Имплантационный метастаз рака гортани после наложения чрескожной эндоскопической гастростомы

Злокачественные опухоли головы и шеи в структуре общей онкологической заболеваемости занимают менее 5 %. При этом на III-IV стадии плоскоклеточного рака головы и шеи приходится более 60 % случаев [1,2]. Из-за сложного анатомического строения аэро-дигестивного тракта рост опухоли зачастую приводит к нарушению приёма пищи и развитию дисфагии, что требует дополнительного лечения и коррекции. Хроническое недоедание наблюдается приблизительно у 20–57 % пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи [3]. Помимо этого, нарушение приёма пищи возникает в результате комбинированного лечения, и уровень нутритивного статуса прямо влияет на переносимость лечения и, как следствие, на его эффективность. Адекватное энтеральное питание является одним из важных компонентов терапии сопровождения при проведении лечения больных с плоскоклеточным раком головы и шеи. Одним из возможных вариантов современного лечения дисфагии и коррекции нутритивного статуса у онкологических пациентов является чрескожное эндоскопическое наложение гастростомы (ЧЭГ). Данная процедура технически несложная, малоинвазивная и хорошо переносится даже ослабленными пациентами. Одним из возможных видов «нехирургических» осложнений является имплантационное метастазирование.

Впервые данная клиническая ситуация описана S. Preyer et al. в 1989 г., когда пациенту, страдающему плоскоклеточным раком гортаноглотки, до начала лучевой терапии была произведена трахеостомия и наложена ЧЭГ [4]. В мировой литературе представлены единичные случаи имплантационного метастазирования при чрескожной эндоскопической гастростомии [5]. В 2013 г. A.T. Huang et al. [6] опубликовали обзор литературы, в котором описаны 42 случая имплантационного метастазирования плоскоклеточного рака головы и шеи при наложении чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ). Авторы обобщают все опубликованные случаи начиная с 1989 г. по данным базы PubMed. Обзор показал, что среднее время появления метастазов после проведения ЧЭГ составляет 8 мес (3–22 мес). Средний возраст пациентов 56 лет, 89,9 % было мужчин. У 94 % пациентов были III–IV стадии заболевания. Средняя продолжительность

жизни после обнаружения метастазов в районе ЧЭГ составила 5,9 мес (1–19 мес). Общая смертность – 87,1 %, с выживаемостью больше года – 35 %. У 63 % пациентов одновременно с появлением имплантационных метастазов отмечена генерализация процесса с появлением новых очагов в лёгких и печени. Авторы делают вывод, что появление имплантационного метастаза является индикатором агрессивного проявления опухоли и неблагоприятного прогноза. В ГБУЗ ЧОКОД методика чрескожной эндоскопической гастростомы внедрена в клиническую практику с 2010 г. Всего наложено более 60 эндоскопических гастростом.

Представляем опыт лечения пациента с имплантационным метастазом рака гортани.

Пациентка Л., 25 лет, обратилась в Челябинский областной клинический онкологический диспансер 03.12.09 с жалобами на осиплость. При фиброла-рингоскопии (ФЛС) с биопсией выявлено поражение подскладочного отдела гортани больше слева, в виде экзофитного образования, которое занимает 1/3 окружности трахеи и распространяется на переднюю комиссуру. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. УЗИ лимфоузлов шеи: справа в проекции нижней трети кивательной мышцы два округлых лимфоузла, диаметром 23 и 5 мм, в области яремной вырезки узлы до 14 мм. Пункционная биопсия. Цитологическое заключение: комплексы раковых клеток.

