Илеосперматическии тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов

Варикоцеле - расширение вен гроздьевид-ного сплетения в пределах семенного канатика [4]. Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Всемирной организации здравоохранения, показало, что заболеваемость варикоцеле составила 11,7% во всей популяции мужчин и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием [12, 13]. Основной причиной развития первичного варикоцеле является врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани [11]. У этих пациентов варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.

При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение яичковых вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в гроздьевидное сплетение [1,6, 7, 14].

Одной из причин развития варикоцеле может быть нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперматического рефлюкса [3, 5].

Термин «илеосперматический тип» варикоцеле появился в 1980 г. в связи с улучшением качества ультразвуковой диагностики и появлением современных более чувствительных сканеров [9]. До сих пор нет четкого представления о частоте встречаемости, клинической значимости илеосперматического типа варикоцеле и необходимости его хирургической коррекции. Удельный вес такого генеза левостороннего варикоцеле достигает 12% от общего числа больных [2]. У таких больных формируется гипертензия в системе дистальных ветвей общей подвздошной вены с шунтированием крови по межвенозным анастомозам в гроздьевидное сплетение и антеградным поступлением крови в яичковую вену [6, 8]. Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле по литературным данным, встречается в 20% случаев среди всех больных варикоцеле и является причиной «ложного» рецидива после хирургического лечения в 10,7% случаев [10]. Приведенные выше данные основаны на ультразвуковых методах диагностики. Мы провели рентгенологическое исследование левой подвздошной вены с целью определения частоты встречаемости илеосперматического рефлюкса у больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследуемая группа состояла из 119 пациентов в возрасте от 15 до 47 лет. Нарушение сперматогенеза в виде астенозооспермии выявлено у 101 пациента (84,9%). Все инфертиль-ные пациенты направлены из республиканского перинатального центра для хирургического лечения варикоцеле. В ходе предварительного обследования единственной причиной нарушения сперматогенеза признано варикоцеле.

Во время рентгенохирургической процедуры всем больным выполнялась ретроградная флебография левой общей бедренной вены, на пробе Вальсальвы, с наложением венозного жгута в верхней трети бедра. Объем и скорость введения контраста подбирались так, чтобы добиться четкого контрастирования общей бедренной вены с ее проксимальными притоками, наружной подвздошной вены и внутренней подвздошной вены.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Несостоятельность устьевого клапана большой подкожной вены бедра выявлена в 33 случаях (27,7%) (рис. 1). Ретроградное контрастирование срамной вены и вены, огибающей бедро, выявлено в 12 случаях (10,1%), нижней надчревной вены в 7 случаях (5,9%). Прямые венозные перетоки между внутренними подвздошными венами визуализировались в 100% случаев. Контрастирования гроздьевидного сплетения и вен семенного канатика из бассейна бедренной и подвздошных вен не отмечено ни разу. Четкое антеградное контрастирование наружной семенной вены при введении контраста в левую ВСВ отмечено у 32 пациентов (26,9%) (рис. 2).

Рис. 1. Ретроградная флебограмма общей бедренной вены: 1 - катетер, 2 - левая общая бедренная вена, ретроградное контрастирование: 3 - левой большой подкожной вены, 4 - срамной вены.

Рис. 2. Флебограмма вен левого пахового канала: 1 - катетер, проведенный в левую ВСВ до уровня внутреннего кольца пахового канала, 2 - расширенные вены семенного канатика в проекции наружного кольца пахового канала, 3 - антеградное контрастирование левой НСВ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Любые потоки жидкости в природе подчиняются физическим законам, и для формиро вания аномального патологического перетока необходимы «веские» причины. Возьмем для анализа гидродинамические условия кровотока здорового мужчины. Давление в общей бедренной вене и гроздьевидном сплетении составляет 9 мм рт. ст., в подвздошных венах 7-5 мм рт. ст., в нижней полой и почечных венах 5-3 мм рт. ст. (рис. 3).

Рис. 3. Венозное давление на разных уровнях венозной системы (в норме).

Для яичка более предпочтительным является дренаж в почечную вену, так как градиент давления в системе «яичко-почка» составляет 4-6 мм рт. ст. На втором месте по гемодинамической значимости для яичка стоит вена семявыносящего протока и кремастерная вена с градиентом давления 1-2 мм рт. ст. Наружная семенная вена с градиентом близким к нулю при этом остается невостребованной, находится в рудиментарном состоянии.

При повышении давления в почечной вене до 9 мм рт. ст. гидродинамический приоритет смещается в сторону вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Они компенсаторно расширяются и начинают визуализироваться антеградно.

При повышении давления в почечной вене более 9 мм рт. ст. происходит реверс кровотока по левой ВСВ с формированием реноспермати-ческого сброса и значительной перегрузкой вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Происходит их дальнейшее расширение и манифестация варикоцеле. В группе больных варикоцеле наружная семенная вена визуализируется антеградно в 26,9% случаев.

В ряде случаев возможно затруднение оттока крови по левой общей подвздошной вене в месте ее пересечения с правой подвздошной артерией. Альтернативными путями оттока крови могут служить восходящая поясничная вена, перетоки в контрлатеральную подвздошную вену, ветви общей бедренной вены и наружной подвздошной вены участвующие в формировании кава-кавальных (надчревные вены) и порто-кавальных (срамная вена) анастомозов. Наиболее выгодны с гемодинамической точки зрения прямые перетоки в контрлатеральную подвздошную вену. Их отличает большой диаметр, короткая протяженность и отсутствие клапанного аппарата. Эти перетоки выявляются при проведении селективной флебографии подвздошных вен в 100% случаев, причем как слева направо, так и справа налево.

Некупируемая локальная венозная гипертензия в левой подвздошной вене должна приводить к расширению не только левой наружной семенной вены, но и вен левой нижней конечности. Это значит, что частота левосторонней локализации варикозного расширения вен нижней конечности должна быть чаще, чем правосторонняя локализация, и коррелировать с частотой выявления илеосперматического типа варикоцеле. Однако на практике этого не происходит.

При илеосперматическом сбросе отсутствуют все факторы, типичные для реноспермати-ческого типа варикоцеле, которые приводят к вторичному нарушению сперматогенеза, нет гидростатического столба жидкости и, соответственно, венозной гипертензии, локальной гипертермии, повышенного содержания гормонов надпочечников и других токсических продуктов. Поэтому вполне закономерно, что в группе больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза выявить илеосперматический рефлюкс не удалось.

Смешанный тип варикоцеле по сути не логичен, так как предполагает наличие двух разнонаправленных потоков в одной «трубе».

ВЫВОДЫ

• 1.    Выявляемость илеосперматического рефлюкса с помощью селективной флебографии подвздошных вен значительно ниже, чем при помощи ультразвуковой диагностики.

• 2.    Локальная венозная гипертензия в системе левой подвздошной вены полностью компенсируется за счет прямых анастомозов с контрлатеральной подвздошной веной.

• 3.    Илеосперматический рефлюкс не оказывает влияния на фертильность мужчин и в группе больных варикоцеле с нарушением сперматогенеза не выявляется.