Индивидуализированный подход в выборе фундопликации

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой распространённое заболевание, имеющее значительное влияние на качество жизни пациентов и требующее своевременного и эффективного лечения. Одним из ключевых аспектов хирургического вмешательства при данном заболевании является выбор метода антирефлюксной операции, который во многом определяет успешность операции и долгосрочные результаты. За почти сто лет изучения антирефлюксной хирургии было предложено множество подходов, однако не все из них обеспечивают необходимую эффективность и безопасность [1].

В контексте индивидуализации подхода к выбору методики фундопликации все более актуальным становится использование манометрии как основного диагностического инструмента для оценки моторной активности пищевода [2].

Манометрия позволяет получить подробные данные о перистальтической активности пищевода, определяя как силу, так и координацию сокращений мышц. Эти данные являются особенно важными при выборе метода фундопликации, так как физиологическое состояние перистальтики пищевода влияет на выбор между «жесткими» и «мягкими» методиками. При физиологической перистальтике предпочтение, как правило, отдается циркулярным «жестким» методикам, таким как фундопликация по Ниссену или Черноусову, которые обеспечивают надежный механический барьер против рефлюкса, создавая стабильную манжету вокруг нижнего пищеводного сфинктера. Эти методики позволяют значительно снизить симптомы ГЭРБ и минимизировать риск рецидивов [3].

Однако в случаях, когда у пациента наблюдается нарушение моторики пищевода, применение жестких методик может привести к нежелательным последствиям. В этих ситуациях более рациональным выбором становятся неполные «мягкие» фундопликации. Методики, такие как фундопликация по Тупе, обеспечивают достаточный антирефлюксный эффект, сохраняя при этом относительно высокую проходимость пищевода и минимизируя риск осложнений, связанных с нарушением физиологической перистальтики [4].

Настоящая статья посвящена анализу существующих методик антирефлюксной реконструкции, их преимуществам и недостаткам, а также возможности применения различных подходов в зависимости от индивидуальных показателей пациентов. Исследование будет способствовать углублению знаний о хирургическом лечении гастроэзофагеального рефлюкса и позволит улучшить результаты операций, направленных на повышение качества жизни пациентов.

Основная часть

Сегодня хирургическое лечение обычно рекомендуется пациентам, нуждающимся в долгосрочной медицинской терапии или высоких дозах препарата. Лапароскопическая хирургия предлагается в качестве альтернативы консервативной терапии [6]. Количество выполняемых в год подобных операций заметно увеличилось, при том что кратко- и долгосрочные результаты лечения остаются удовлетворительными. Вместе с тем выбор наиболее оптимального метода хирургического вмешательства при лечении ГЭРБ и СГПОД предстает довольно сложной проблемой, что связано с учетом индивидуальных особенностей пациента [7].

Основными задачами лапароскопических антирефлюксных операций являются полное устранение патологического рефлюкса посредством сужения ПОД, коррекция анатомических нарушений, нормализация функции нижнего пищеводного сфинктера [8]. Наиболее распространенными лапароскопическими методиками лечения рассматриваемых патологий являются фундопликация по Ниссену, Черноусову и Тупе [9].

Решение о выборе метода лечения должно учитывать индивидуальные особенности пациента и степень тяжести заболевания. Персонализированный подход к пациенту в выборе тактики оказания медицинской помощи – один из ключевых аспектов в достижении наиболее благоприятных результатов лечения и в улучшении качества жизни.

Фундопликация по Ниссену связана с наибольшим риском послеоперационной дисфагии по сравнению с методами частичной фундопликации и, следовательно, не рекомендуется при постановке предоперационного диагноза дисмотильно-сти пищевода. Исследователи центральной больницы города Кремс, Австрия, описали, что данная антирефлюксная операция эффективна при лечении ГЭРБ независимо от предоперационных данных манометрии, а также пришли к выводу, что этот тип операции не ухудшает симптомы предоперационной дисфагии [12].