По результатам обследования установлен следующий диагноз: Рак подскладочного отдела гор-

Рис. 1. Рецидив рака гортани в области глоточной воронки тани с метастазами в лимфоузлы шеи cT3сN2bM0, IVa ст. С учётом стадии заболевания, молодого возраста пациентки решено провести комплексное органосохранное лечение: 3 курса индукционной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме PF с последующей конкурентной химиолучевой терапией. В период с 24.12.09 по 15.02.10 проведено 3 цикла индукционной химиотерапии по схеме PF (цисплатин 100 мг/м2; 5-фторурацил 1000 мг/м2). C 11.03.10 по 30.04.10 проведён курс конкурентной химиолучевой терапии в традиционном режиме фракционирования до СОД 60 изоГр на первичный очаг и лимфоузлы шеи до 46 изоГр, на фоне введения карбоплатина AUC 1,5 и цетуксимаба (нагрузочная доза 400 мг/м2 за 7 дней до начала облучения; затем еженедельно 2–8 нед – 250 мг/м2). На фоне лечения отмечен полный клинический ответ, по данным ФЛС и МСКТ.

В октябре 2010 г. (через 5 мес после завершения лечения) у пациентки вновь возникла осиплость и отмечено появление увеличенных лимфоузлов на шее с двух сторон. Произведена биопсия опухоли гортани, гистологическое заключение: плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки. 16.11.10 выполнена операция: расширенная ларингэктомия с резекцией верхней трети трахеи, классическая радикальная лимфаденэктомия справа 1 – 5 уровней, модифицированная радикальная лимфаденэктомия слева 1 – 5 уровня, гемитиреоидэктомия с перешейком справа, трахеостомия. Гистологическое заключение: низкой степени дифференцировки плоскоклеточный рак гортани, терапевтический патоморфоз опухоли II ст., язвенно-инфильтративная форма. По краям резекции опухолевого роста нет. Метастаз в лимфатический узел справа, диаметр узла 1,5 см, с полным замещением лимфоидной ткани, некрозом в центре опухоли, опухоль прорастает капсулу лимфоузла, врастает в прилежащие ткани.

Через 4 нед после операции у пациентки сформировался глоточный свищ, который закрылся самостоятельно через 3 мес. До августа 2012 г. у пациентки отмечалась ремиссия заболевания. В августе появились дисфагия за счёт наличия образования до 1,5 см в области глоточной воронки с переходом на трахею по верхнему краю трахеостомы (рис. 1).

30.08.12 пациентке произведена фиброга-стродуоденоскопия с биопсией и одновременное наложение чрескожной эндоскопической гастростомы. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак. Пациентке проведено 4 цикла ПХТ по схеме TPF (таксотер 75 мг/м2; цисплатин 100 мг/м2; 5-фторурацил 1000 мг/м2), на фоне чего отмечена стабилизация заболевания, что позволило в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена (г. Москва) 18.02. 13 выполнить операцию: удаление опухоли мягких тканей шеи с резекцией шейного отдела пищевода, трахеи, пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом с грудной клетки, формирование оростомы, трахеостомы, эзофагостомы. Гистологическое заключение:

Рис. 2. ПЭТ-КТ. Слева от гастростомической трубки, в области мягких тканей брюшной стенки визуализируется гипо-денсное образование, размером 27×25 мм, накапливающее контрастное вещество инфильтративный низкодифференцированный плоскоклеточный рак с переваскулярной инвазией. Опухоль прорастает стенку пищевода почти полностью без инвазии в адвентицию, дерму, распространяется на трахеостомическое отверстие. В краях резекции пищевода, кожного лоскута, гортаноглотки, трахеи клеток опухоли не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Продолжена таргетная терапия цетуксимабом. При контрольном ПЭТ-КТ (06.02.14): прогрессиро- вание заболевания с появлением солитарного метастаза в средостении на уровне LII, размером 30×26 мм, краниокаудально 34 мм, SUVmax-8,9, с инвазией в мембранозную часть трахеи на 1/3 полуокружность и адвентицию плечеголовного ствола на 1/3 окружности. Таргетная терапия прекращена. С паллиативной целью проведён курс конформной лучевой терапии на метастаз средостения в традиционном режиме фракционирования до СОД 40 Гр. После окончания ДЛТ назначена монотерапия гемцитабином.