Инфаркт миокарда 2-го типа: особенности диагностики в реальной клинической практике

Актуальность

Инфаркт миокарда (ИМ) 2-го типа в настоящее время вызывает много вопросов, касающихся диагностических подходов, критериев постановки диагноза и особенно лечебной тактики. В последние годы научный интерес к проблеме ИМ 2-го типа резко возрос. Тем не менее данные о его распространенности, лечебно-диагностической тактике скудны и весьма вариабельны.

Европейским обществом кардиологов совместно с Американской коллегией кардиологов в 2018 г. было пересмотрено определение ИМ. Как в настоящей (Четвертое универсальное определение ИМ), так и в предыдущей (2012 г.) версиях, предложено различать пять его типов [1]. Если походы к диагностике и тактике лечения при ИМ 1-го, 3-го, 4-го и 5-го типов определены достаточно четко, то в отношении ИМ 2-го типа остается много нерешенных вопросов.

Доступная информация о распространенности и особенностях течения ИМ 2-го типа, как правило, базируется на зарубежных источниках, включающих анализ клинических исследований ИМ 1-го типа, и носит ограниченный и разрозненный характер.

ИМ 2-го типа обусловлен дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки при отсутствии коронарного тромбоза, этот тип инфаркта характеризуется полиэтиологичностью, что существенно затрудняет постановку диагноза. На практике возникают сложности верификации ввиду отсутствия общепринятых надежных диагностических критериев и многообразия индивидуальных особенностей пациентов с ИМ 2-го типа, что существенно затрудняет дифференциальный диагноз, прежде всего, с ИМ 1-го типа.

Цель исследования: определение частоты выявления (согласно Четвертому универсальному определению) ИМ 2-го типа и особенностей ведения пациентов в реальной клинической практике.

Материал и методы

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ НИИ КПССЗ и ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ. Проведено ретроспективное исследование с анализом историй болезни 153 пациентов с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), поступивших в ГБУЗ «КККД им. акад. Л.С. Барбараша» по экстренным показаниям в период с 1 января по 28 февраля 2019 г.

Критерии включения:

• –    ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST при поступлении с последующим подтвержденным диагнозом ИМ в госпитальном периоде согласно Четвертому универсальному определению ИМ;

• –    проведение коронароангиографии (КАГ) в течение 24 ч от развития клиники ИМ;

• –    возраст пациентов – старше 18 лет.

Критерий исключения:

• –    тяжелая сопутствующая патология, влияющая на ближайший прогноз и/или являющаяся альтернативой диагнозу ИМ (тяжелая онкопатология, диссекция аорты и др.).

Анализу в проведенном исследовании подверглись такие сведения, как клинический статус пациента, результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики: электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиография (с оценкой сократительной способности миокарда левого желудочка, состояния клапанного аппарата, наличия зон гипо/акинезии, гипертрофии левого желудочка), КАГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови (определение гликемии, уровня креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI), К, Na и др.), липидограмма с расчетом индекса атерогенности (ИА), измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела. Определение биохимических маркеров некроза миокарда характеризовалось исследованием тропонина Т, КФК, КФК – МВ. Годовой этап наблюдения включал в себя телефонный опрос пациентов с целью выявления и оценки особенностей течения заболевания через год после перенесенного ОКС.

Клинико-анамнестическая характеристика анализируемой выборки представлена в таблице 1. Из 153 пациентов мужчин было 113 (73,9%), женщин – 40 (26,1%). Медиана возраста пациентов составила 62 [56; 69] года. На момент госпитализации у 118 (77,1%) пациентов установлен диагноз ОКС с подъемом сегмента ST; в 8 (5,2%)

случаях регистрировалась депрессия сегмента ST, у 3 пациентов (1,9%) – полная блокада левой ножки пуча Гиса, в 17 случаях (11,1%) отсутствовали ишемические повреждения на ЭКГ, у 7 пациентов (4,6%) регистрировался патологический зубец Q в госпитальном периоде. Диагноз ИМ подтвержден повышением тропонина Т, креатинфосфокиназы (КФК) и ее фракции МВ как при поступлении, так и в динамике у каждого пациента.