Наряду с зарубежным, отечественный опыт лечения СГПОД также заслуживает внимания. Модификация фундопликации по А.Ф. Черноусову была разработана с целью оптимизации хирургического подхода к ГПОД, учитывая статистику частоты осложнений и необходимость повторных вмешательств после операции. Эта техника включает в себя специфические аспекты, касающиеся как анатомического обоснования, так и хирургической техники, направленные на минимизацию травм окружающих тканей и улучшение функциональных результатов. В клинических испытаниях частота удовлетворительной локализации симптомов и уменьшения рефлюкса составляет более 80–90 %, что сопоставимо с результатами классической фундопликации по Ниссену и в некоторых аспектах превосходит её.

Исследование Юрасова А.В. подчеркивает высокую эффективность оперативного вмешательства по модификации А.Ф. Черноусова при лечении гастроэзофагеального рефлюкса с учетом стойкой ГЭРБ. В рамках исследования были проанализированы результаты лечения 145 пациентов с данным диагнозом. В контрольной группе, состоящей из 100 пациентов, использовался лапаротомный доступ, в то время как в основной группе (45 пациентов) применялся лапароскопический метод. Оба подхода продемонстрировали впечатляющие результаты: в первой группе удачного исхода достигли 94 % пациентов, тогда как во второй группе этот показатель составил 95 %. После пятилетнего наблюдения в основной группе рецидивов не зафиксировано, легкие проявления рефлюкс-эзофагита наблюдались только у 2 пациентов (4 %). В контрольной группе рецидивы были зарегистрированы у 2 пациентов (2 %), а также у 5 больных (5 %) отмечена дисфагия легкой степени. Эти данные подтверждают, что модификация Черноусова как при лапаротомии, так и при лапароскопии обеспечивает высокий уровень контроля симптоматики, что делает её предпочтительной альтернативой классической фундопликации по Ниссену [13].

Исследование Angela M.Falcao и соавт. показывает, что фундопликация по Ниссену отлично показывает себя при лечении пациентов, имеющих также в анамнезе пищевод Барретта. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ авторы отмечают достоверное уменьшение протяженности цилиндрического эпителия с 4,09 см (± 2,50) в предоперационном периоде до 3,91 см (± 2,34) при оценке после операции. Данное исследование демонстрирует, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену уменьшает выраженность цилиндрической метаплазии, увеличивает давление НПС в покое и увеличивает амплитуду сокращения дистальных отделов пищевода, однако значимого улучшения расстройства моторики посредством данной методики достичь не удалось [14].

Некоторые авторы оценивали моторику пищевода посредством манометрического исследования до и после фундопликации по Ниссену [15]. Они обнаружили, что, несмотря на удовлетворительное облегчение симптомов ГЭРБ и СГПОД и повышение давления НПС, фундопликация по Ниссену приводила к увеличению количества эпизодов аперистальтики. В свою очередь нарушение моторики приводит к расстройству клиренса пищевода, вследствие чего возрастает воздействие на слизистую оболочку дистального отдела пищевода желудочного рефлюкса [16].

Фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова представляет собой одно из наиболее оптимальных хирургических вмешательств для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Баррета. Исследования показывают, что эта методика значительно снижает риск дальнейшего развития дисплазии эпителия в пищеводе благодаря своей высокой эффективности и низкому уровню осложнений. Согласно данным А.Ф. Черноусова и соавт. хорошие результаты операции фиксируются у 94,4 % пациентов, что подтверждает её надежность. Кроме того, уровень дисфагии в отдалённом периоде составляет всего 2,4 %, а рецидивы рефлюкс-эзофагита наблюдаются лишь у 3,5 % пациентов на протяжении 5 лет. Эти результаты достигнуты благодаря уникальному сочетанию фундопликации с селективной проксимальной ваготомией, что, по данным исследования R. Petropulos, значительно снижает желудочную секрецию. Уменьшение базальной продуктивности кислоты на 80 % и максимальной на 76 % в отдалённый период фактически создает барьер против дальнейшего развития рефлюкса, который может способствовать прогрессированию дисплазии. Таким образом, фундопликация по модификации Черноусова не только эффективно контролирует симптомы, но и достоверно снижает риск дисплазии эпителия у пациентов с пищеводом Баррета, что делает её предпочтительной тактикой лечения [17].

