Иммунологические аспекты прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

цатиперстной кишки, по данным большинства аналитических, статистических документов в России и за рубежом, остается одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, удельный вес которых достаточно высокий (26,5-42,5%) [1]. Болезнь имеет склонность к тяжелому течению, развитию опасных для жизни осложнений, частота которых, особенно язвенных геморрагий, имеет тенденцию к росту [2, 3].

Иммунологические аспекты патогенеза язвенной болезни (ЯБ) освещены достаточно широко. Так, в последние годы накоплены новые данные о генетической предрасположенности к язвенной болезни и выявлении у больных изменений в различных звеньях иммунологической реактивности [4,5]. Имеются сведения о связи неблагоприятного течения ЯБ с развитием вторичного иммунодефицита с явлениями дисбаланса регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов и угнетением естественных киллеров [6].

В то же время, несмотря на признание важной роли аутоиммунного фактора в сложном патогенезе ЯБ, имеются лишь единичные работы по установлению уровня противожелудочных аутоантител при данной патологии и их влияния на развитие осложнения - кровотечение [7, 8].

Целью исследования служило изучение аутоиммунного профиля различных органов и тканей

МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева»

410033 г. Саратов, ул. 5-я Дачная, Тел. (8452) 63-33-68.

Разнохарактерность полученных результатов лечения позволила предположить неодинаковое изначальное состояние гомеостаза в этих 3 группах, которое привело к различному течению болезни. Это продиктовало необходимость раздельного анализа состояния иммунитета в группах по изучаемым параметрам для возможной интерпретации обоснования полученных результатов, а также прогнозирования различного варианта течения болезни, в том числе и возникновение рецидива кровотечения.

Консервативную терапию при язвенном кровотечении у больных с тяжелой кровопотерей, предре-цидивным синдромом и сопутствующей патологией проводили в палате интенсивной терапии. Для контроля гемостаза больному устанавливали постоянный назогастральный зонд или зонд-детектор рецидивного кровотечения собственной конструкции.

В первые сутки на фоне медикаментозной анти-секреторной терапии приём пищи реr оs исключали. При достижении стабильного гемостаза переходили к диете Мейленграхта.

В лечении неосложненной язвы в настоящее время всё большую роль занимает эрадикационная терапия. Успешная эрадикация H. pylori ликвидирует само хроническое рецидивирующее состояние язвы, то есть приводит к полному выздоровлению пациента.

Для достижения быстрого клинического эффекта осуществляли парентеральное введение хорошо зарекомендовавших себя препаратов: селективного М-холиноблокатора гастроцепина, блокаторов гистаминовых Н2 рецепторов (циметидина, ранитидина, фамотидина) и блокатора протонной помпы — омеза или лосека.

Для защиты язвенной поверхности от воздействия соляной кислоты мы применяли антацидные препараты: альмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб.

Контроль состояния желудочной секреции осуществляли фракционным исследованием желудочного сока или эндоскопической рН-метрией.

Следующие показатели необходимы для получения динамической картины у больных ЯБ с кровотечением и без него (табл. 2).

Таблица 1

Состояние иммунологического и метаболического гомеостаза у больных с осложненным кровотечением и неосложненным течением язвенной болезни

Показатели	Здоровые n=13	Больные с ЯБЖ и ЯБДПК n=19	Больные с язвенной болезнью (осложненной кровотечением)
			n=50(А)	n=25(Б)	n=4(B)
Лимфоциты,%	25.1±0.47	24.1±0.31*	23.2±0.30*	22.7±0.27*	22.4±0.22*
СD3 , %	59.8±0.35	58.1±0.32*	57.1±0.31*	56.2±0.34*	54.3±0.42*
СD4 , %	46.8± 0.39	44.2±0.29*	43.1±0.27*	41.4±0.40*	38.2±0.40*
СD8 ,%	20.5±0.42	22.4±0.22*	24.7±0.50*	25.8±0.41*	27.2±0.40*
СD4/СD8	2.28	1.97*	1.78*	1.60*	1.53*
ЛИИ у.е.	1.02±0.1	2.6±0.3*	4.8±0.41*	5.99±0.35*	6.6±0.6*
МСМ у.е.	0.319±0.01	0.447±0.05*	0.574±0.05*	0.697±0.08*	0.719±0.04*

*Значимо при р<0.05 по сравнению с группой сравнения.

В полном соответствии с показателями эндотоксикоза и иммунодепрессии в сравниваемых контингентах были получены данные о состоянии аутоиммунитета. Так, у здоровых лиц титры сывороточных аутоантител были отрицательными или не превышали значений 1:4 —1:8 (обратные средние геометрические титры Х±m 2,1±0.11 ÷ 3.3±0.21), т.е. наблюдается нормальное состояние гомеостаза и реактивности в целом.

Обсуждение. Популяционный анализ количественного и качественного составов лимфоцитарноклеточного звена иммунитета подтвердили известные данные литературы [4] о комбинированном поражении иммунитета при снижении хелперной и возрастании супрессорной активности клеток.

