Индивидуальная суицидальная превенция

Значимость программ суицидальной превенции не вызывает сомнения у исследователей, занимающихся проблемой самоубийств. Существующие подходы к данной проблеме отражают приверженность автора или научной школы к определенной теоретической модели самоубийства и указывают основные факторы, рассматриваемые в качестве суицидальных рисков1. Стратегии суицидальной превенции разделяются на программы профилактики самоубийств в системе здравоохранения и в структуре развития общественного (социального) здо-ровья2. Превентивные же аспекты суицидального поведения условно подразделяют на первичную и вторичную профилактику3. При этом основными группами факторов суицидального риска рассматриваются: индивидуальные или ситуационные, групповые или семейные и социальные или факторы психического здоровья в обществе4.

Всемирная организация здравоохранения и Организация Объединенных Наций разрабатывают проекты стратегий по предупреждению самоубийств. Существуют и национальные программы суициальной превенции. Суицидальные превентивные мероприятия могут осуществляться в рамках системы здравоохранения либо направляться на общество в целом.

Перспективы суицидальной превенции в системе здравоохранения включают в себя цель и стратегии достижения, а также объекты воздействия (группы-мишени). Стратегической целью выступают: повышение качества услуг здравоохранения; улучшение диагностики психических заболеваний, таких, как депрессия, психозы, злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса; изменение отношения работников здравоохранения к превенции самоубийств и психическим заболеваниям; адекватное лечение, последующее наблюдение и реабилитация психически больных, суицидентов и др. Группами-мишенями, объектами воздействия, являются пациенты, родственники суицидентов, медицинский персонал, политические деятели и руководители.

Перспективы суицидальной превенции в системе общественного здоровья также могут включать в себя стратегии достижения и воздействия на группы-мишени. Целью является реализация стратегий: социальное обеспечение образования, школ и рабочих мест, охрана психического здоровья, профилактика алкоголизма и наркомании и т. д.; повышение уровня знаний в обществе по таким направлениям, как суицидальное поведение и меры по его предотвращению, раннее распознавание, профилактика и лечение психических заболеваний, хронического психосоциального стресса, вызванного бедностью, безработицей, насилием и т. д. Объектом воздействия при реализации стратегии выступает все население.

При исследовании суицидов и профилактики психических заболеваний, деятельности по предотвращению самоубийств выявлено, что в других странах ориентируются на определенные группы риска. При этом используется трехфакторная стратегия суицидальной превенции, направленной на общество в целом. Она состоит из следующих мероприятий:

– идентификация групп риска;

– повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку;

– обеспечение оптимальной реабилитации лиц, пытавшихся совершить самоубийство.

До настоящего времени адекватное лечение психических заболеваний в психиатрических учреждениях и врачами общего профиля является одним из самых проверенных и испытанных направлений снижения суицидального риска. Современное общество развивается по пути, предоставляющему человеку все большую ответственность за собственную жизнь и развитие личности, в том числе предлагающему почти неограниченный доступ к знаниям благодаря интенсивному развитию информационных технологий. В то же время множество людей пребывают в изоляции и не имеют достаточной поддержки в ближайшем окружении. Программа, по мнению экспертов, будет эффективной, если она в социальном и культуральном плане адаптирована к потребностям человека.

Сегодня назрела объективная необходимость изменения отношения к суицидальной личности и повышения уровня знаний по предотвращению самоубийств и психических заболеваний в целом. Во многих странах усилия, направленные на общество, сосредоточены на детях и подростках, поскольку повлиять на позицию взрослых и пожилых очень сложно, а молодежь является более восприимчивой. Программы, направленные на распространение знаний о психическом здоровье, психических заболеваниях и суициде, стремятся развеять страхи и непонимание, окружающие самоубийство.

Суицидальная превенция, направленная на общество, содержит меры воздействия на окружающую среду, включая ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, токсическим лекарствам и ядохимикатам), а также различные стратегии в сфере занятости, досуга, строительства жилья, доступности алкоголя, разработку законодательства в области здравоохранения и оборота оружия. В ряде стран охрана общественного здоровья включает меры по улучшению состояния рабочих мест, особенно в сфере здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут привести к суициду, и др.5

Следующим направлением суицидальной превенции в обществе является деятельность национальных и международных сетей, которую осуществляют исследователи, профессионалы и непрофессиональные члены. Так, в Швеции общенациональную программу суицидальной превенции координирует Национальный центр исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, который ведет наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, адаптированные к местным традициям и условиям, осуществляются региональными системами помощи (сетями), включающими на добровольной основе профессионалов и непрофессионалов. В ряде стран созданы базы данных, позволяющих проведение мониторинга и выявление тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социально-демографических и психиатрических характеристик, а также видов лечения6.

