Иммунологические изменения у лиц старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на фоне длительного применения симвастатина

Возможность использования статинов у больных с ХСН стала рассматриваться после обнаружения у препаратов этой группы иммунотропного эффекта, проявляющегося в конечном итоге стабилизацией атеросклеротической бляшки [1] и улучшением функции сосудистого эндотелия [2].

Цель исследования. Изучение влияния длительного применения симвастатина в суточной дозе 20 мг у больных с ИБС и ХСН старческого возраста на некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Материалы и методы. На базе 1 терапевтического отделения Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн выполнено клинико-лабораторное наблюдение за 195 больными старческого возраста (75 лет и старше) с ИБС и ХСН II А-Б стадии, 2-3 функционального класса в соответствие с классификацией ОССН [3]. В выполненном исследовании в группу вмешательства включено 95 больных, в группу сравнения -100 больных. Проводимое лечение выполнялось в соответствие с рекомендациями ВНОК для лечения больных с ИБС, осложненной ХСН [4], декомпенсированные больные «переведены» в стадию компенсации. Клиническое и лабораторное исследование проводилось всем больным перед началом исследования и через 3, 12 месяцев. В группе вмешательства больным, помимо основного лечения, назначался симвастатин в дозе 20 мг/сутки. Конечными точками исследования считался рубеж 12-месячного наблюдения, развитие любого острого сосудистого события или ненасильственная смерть. Врачи-исследователи не были информированы о принадлежности больного к той или иной группе. Уровень СРБ определялся на аппарате «Daytona» (Англия). Уровень ФНО-а определяли иммуноферментным методом из стандартного набора на аппарате «Multyscan+» (Финляндия). Выполнена стандартная иммунограмма. Статистическая обработка результатов выполнена на компьютере с использованием программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft. Inc., 2001). Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение. После анализа всех случаев преждевременного развития исходов заболевания в группе вмешательства осталось 84 пациента (выбыло И больных), в группе сравнения -78 пациентов (выбыло 22 больных). Появилась достоверная разница между группами (р = 0,044). Расчет производится методом Кокса. Анализ наступления конечных точек показывает развитие расхождения уже после 1 месяца применения симвастатина. Эффект сохранялся практически весь период наблюдения.

При выполнении лабораторного контроля были получены результаты, подтверждающие достоверное влияние симвастатина на число сосудистых событий в исследуемых группах. Уровень СРБ в группе вмешательства составили в среднем по группе изначально - 6,79 ммоль/л, через 3 месяца -3,1 ммоль/л (р < 0,000...), через 12 месяцев -3,25 ммоль/л (р < 0,001). В группе сравнения средний показатель составил соответственно 4,48; 5,09; 4,78 ммоль/л. Динамика показателя в группе сравнения не достоверна.

Динамика уровня ФНО-а в группе вмешательства и в группе контроля должна отразить динамику течения хронической сердечной недостаточности в этих подгруппах. В расчет принимались лишь те пациенты, у которых был определен результат на всех точках исследования (18 пациентов группы сравнения и 17 - группы вмешательства). Результаты первичного определения динамики

Пирогов А.Л., \Теплова С.н\ уровня ФНО-а в группе сравнения отмечался его прогрессивный рост. Изначальный показатель -5,43 пкг/мл; через 3 месяца - 6,63 пкг/мл; через 12 месяцев - 7,31 пкг/мл (р = 0,059). В группе вмешательства уровень ФНО-а изначально составил 6,26 пкг/мл; через 3 месяца - 4,07 пкг/мл (р = 0,059); через 12 месяцев - 4,98 пкг/мл. Средний показатель уровня ФНО-а постепенно увеличивается в группе сравнения, несмотря на проведение терапии, направленной на уменьшение ХСН и её проявлений. К концу 12-месячного периода наблюдения динамика роста становится близкой к достоверной. В группе использования симвастатина получено снижение показателя к 3-му месяцу лечения близкое к достоверному, но в последствие отмечается постепенный рост к 12-му месяцу наблюдения. Следует отметить, что после 3-месячного контроля скорость нарастания уровня ФНО-а происходит в обеих группах примерно одинаково.

Результаты изменения показателей стандартной иммунограммы у пациентов в зависимости от назначения 20 мг симвастатина представлены в таблице (отражены показатели, имеющие статистическую достоверность изменений).