У больных как с кровоточащей, так и с неосложненной гастродуоденальной язвой, в 100% случаев нами отмечены дагностически значимые титры про-тивоорганных аутоантител, причем в наиболее высоких титрах к тканям желудочно-кишечного тракта, печени и сосудистой стенке.

Следует подчеркнуть, что у больных с кровотечением и у пациентов с развившимся в дальнейшем предрецидивным синдромом и кровотечением были зарегистрированы наивысшие уровни аутоантител к стенке сосуда (в РНГА до 1:512). По-видимому, это подтверждает патогенетическую значимость аррозии сосуда и микроциркуляторных нарушений при образовании язвенного дефекта и сопутствующих кровотечениях [10, 11]. Уровни аутоантител к органам желудочно-кишечного тракта и печени оказались у таких больных ниже, чем к сосудистой стенке, но вместе с тем достоверно высокими.

В обеих группах больных (А и Б) отмечены высокие титры аутоантител к ткани печени, что свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, а также о нарушении антигенной структуры и функции. Последнее вполне обоснованно; так как сосудистотромбоцитарное, плазменно-коагуляционное звенья гемостаза и фибринолиза за которые ответственна печень, значительно повреждаются при язвенной болезни и, особенно, при кровоточащей язве.

Выявленные нами высокие уровни аутоантител к тканям мозга, почек, органам иммуногенеза (селезенке и тимусу) у пациентов обеих групп также свидетельствуют в пользу эндотоксикоза и иммунодепрессии, что согласуется с данными литературы [4].

У больных группы В показатели сывороточных аутоантител к исследованным антигенам были на уровне титров здоровых доноров. Другими словами, полная аутоиммунная безответность при глубоких изменениях антигенной структуры органов желудочнокишечного тракта в процесс развития онкопроцесса свидетельствует о невозможности иммунной системы больного выявить клетки пораженного органа и уничтожить их (либо по типу апоптоза, либо с использованием естественных киллеров-ЕК).

Необходимо отметить, что в процессе лечения титры аутоантител снижались, причем на фоне клинического улучшения. Однако у четырех больных группы с неосложненной язвой накануне внезапно развившегося кровотечения (за 10 часов) в 2 раза возросли титры аутоантител к стенке сосуда. По нашему мнению, отмеченное обстоятельство может служить важным критерием в прогнозировании кровотечения при язвенной болезни.

Таким образом, показатели аутоиммунитета у больных с язвенной болезнью адекватно соотносились с клиническими, метаболическими и иммунологическими маркерами эндотоксикоза, нарастая по мере прогрессирования заболевания. Данная

Таблица 2

Динамика противоорганных аутоантител у больных ЯБ с кровотечением и без него

Исследуемые органы	Титры антител в группах
	здоровые, n=13	Больные ЯБ с различным течением заболевания
		ЯБЖ и ЯБДПК, n=19	ЯБЖ+ЯБДК+кровотечение
			исходный аутоиммунный профиль, n=102**	предрецидивный синдром, n=25**	диагноз изменен на cancer, n=4
Печень	2,9±0,22	17,4±2,2*	30,4±2,8	39,7±2,1	4,7±0,7
Почки	2,77±0,19	16,4±2,1*	31,8±2,1	38,4±1,81	4,8±0,7
Сердце	3,1±0,23	14,7±2,2*	27,9±2,7	28,4±2,1	3,9±0,6
Легкие	3,2±0,13	16,8±1,4*	24,7±2,88	29,7±2,9	3,8±0,9
Желудок	3,3±0,21	22,7±3,1*	34,7±2,2	42,2±2,8	4,8±0,9
Кишечник	3,1±0,29	19,4±2,7*	33,8±2,9	39,4±2,3	5,6±1,2
Дуоденум	2,97±0,24	21,1±1,8*	33,9±2,3	40,9±1,8	5,2±1,2
Стенка сосуда	2,1±0,11	10,4±2,2*	42,8±2,2	54,4±2,7	4,9±1,1
Тимус	2,7±0,13	10,1±3,1*	27,6±2,8	35,3±2,3	3,6±0,7
Селезенка	3,1±0,23	9,8±2,4*	22,1±1,8	31,7±1,7	3,8±0,7

Примечание. Титры рассчитывали [12], вычисляя среднегеометрические титры методом арифметического усреднения. * Достоверно с группой сравнения при р<0,05; ** Достоверно между группами при р<0,05э технология оценки прямого аутоиммунного статуса органов и гомеостаза в целом с определением титра гомологичных аутоантител в РНГА перспективна для дополнительной оценки состояния гомеостаза при язвенной болезни, а также эффективности проводимого лечения и, вероятно, прогнозирования язвенного кровотечения.

Выводы:

• 1.    Между уровнем аутоантителогенеза к исследованным органам, маркерами эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ) и клиническим течением ЯБ существует прямая корреляционная зависимость, что позволяет рекомендовать тест аутоантителообразования как дополнительный объективный критерий аутоагрессии и для определения степени поражения конкретного органа.

• 2.    Тест аутоантителообразования перспективен для определения эффективности проводимого лечения. Прогностически неблагоприятным является увеличение титра аутоантител на фоне проводимой терапии.