Иммунологическая и микробиологическая характеристика слизистой оболочки полости рта у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба (обзор литературы)

Врождённая расщелина губы и нёба (ВРГН) является одной из распространённых аномалий развития ЧЛО. По данным статистических исследований, сохраняется высокий уровень распространенности врожденной расщелины верхней губы и (или) нёба (ВРГН) у новорожденных (1–2 случая на 1 000 новорожденных) [2].

Иммунный ответ и характер микрофлоры полости рта у детей с ВРГН имеет свои характерные черты, которые в большей степени обусловлены местными анатомо-функциональными особенностями тканей в целом и несостоятельностью иммунокомпетентных клеток в частности и вносящие существенный вклад в развитие и течение послеоперационного раневого процесса [1, 11].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве материала была использована современная научная литература.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и нёба резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не связано с нёбными пластинками.

У таких детей резцовая кость обычно резко выстоит вперед, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии.

На резцовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. Расщелина альвеолярного отростка создаёт благоприятные условия для увеличения колонизации зубодесневых борозд в области III и IV зубов.

Мягкое нёбо короткое, слаборазвитые нёбные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. При сокращении мышц нёба поперечные размеры расщелины увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания.

Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления. Воспаление слуховой трубы, хронический средний отит часто ведут к понижению слуха. Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в целом (см. табл.) [4, 10, 11].

Микробная флора полости рта в норме

Микроорганизмы	В слюне		Частота обнаружения в зубодесневых карманах, %
	Частота обнаружения, %	Кол-во, в 1 мл
1. Аэробы и факультативные анаэробы:
S. mutans	100	1,5 × 105	100
S. salivarius	100	107	100
S. mitis	100	106–108	100
Сапрофитные нейссерии	100	105–107	++
Лактобактерии	90	103–104	+
Стафилококки	80	103–104	++
Дифтероиды	80	Не определяются	+
Гемофилы	60	Не определяются	Не определяются
Пневмококки	60	Не определяются	Не определяются
Другие кокки	30	102–104	++
Сапрофитные микобактерии	++	Не определяются	++
Тетракокки	++	Не определяются	Не определяются
Дрожжеподобные грибы	50	102–103	+
Микоплазмы	50	102–103	Не определяются
2. Облигатные анаэробы:
Вейллонеллы	100	106–108	100
Анаэробные стрептококки	100	Не определяются	100
Бактероиды	100	Не определяются	100
Фузобактерии	75	102–103	100
Нитевидные бактерии	100	102–104	100
Актиномицеты и анаэробные дифтероиды	100	Не определяются	++
Спириллы и вибрионы	++	Не определяются	++
Спирохеты (сапрофитные боррелии, трепонемы и лептоспиры)	+	Не определяются	100

П р и м е ч а н и е: ++ обнаруживаются часто; + не очень часто.

При нарушениях физиологического состояния полости рта представители непостоянной флоры могут задерживаться в ней, размножаться и вызывать патологические процессы. Определенную роль при этом играют бактерии, входящие в микробиоценозы кишечника человека.

В норме в составе микрофлоры ротовой полости не должно быть представителей энтеробактерий, появляющихся там при данной аномалии. Уровень энтеротоксичных бактерий вдоль расщелины почти в 6 раз выше, чем у детей без патологии [1, 8]. Также при ВРГН могут быть выделены представители четырех родовых таксонов кишечного семейства: Escherichia, Aerobacter, Proteus, Klebsiella. К непостоянной микрофлоре полости рта также относятся бактерии, принадлежащие к роду Clostridium. Это грамположительные спорообразующие палочки, облигатные анаэробы. При этом наибольшую роль в патологии полости рта играет Clostridium perfiringens [6].

При ВРГН, ввиду нетипичного ороназаль-ного сообщения, происходит смешение микрофлоры ротовой и носовой полостей. На слизистой носовых ходов индигенными обитателями являются коагулазоотрицательные стафилококки (S. epidermidis, S. album, S. lentus, S. haemolyticus, S. warneri ) и грамположительные палочки рода Corynebacterium . Реже выделяются нейссерии ( N. subflava, N. sicca ), зеленящие и негемолитические стрептококки ( S. sangius, S. mitis, S. salivarius ), грамотрицательная палочка Haemo-philius influenzae , грампозитивные кокки рода Micrococcus и палочки рода Bacillus . [4].