Изначально достоверная разница между исследуемыми показателями между группами наблюдалась лишь по типу клеток CD 18 и HLA-DR. Оба показателя в группе применения симвастатина достоверно превосходили аналогичные показатели

Иммунологические изменения у лиц старческого возраста с хронической сердечной...

группы сравнения. CD 18 - маркер молекул адгезии интегринов, a HLA-DR - маркер поздней активации лимфоцитов. К концу проведения исследования различия между контрольной и основной группой по этим показателям нивелировались. Также следует отметить достоверное снижение уровня CD 16 (натуральные киллеры) в группе вмешательства с на конец исследования, что не произошло в группе контроля. С учетом снижения на уровне статистической вероятности количества Т-хелперной популяции лимфоцитов (CD 4) в группе дополнительного применения симвастатина, можно говорить о тенденции к иммуносупрессии у этой группы больных. Также следует отметить к концу исследования исчезновение достоверной разницы между группами по уровню CD 18 (молекул адгезии интегринов). Показатель HLA-DR менялся разнонаправлено в группе вмешательства и в группе сравнения. В группе сравнения произошёл достоверный рост, а в группе вмешательства наблюдалось снижение показателя HLA-DR.

Рассматривая реализацию апоптоза лимфоцитов, в группе вмешательства готовность лимфоцитов к апоптозу (CD 95) к концу проводимого исследования достоверно уменьшилась при неизменном количестве клеток с реализованной программой апоптоза, оцениваемой морфологически по числу клеток с апоптотической фрагментацией ядра.

Изменения некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов в зависимости от применения симвастатина

* Достоверность различия показателя в группе по сравнению с исходными данными; расчет выполнен методом Уилкоксона; * Достоверность различия показателя между группами; расчет выполнен методом Манна-Уитни.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 26

Проблемы здравоохранения

Показатели гуморального иммунитета в исследуемых группах в начале исследования существенно не различались. После завершения исследования отмечен достоверный рост уровня IgG в группе вмешательства, что не отмечалось в группе сравнения. Примерно такая же динамика уровней CD 4, CD 16, CD 95, HLA-DR получена в работе Т.Ю. Атамановой [5].

Показатели гуморального иммунитета в исследуемых группах при начале исследования существенно не различались. После завершения исследования отмечен достоверный рост уровня IgG, что не достоверно, но отмечалось и в группе контроля. Подобные результаты были получены и при оценке воздействия аторвастатина в суточной дозе 10 и 20 мг [6].

При оценке некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета в группе использования 20 мг симвастатина в сутки отмечены сложные и не однозначные изменения. С одной стороны, произошло близкое к достоверному снижение Т-хелперной популяции лимфоцитов и достоверное снижение клеток - натуральных киллеров, а так же - снижение маркеров адгезии. С другой стороны, уменьшилась готовность лимфоцитов к апоптозу с недостоверной, но тенденцией к уменьшению маркеров поздней активации лимфоцитов, при её достоверном росте в группе контроля. Достоверное нарастание уровня IgG в группе вмешательства является, в целом, благоприятным признаком с учетом возможного роста IL-10, данные, о прогностической значимости которого, были получены уже после реализации исследования. В целом, полученные результаты можно трактовать как иммуномодулирующие, и они согласуются динамикой изменений уровня ФНО-а, высокочувствительного СРВ, способностью моноцитов повышать выделение оксида азота после стимуляции у пациентов, получавших дополнительно к лечению 20 мг симвастатина в сутки.

Выводы

• 1.    Иммунотропный эффект воздействия симвастатина в дозе 20 мг на лиц старческого возраста

• 2.    Использование препарата симвастатин в дозе 20 мг в сутки позволило достоверно уменьшить количество острых сосудистых событий в группе вмешательства и подтвердило возможность влияния данной дозы препарата на иммунные механизмы макроорганизма.

• 3.    Достоверных данных снижения уровня ФНО-а, как фактора, отражающего динамику развития ХСН в группе применения симвастатина, не получено.

с явлениями ХСН проявился в снижении уровня высокочувствительного СРВ и ФНО-а, CD16 (натуральных киллеров), снижением готовности лимфоцитов к апоптозу и росту уровня IgG.