По мнению Adam F. и соавторов учет дисмотильности пищевода также играет ведущую роль в успешности лечения. Авторы выявили корреляцию между успешностью хирургического вмешательства и такими факторами, как более молодой возраст, больший вес и уровень дисмотильности пищевода [18]. Хотя исследование не дает четкого объяснения, как именно возраст влияет на частоту послеоперационных осложнений, возможным объяснением может быть то, что пожилые пациенты чаще имеют в анамнезе хронические заболевания, влияющие на их состояние в послеоперационном периоде. Это также подтверждается работой Pizza F., которая указывает на то, что пожилые пациенты с большей вероятностью имеют атипичные симптомы и более высокий уровень дисмотиль-ности пищевода. Таким образом, дисмотильность пищевода оказывается важным параметром, учитываемым при оценке рисков и успешности хирургического лечения, особенно у пациентов старшей группы. [19].

Результаты, полученные в ходе исследования Оспанова О.Б. и соавт., показывают, что тотальная фундопликации (ЛТФ) предлагает более высокие показатели отказа от приема ингибиторов протонной помпы по сравнению с парциальной фундопликацией по Тупе. В группе пациентов с “жесткой” методикой 94 % оперированных смогли полностью отказаться от ИПП, в то время как в группе Тупе этот процент составил лишь 69 %. Несмотря на явные преимущества в антирефлюксном эффекте, стоит отметить, что ЛТФ сопровождается более высоким уровнем дисфагии, которая наблюдалась у 16 % пациентов в этой группе. Хотя в большинстве случаев дисфагия была временной и разрешалась в течение нескольких месяцев, это осложнение требует внимания и мониторинга. В то же время, в группе с парциальной фундопликацией (ЛПФ) пациенты демонстрировали отсутствие случаев дисфагии. Таким образом, хотя ЛТФ превосходит ЛПФ в вопросах отказа от ИПП, парциальная фундопликация по Тупе представляется более безопасной альтернативой в контексте проблемы дисфагии

• [22]. Тем не менее в долгосрочной перспективе свыше 10 лет парциальная фундопликация ведет к большему количеству рецидивов рефлюкса [23].

Литературные источники, описывающие результаты фундопликации у пациентов с аперистальтикой пищевода, демонстрируют, что информация о таких больных более ограничена, и довольно часто данные пациенты приравниваются к тем, у кого есть любая степень нарушения моторики пищевода. Yadlapati R и соавт. рассматривают отсутствие сократимости пищевода в качестве противопоказания для фундопликации, так как существует значимый риск создания псевдо-ахалазии [24].Несмотря на это, группа ученых из штата Небраска провели соответствующее исследование и сообщили о проведении хирургического лечения 51 пациенту с диагностированным нарушением моторики пищевода, у 42 из которых нарушение моторики носило тяжелый характер. Эти пациенты прошли фундопликацию Тупе с восстановлением грыжи. В среднесрочном послеоперационном периоде (25 месяцев) авторы сообщили о значительном улучшении состояния и снижении выраженности симптомов, включая изжогу и регургитацию. Несмотря на сохранение нарушенной моторики, по данным ЭГДС, проводившейся через 12 месяцев, среднесрочная частота дисфагии составила 26,7 % по сравнению с 58,8 % до операции [25].

Аналогичное исследование провели Watson DI и др., в котором сообщили о 26 пациентах с диагностированной аперистальтикой пищевода, которым была показана лапароскопическая фундопликация по Тупе (22 пациента) и по Ниссену (4 пациента). Результаты стандартизированной анкеты по выраженности симптомов ГЭРБ и СГПОД показали хорошие долгосрочные результаты при 5–12-летнем наблюдении: только двум пациентам из группы Тупе была назначена повторная операция [26].