В условиях гипосекреции муцина снижается бактерицидный барьер слизистой дна полости носа, что неминуемо ведет к распространению стафилококкового биотопа в область краёв расщелины нёба [6]. В 1–3 года в специализированном и покрывном типах эпителия, имеет место невысокий уровень гликогена и РНК. Базальная мембрана тонкая и недифференцированная, поэтому обладает повышенной проницаемостью, что создает благоприятные условия для распространения условно-патогенной микрофлоры. Дефект верхней губы и альвеолярного отростка, с одной стороны, и расщелина нёба – с другой, способствуют проявлению феномена «ротового дыхания», что приводит с гипосаливации и снижению выработки муцина в полости рта. Также на фоне снижения местной иммунологической реактивности наблюдается склонность к развитию хронического назофарингита и тонзиллита, что приводит к изменениям в обмене веществ, о чем свидетельствуют сдвиги в уровне активности протеолитических ферментов с общим и в особенности с ограниченным спектром действия, энзимов окислительно-восстановительных процессов, системы свертывания крови и фибринолиза, гиалуронидазы, лизоцима как в тканях патологически измененных нёбных миндалин и их функционально активных структурных компонентах – лимфоцитах, так и в периферической крови и секретах слюнных желез. Всё это, в свою очередь, ещё больше снижает выработку защитных факторов (муцин, лизоцим, лактоферрин, sIgA и др.), то есть формируется порочный круг [1, 10, 11].

Лизоцим (мураминидаза) – фермент, обладающий бактерицидной активностью. Вместе с другими компонентами слюны, такими как секреторные иммуноглобулины A (sLgA), он способствует уничтожению микроорганизмов в полости рта, что позволяет ограничить их количество. Под влиянием лизоцима бактериальная клетка превращается в сферопласт, разрываемый осмотическим давлением.

Лактоферрин – белок, связывающий железо и обладающий бактериостатической активностью. Связывая железо, он делает его недоступным для бактериального метаболизма, что обуславливает остановку размножения микроорганизмов. При дефекте альвеолярного отростка из-за местного изменения метаболических процессов в маргинальном пародонте уменьшается секреция лактоферрина, содержащегося в выделениях десневой борозды и местно секретируемого полиморфноядерными нейтрофилами.

Секреторный иммуноглобулин A (sIgA) играет важную роль в местной иммунной защите слизистых оболочек. Он ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта, препятствуя повреждению тканевого барьера. Секретируются плазмоцитами подслизистого слоя миндалин и клетками lamina propria . В слюне содержится гораздо больше slgA, чем других иммуноглобулинов: например, в слюне, выделяемой околоушными железами, соотношение IgA/lgG в 400 раз превышает таковое в сыворотке крови [5, 10].

Клеточные элементы неспецифической защиты полости рта – в основном полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги. При ВРГН в слюне обнаружены оба типа клеток. Макрофаги продуцируют некоторые факторы распространения воспалительного процесса или хемотаксиса для воспалительных агентов. Полиморфноядерные нейтрофилы запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм), сопровождающуюся активацией кислородзависимых и кислороднезависимых киллинговых механизмов. В слюне обнаружены супероксидионы, гидроксидные радикалы и атомарный кислород, которые выделяются клетками в ходе иммунных конфликтов и поступают непосредственно в полость рта, где приводят к гибели захваченной фагоцитами чужеродной клетки. При этом может обостриться местный воспалительный процесс и/или снизиться регенераторная способность слизистой полости рта, что, безусловно, будет сказываться на качестве формирующегося послеоперационного рубца [1, 6].

Производные Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) стимулируют специфический и неспецифический иммунитет полости рта, выделяя ряд цитокинов. Так, интерферон Y – активный воспалительный агент, способствующий образованию на мембранах антигенов гистосовместимости класса II, необходимых для взаимодействия иммунокомпетентных клеток (система HLA). Установлено, что выделение интерлейкина-2 стимулирует местный иммунитет, повышая секрецию иммуноглобулинов. Т-лимфоциты-хелперы и цитотоксины могут многократно усиливать местные клеточные защитные реакции [9].

Плазмоциты (и В-лимфоциты), играющие важную роль в синтезе и секреции иммуноглобулинов (IgG; IgM; IgA), эффективны только в присутствии Т-хелперов [1, 3, 8, 9]. Важную роль в механизмах резистентности (включая иммунологическую) играет магний-кальциевый баланс. Известно, что магний активирует более 300 ферментов, участвующих в энергообразовании и энергопотреблении, синтезе белков; прямо или косвенно влияет на механизмы регенерации тканей. Кальций является вторичным мессенджером, регулируя метаболизм и функциональную активность клеток, их способность к пролиферации и репарации тканей [3, 5, 7, 8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при врожденных расщелинах губы, альвеолярного отростка и нёба на фоне изменения метаболических процессов, гипосекреции защитных факторов слюны, увеличении проницаемости базальной мембраны и основного вещества слизистой оболочки полости рта, происходит изменение микробиоценоза в области краёв расщелин с преобладанием энтеротоксичных бактерий.

Снижение активности местного специфического и неспецифического иммунитета при ВРГН, первично обусловленной параллельным влиянием тератогенных факторов в период внутриутробного развития на формирование иммунной системы, вторично усугубляется гипосекрецией слюнных желёз. Однако в доступной литературе мы не нашли конкретные механизмы возникновения гипосаливации, нарушения минерального обмена в тканях маргинального пародонта, в изменении местного клеточного и гуморального иммунитета.