Методика индивидуальной суицидальной превенции. Достаточный опыт суицидальной превенции накоплен за рубежом. Однако его применение может быть затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев суицидального риска, так как они преимущественно используются для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилась.

Кризисным стационаром Федерального научно-методического суицидологического центра в Санкт-Петербурге была разработана принципиально новая программа дифференцированной кризисной психотерапии, направленная на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику. Данная программа включает следую- щие типообразующие факторы: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пресуицида и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения)7. Особенностями программы дифференцированной кризисной терапии являются:

• 1.    Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах – в руководстве его поведением.

• 2.    Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.

• 3.    Поиск и тренинг не опробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Программа включает три самостоятельных метода кризисной терапии: 1) кризисную поддержку; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации8.

Программа применяется дифференцированно, в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка – кризисное вмешательство – повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации. В структуре суицидоопасных реакций выделяются три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность, проявляющаяся в виде эмоциональной изоляции, обиды, тоски, тревоги, чувства безысходности или отчаяния. В ряде случаев могут присутствовать апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наиболее выраженным компонентом выступает реакция оппозиции, что указывает на необходимость кризисной поддержки.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей. Пессимистическая реакция также свидетельствует о необходимости кризисного вмешательства.

Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность, что предполагает тренинг навыков адаптации.

Кризисное вмешательство требует от кризисного индивида:

• a)    высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

• б)    выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – к улучшению адаптации;

• в)    сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Данная программа кризисной помощи предполагает следующие уровни: конструктивный – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; симптоматический – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; манипулятивный – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта и других выгод; демобилизующий – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида. Кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать методы антисуицидальной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии9.

Методика индивидуальной суицидальной превенции включает следующие компоненты :

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии. Терапевтические мишени на данном этапе представляют:

• –    чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

• –    чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды;

• –    чувство обиды, враждебности к обидчику;

• –    чувство бессилия, беспомощности.

Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться. Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяются с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, в также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и уверенности его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, договоренность о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы, с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с близкими, друзьями, должностными лицами. Кризисный пациент чувствует себя так, будто он находится в состоянии цейтнота; он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, «исторически сложившиеся» проблемы. Планирование работы в кризисной ситуации осуществляется в соответствии с уровнем терапевтической установки, без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тен- денций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на втором этапе и имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

• а)    представление о целесообразности суицида;

• б)    независимость в принятии решений;

• в)    бескомпромиссность;

• г)    наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций (но не личностей) психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок , блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются основными причинами суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризиру-ются, что затрудняет для пациента осознание их неадап-тивности и препятствует психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие, даже на непродолжительное время, одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У пациентов с акцентуацией характера, приво- дящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникационной сферы. Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых отношений, и поиск способов их решения. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации страха расставания, связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от психотерапевта курса действий. Одновременно внимание пациента обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей.

Выводы

Индивидуальная кризисная социально-психологическая помощь при суицидальном риске является неотъемлемой составляющей суицидальной превенции, помимо реализации групповой и социальной программы по предотвращению и снижению числа самоубийств в современном обществе.

Суицидальная превенция, как комплекс мероприятий, может осуществляться в системе здравоохранения или обществе в целом, при этом группами-мишенями суицидальной превенции могут выступать как отдельные пациенты или родственники суицидентов, так и определенные категории граждан.

Суицидальная превенция должна включать следующие мероприятия – идентификацию группы риска, повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку и обеспечение оптимальной реабилитации лиц, пытавшихся совершить самоубийство.

Индивидуальная суицидальная превенция, разработанная и апробированная в России, включает следующие три самостоятельные, взаимно сочетаемые методики – кризисной поддержки, кризисного вмешательства и повышения уровня адаптации.

• ¹    Линевич В. Л. Психологические аспекты диагностико-коррекционной работы по профилактике суицидов среди сотрудников ОВД : монография. Уфа, 2004. С. 111.

• ²    Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / под ред. Д. Вассерман. М., 2005. С. 221.

• ³    Погодин И. А. Психология суицидального поведения : учебное пособие. Минск, 2005. С. 143.

• ⁴    Гроллман Э. Суицид: превенция, итровенция, поственция // Суицидология: Прошлое и настоящее. М., 2001. С. 280–282.

• ⁵    Старшенбаум Г. В. Индивидуальная кризисная терапия // Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005. С. 92–95.