С целью ранжирования пациентов по методикам проведения фундопликации австрийским ученым Philipp G. и соавт. предложена схема, в основе которой лежат данные результатов манометрии [21]. Пациентам с нарушением моторики пищевода, у которых зарегистрировано более 20 % дефектной перистальтики, назначается фундопликация по Тупе, в то время как пациентам с физиологической подвижностью пищевода – фундопликация по Ниссену. НПС определяется как некомпетентный, если среднее давление покоя ниже 8 мм рт. ст. и/или если длина внутрибрюшного сфинктера ниже 1,2 см. Перистальтика пищевода определяется как дефектная, если более 20 % сокращений пищевода после десяти глотков 5 мл воды имели давление ниже 30 мм рт. ст., что свидетельствует о неэффективной функции клиренса [27].

Фундопликация по модификации А.Ф. Черноусова демонстрирует сопоставимые результаты с методиками по Ниссену и по Тупе как в вопросах отказа от ингибиторов протонной помпы (ИПП), так и по степени выраженности дисфагии. В исследовании, охватившем 91 пациента с средней продолжительностью наблюдения 17,70 ± 8,25 года, положительные результаты фундопликации по Черноусову были зарегистрированы у 94,6 % больных, что значительно выше показателей других методик. В то же время лишь 3,3 % пациентов имели недостаточность манжетки, а гиперфункция была диагностирована у 8,2 %. Помимо этого, результаты суточной рН-метрии не превышали допустимые значения у пациентов в долгосрочном периоде после операции, что подтверждает адекватное функционирование фундопликационной манжетки и отсутствие рефлюкса. Также был отмечен значительно меньший процент пациентов, жалующихся на дисфагию в отдаленном послеоперационном периоде, что дополнительно свидетельствует о высокой степени эффективности данной методики по сравнению с традиционными вариантами фундопликации [28].

Что касается необходимости имплантирования сетки при фундопликации, на основании метаанализа Tam V и соавт., сравнивающего заднюю крурорафию и протезирование с использованием сетчатых имплантов, существенных различий в рецидиве ГПОД не наблюдается. Протезирование может выполняться на усмотрение хирурга. Также необходимо помнить о более высокой частоте встречаемости осложнений при использовании сетки: эрозия сетки, стеноз пищевода, плотный фиброз и т.п. [29].

Заключение

В современной медицине уделено значительное внимание улучшению знаний и методов лечения ГЭРБ и СГПОД. Несмотря на различия в распространенности данных патологий между различными регионами, важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при выборе методов лечения, как, например, состояние моторики пищевода. Индивидуализированный подход к выбору метода лечения, основанный на характеристиках пациента и тяжести заболевания, играет ключевую роль в достижении оптимальных результатов. При этом важно учитывать не только эффективность методов лечения, но и возможные осложнения и долгосрочные последствия для пациентов. Современные подходы к лечению ГЭРБ включают как медикаментозную терапию ингибиторами протонной помпы, так и хирургические методики, такие как лапароскопическая антирефлюксная хирургия. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену и по Тупе являются основными методами хирургического лечения ГЭРБ и СГПОД, обеспечивающими хорошие клинические результаты при соблюдении персонализированного подхода к каждому пациенту. Модификация Черноусова обеспечивает сопоставимые показатели в контроле симптомов рефлюкса и улучшении качества жизни пациентов. Широкому применению этой модификации препятствует сложность выполнения процедуры с риском повреждения переднего блуждающего нерва и нерва Летарже. Выбор данной методики предпочтителен при ГЭРБ без СГПОД. Медиастинализация кардии, представленная в этой методике, применима при коротком пищеводе, невозможности выполнить полноценную абдоминизацию пищевода.