЭКГ, регистрируется частая ЖЭС в количестве 32 927, пробежки ЖТ (4–6 комплексов). Принимаемая антиаритми-ческая терапия (этацизин, соталекс, амиодарон) без эффекта. Семейный анамнез не отягощен по поводу случаев внезапной смерти.

При поступлении в клинику по данным 12-канальной ЭКГ регистрируется частая ЖЭС (бигеминия, тригеминия) с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1 ).

Дооперационная характеристика пациентов
Параметр	Пациент 1	Пациент 2	Пациент 3
Пол (М/Ж)	М	М	Ж
Возраст, лет	52	45	34
САД /ДАД, мм рт. ст.	150/80	120/85	130/80
ФВ ЛЖ, %	59	62	54
КДР ПЖ, см	2,9	2,8	2,5
Структурная патология сердца	–	–	–
Жалобы
Сердцебиение	+	+	+
Одышка при нагрузке	+	+	+
Пресинкопе	+	–	–
Синкопе	+	–	–
Пароксизмы ЖТ	+	–	+
ЖЭС, кол-во	19 544	25 785	32 927
БЛПНГ при ЖЭС/ЖТ	+	+	–
ИКД	+	–	–
Кол-во неэффективных ААП	2	3	3

По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ – 54%, КДР ПЖ – 2,5 см. Аритмогенная дисплазия ПЖ исключена в связи с отсутствием больших и малых критериев для диагностики АДПЖ [2].

Интраоперационные данные

Эндокардиальное картирование проводилось с помощью навигационной системы Carto 3 (Biosense Webster, USA). В качестве референтного отведения выбрано отрицательное значение комплекса QRS в отведении V2. При эндокардиальном картировании ПЖ зона наиболее ранней активации при ЖЭС была обнаружена в верхушке ПЖ с максимальным относительным опережением 67 мс и абсолютным 12 мс. При эндокардиальном картировании ЛЖ относительное и абсолютное опережение оказалось меньше по сравнению с ПЖ и составило 49 и 2 мс соответственно. При сопоставлении карт правого и левого желудочков зона наиболее ранней активации располагается в области верхушки правого желудочка (рис. 2).

Стимуляционное картирование в точке наиболее ранней активации выявило совпадение морфологии QRS при ЖЭС в 11 из 12 отведениях со стороны ПЖ и 9 из 12 со стороны ЛЖ. С помощью орошаемого электрода (Navistar ThermoCool; 43 С, 35 Вт при скорости орошения 17 мл/мин) выполнены радиочастотные воздействия в зоне наиболее ранней активации со стороны ПЖ. Во время аблационного воздействия отмечены «разогревы» в данной области по типу возникновения пробежек ЖТ, идентичной морфологии ЖЭС, с последующим купированием ЖТ и исчезно- вением ЖЭС. После воздействия – отсутствие эктопической активности желудочков. При дальнейшей стимуляции ЖЭС/ЖТ не была индуцирована. Оперативное вмешательство проходило без осложнений. Пациентка была выписана через 3 дня после оперативного вмешательства. По серии ЭКГ (рис. 3) и данным контрольного ХМ ЭКГ – ЖЭС/ЖТ не регистрируются. За период наблюдения 24 мес. у пациентки не регистрируются ЖЭС/ЖТ без приема ААП.

Оперативное вмешательство у двух пациентов также было эффективным. Период наблюдения пациентов составил 24,7±11 мес. Ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидивов ЖЭС/ЖТ при отсутствии приема ААП. У пациента с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором не выявлено ни одного срабатывания ИКД за период наблюдения.

Дискуссия

Результаты представленных наблюдений показывают, что радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий, локализованных в области верхушки ПЖ, является безопасным и высокоэффективным методом лечения.

Данная локализация желудочковых тахиаритмий встречается крайне редко. Так, Navarrete описал случай аблации идиопатической ЖТ, локализованной в области верхушки ПЖ. Через 12 мес. после аблации у пациента отсутствовали какие-либо желудочковые нарушения ритма сердца без приема антиаритмических препаратов [1].

Рис. 2. Сопоставление эндокардиальных поверхностей ПЖ и ЛЖ по данным активационного картирования. Зона наиболее ранней активации (красный цвет) располагается в области верхушки ПЖ.

Рис. 1. ЭКГ пациентки при поступлении в клинику. Частая желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии с блокадой правой ножки пучка Гиса и правограммой.

Идиопатические желудочковые аритмии, возникающие из приточного отдела ПЖ, а также из системы Гиса – Пуркинье, могут иметь сходные электрокардиографические признаки. Тем не менее только детальное картирование ПЖ позволяет провести дифференциальную диагностику локализации данных тахиаритмий. Для исключения АДПЖ также необходимо проводить оценку больших и малых критериев для данного вида аритмий [2, 3]. У пациентов с ЖЭС/ ЖТ из системы Гиса – Пуркинье при эндокардиальном картировании в половине случаев выявляют потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации, предполагая, что волокна Пуркинье могут быть вовлечены в аритмо-генный субстрат [4, 5]. При локализации ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ мы не наблюдали наличие спайков Пуркинье в местах эффективной аблации.

Особенностью желудочковых аритмий из папиллярных мышц ПЖ (ПМПЖ) является то, что они не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков. Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется burst-стимуляцией, что, предположительно, и лежит в основе механизма триггерной активности [4, 6, 7]. В отличие от ЖТ из ПМПЖ фасцикулярная ЖТ (из НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время программированной стимуляции перед аблацией [8–10]. В нашем исследовании у одного пациента ЖТ была burst-стимуляция желудочков. В остальных случаях проводилось картирование частой ЖЭС, а после аблации ЖТ не была индуцирована во всех случаях. Еще одной особенностью ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ является относительно небольшое абсолютное опережение (в наших случаях не превышающее 20 мс), но, несмотря на это, аблационные воздейс-

Рис. 3. 12-канальная ЭКГ пациентки через 2 дня после оперативного лечения. Наблюдается синусовый ритм при отсутствии ЖЭС/ЖТ.

твия были эффективными. По данным поверхностной 12-канальной ЭКГ, у пациентки регистрировали блокаду правой ножки пучка Гиса, предполагая локализацию из левых отделов. Тем не менее при активационном картировании область наиболее ранней активации располагалась в области правого желудочка.