• ⁶    Baxter D., Appleby L. Саве register study оf suicide risk in mental disorders. Br. J. Psychiatry. 1999. No 175. Р. 322–326.

• ⁷    Старшенбаум Г. В. Программа кризисной терапии // Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005. С. 74–80.

• ⁸    Линевич В. Л., Костенко А. Л. Превенция самоубийств: социальная и медико-психологическая реабилитация // Психопедагогика в правоохранительных органах. 2010. № 2(41). С. 37–40.

• ⁹    Jenkins R., Singh В. National suicide prevention strategies. Psychiatr. Fenn. 1999. No 30. Р. 9–30 ; Preventing suicide: а resource series. Geneva, 2000.

КОНФЛИКТОЛОГИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

ПРАКТИКУЮЩЕГО ЮРИСТА

КАК ОСНОВА УСПЕШНОГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Подготовка знающего, умеющего и, прежде всего, культурного профессионала должна быть целью современного вузовского обучения. В этом контексте процесс культурного становления и развития специалиста, с нашей точки зрения, становится одной из самых актуальных и злободневных проблем исследований в сфере высшего образования.

Признание конфликта сложным и заслуживающим серьезного отношения социально-психологическим явлением со стороны научного сообщества определяет актуальность постановки цели нашего исследования – выявления роли конфликтологической культуры представителя юридической профессии как основы его успешного профессионального поведения. Важнейшей задачей в этой связи становится выявление и анализ культурных параметров личности и поведения юриста еще в период обучения в вузе, позволяющих ему конструктивно выстраивать свою будущую профессиональную деятельность в сложных ситуациях социального взаимодействия.

Основной целью теоретического этапа исследования являлось определение содержания понятия «конфликтологическая культура» будущего специалиста. Очевидно, что такая категория характеризует строго определенную сторону человеческой жизнедеятельности, а именно ту, которая обеспечивает сложный, конфликтный контекст социального взаимодействия. Ее можно рассматривать как личностную или профессиональную культуру спе- циалиста, обеспечивающие его способность осуществлять свою жизнедеятельность, решать актуальные задачи в конфликтогенной социальной среде, в сложной профессиональной ситуации.

В контексте конфликтного взаимодействия личности и ее профессиональной деятельности в конфликтогенной социальной среде культура выступает, с одной стороны, независимой переменной, т. е. непосредственным образом влияет на поведение человека в конфликте, а с другой, является результатом социального конфликтного опыта человека, выступая, таким образом, как зависимая, формируемая в процессе жизнедеятельности субъекта переменная.

Немногочисленные психолого-педагогические исследования по выявлению сущности и структуры конфликтологической культуры студентов в основном затрагивают будущих педагогов и управленцев и не проводились среди студентов юридических специальностей1. Профессиональная деятельность практикующего юриста проходит в сложных социальных и психологических условиях и требует от него высокого уровня профессиональной культуры, в том числе и в конфликтологической ее составляющей.

Юридическая профессия относится к ряду профессий социального типа, она стрессогенна из-за продолжительных эмоциональных нагрузок в процессе общения, достаточно противоречива: юрист должен проявлять гуманность к людям, толерантность к объекту деятельности, руководствуясь при этом строго буквой закона2.

Конфликтологическая культура будущего юриста отражает особенности мышления, поведения, восприятия им себя и окружающих, реагирования в трудных социальных ситуациях и т. д., которые человек демонстрирует в сложных психологических условиях, возникающих в его профессиональной деятельности, а именно в конфликтах.

Очевидно, что этот вид профессиональной культуры в сфере юриспруденции существует не в изоляции, а во взаимосвязи с другими видами культуры, характеризующими профессиональную деятельность современного специалиста. Конфликт как трудная социальная ситуация межличностного взаимодействия характеризует потенциальные возможности и реальный уровень профессионализма юриста с разных сторон: информационной, коммуникативной, психологической, функциональной, ценностной, смысловой и т. д. Именно поэтому конфликтологическая культура расширяет возможности изучения личности будущего юриста-профессионала и заслуживает того, чтобы быть категориально выделенной и изученной.

Мы предполагаем, что конфликтологическая культура не сводится к психологической культуре, хотя тесно с ней связана. Как показал наш теоретический анализ, на сегодняшний день в научном знании сложились определенные предпосылки для рассмотрения психологической сущности понятия «конфликтологическая культу-ра»3. Само это понятие является новым для психологической науки, так как термины «культура» и «конфликт» считались долгое время не вполне совместимыми и изучались специалистами разных областей знаний.