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики анализируемой выборки, n = 153 (100%)

Table 1. Clinical and medical history characteristics of analyzed sample, n = 153 (100%)

Показатели Parameters	Me	[ Q 1; Q 3]
Возраст Age	62	[56; 69]
ИМТ BMI	29,1	[26; 33]
	n	%
Мужчины Men	113	73,9
Женщины Women	40	26,1
Killip I	138	90,2
Killip II	10	6,5
Killip III	1	0,7
Killip IV	4	2,6
Элевация с. ST ЭКГ ECG ST segment elevation	118	77,1
Депрессия с. ST ЭКГ ECG ST segment depression	8	5,2
ПБЛНПГ ЭКГ LBBB on ECG	3	2,0
Патологический зубец Q Pathological Q wave	7	4,6
Нет изменений на ЭКГ Unchanged ECG	17	11,1
Поражение коронарных артерий на КАГ ≤ 49% Coronary artery disease on CAG ≤ 49%	12	7,8
Поражение коронарных артерий на КАГ ≥ 50% Coronary artery disease on CAG ≥ 50%	141	92,2
Артериальная гипертензия Hypertension	138	90,2
Ожирение Obesity	65	42,5
Курение Smoking	66	43,1
Дислипидемия Dyslipidemia	87	56,9
Постинфарктный кардиосклероз PICS	26	17,0
ЧКВ в анамнезе History of PCI	15	9,8
АКШ в анамнезе History of CABG	1	0,7
ФП в анамнезе History of AF	14	9,2
ОНМК в анамнезе History of CVA	13	8,5
СД 2-го типа Type 2 diabetes mellitus	29	19,0
НТГ ICT	3	2,0

Окончание табл. 1

End of table 1

Показатели Parameters	Me	[ Q 1; Q 3]
Анемия Anemia	14	9,2
ХБП CKD	28	18,3
ХОБЛ COPD	8	5,2

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, ИМТ – индекс массы тела, КАГ–- коронароангиография, НТГ – нарушение толерантности к углеводам, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ПБЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, СД – сахарный диабет, ЭКГ – электрокардиограмма, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ФП – фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь почек.

Note: CABG – coronary artery bypass grafting, BMI – body mass index, CAG – coronary angiography, ICT – impaired carbohydrate tolerance, CVA – acute cerebrovascular accident, LBBB – complete left bundle branch block, PICS – postinfarction cardiosclerosis, DM – diabetes mellitus, ECG – electrocardiogram, PCI – percutaneous coronary intervention, AF – atrial fibrillation, CKD – chronic kidney disease, COPD – chronic obstructive pulmonary disease.

КАГ по экстренным показаниям проведена всем 153 пациентам (100%). В 12 случаях (7,8%) поражение коронарных артерий отсутствовало или были выявлены стенозы менее 50% без признаков атеротромбоза.

Наиболее распространенными факторами сердечно-сосудистого риска явились артериальная гипертензия (n = 138 – 90,2%) и дислипидемия (n = 87 – 56,9%), несколько реже встречалось ожирение (n = 65 – 42,5%) и курение (n = 66 – 43,1%). Снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м²) отмечено в 30 случаях (19,6%). Наличие СД 2-го типа зарегистрировано у 29 (19%) пациентов, в том числе инсулинопотребного – в 14 (48,3%) случаях. У 14 (9,2%) больных выявлена анемия. Данные анам- неза 26 (17%) пациентов указывали на ранее перенесенный ИМ, 15 (57,7%) из которых было проведено ЧКВ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы STATISTICA версии 10.0 (США). Использовали следующие методы статистического анализа: проверку нормальности распределения количественных признаков осуществляли по критерию Шапиро – Уилка; признаки с распределением, отличным от нормального, описывались медианой ( Me ) и межквартильным промежутком [ Q ₁; Q ₃]; качественные признаки представляли абсолютными и относительными (%) частотами встречаемости; сравнение количественных признаков в двух независимых группах проводили по критерию Манна – Уитни; сравнение качественных признаков осуществляли с помощью таблиц сопряженности 2 х 2. Для анализа применяли χ ²-критерий Пирсона и точный критерий Фишера (если число наблюдений в ячейке таблицы было менее 5). При проверке гипотез пороговый уровень значимости составлял 0,05.

Результаты

У 77 (50,3%) больных выявлена окклюзия коронарных артерий, в 45 (29,8%) случаях имелось указание на наличие тромбоза или тромботического компонента. У 12 (7,8%) пациентов отсутствовало поражение коронарных артерий или определены стенозы менее 50% без признаков атеротромбоза. Множественное поражение коронарных артерий наблюдалось у 70 (45,8%) пациентов. По результатам КАГ 119 (77,8%) пациентов подверглись ЧКВ со стентированием, 9 (5,9%) пациентам было выполнено коронарное шунтирование (КШ), 1 (0,7%) пациент от проведения КШ отказался.

Пациентам, у которых отсутствовало поражение коронарных артерий или выявлены стенозы менее 50%, установлен диагноз ИМ 2-го типа – 12 (7,8%) человек. В таблице 2 представлена сравнительная характеристика клинико-анамнестических данных больных ИМ 1-го и 2-го типов.

Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических данных больных ИМ 1 и 2 типов

Table 2. Comparative characteristics of clinical and medical history data in patients with type 1 and 2 myocardial infarction

Показатели Parameters	ИМ 1-го типа, n = 141 (92,1%) MI 1 type, n = 141 (92,1%)	ИМ 2-го типа, n =12 (7,8%) MI 2 type, n = 12 (7,8%)	р
Возраст Age	63 [53; 67]	57 [52; 63]	0,051
ИМТ BMI	29,3 [25,8; 32,9]	27,3 [26,1; 32,5]	0,655
Мужчины Men	105 (74,5%)	8 (66,7%)	0,513
Женщины Women	36 (25,5%)	4 (33,3%)	0,513
Killip I	127 (90,1%)	11 (91,7%)	1,000
Killip II	10 (7,2%)	0 (0%)	–
Killip III	1 (0,7%)	0 (0%)	–
Killip IV	3 (2,0%)	1 (8,3%)	0,281
Элевация с. ST ЭКГ ECG ST segment elevation	111 (78,7%)	7 (58,3%)	0,209
ПБЛНПГ ЭКГ LBBB on ECG	2 (1,4%)	1 (8,3%)	0,218
Поражение КА на КАГ ≤ 49% Coronary artery disease on CAG ≤ 49%	0	12 (100,0%)	–
Поражение КА на КАГ ≥ 50% Coronary artery disease on CAG ≥ 50%	141 (100%)	0	–

Окончание табл. 2

End of table 2

Показатели Parameters	ИМ 1-го типа, n = 141 (92,1%) MI 1 type, n = 141 (92,1%)	ИМ 2-го типа, n =12 (7,8%) MI 2 type, n = 12 (7,8%)	р
Гипертоническая болезнь Hypertension	128 (90,8)	10 (83,3)	0,333
Курение Smoking	58 (41,1%)	6 (50%)	0,769
ПИКС Postinfarction cardiosclerosis	24 (17,0%)	2 (16,7%)	1,0
ЧКВ в анамнезе History of PCI	14 (9,9%)	1 (8,3%)	1,0
АКШ в анамнезе History of CABG	1 (0,7%)	0 (0%)	–
Синусовая брадикардия Sinus bradycardia	0	1 (8,3%)	–
Синусовая тахикардия Sinus tachycardia	1 (0,7%)	3 (25,0%)	<0,0001
Фибрилляция предсердий при поступлении в стационар Atrial fibrillation on admission to the hospital	1 (0,7%)	4 (33,3%)	<0,0001
Пароксизм трепетания с тахисистолией для желудочков при поступлении в стационар Paroxysmal flutter with tachysystole for the ventricles on admission to the hospital	2 (1,4%)	2 (16,7%)	0,031
ОНМК в анамнезе History of СVА	13 (9,2%)	0 (0%)	0,186
СД 2-го типа T2DM	27 (19,2%)	2 (16,7%)	1,0
НТГ ICT	3 (2,1%)	0 (0%)	–
ХБП CKD	24 (17,0%)	2 (16,7%)	0,216
ХОБЛ COPD	7 (5,0%)	1 (8,3%)	0,488

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, ИМТ – индекс массы тела, КА – коронарные артерии, КАГ – коронароангиография, НТГ – нарушение толерантности к углеводам, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ПБЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, СД – сахарный диабет, ЭКГ – электрокардиограмма, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ФП – фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Note: CABG – coronary artery bypass grafting, BMI – body mass index, CA – coronary arteries, CAG – coronary angiography, ICT – impaired carbohydrate tolerance, СVА – acute cerebrovascular accident, LBBB – complete left bundle-branch block, T2DM – type 2 diabetes mellitus, ECG – electrocardiogram, PCI – percutaneous coronary intervention, AF – atrial fibrillation, CKD – chronic kidney disease, COPD – chronic obstructive pulmonary disease.

Пациенты с 1-м и 2-м типами ИМ были сопоставимы по возрасту ( p = 0,051). В обеих группах наибольшая часть выборки представлена мужчинами. Сравнение клинико-анамнестических данных больных ИМ 1-го и 2-го типов не выявило каких-либо значимых различий.

При детальном анализе результатов обследования пациентов с ИМ 2-го типа отмечено, что у 7 (58,3%) пациентов зарегистрирована элевация сегмента ST по ЭКГ, у 1 (8,3%) – депрессия сегмента ST, также в 1 случае (8,3%) – полная блокада левой ножки пучка Гиса, у 3 человек (25%) отсутствовали изменения положения сегмента ST, но отмечалось наличие отрицательного зубца Т.

Из анамнеза известно, что 2 пациента (16,7%) перенесли ИМ ранее, одному из них было проведено ЧКВ со стентированием, у них же отмечается наличие хронической сердечной недостаточности 2А стадии III функционального класса (по NYHA). У большинства (10 человек – 83,3%) отсутствовала ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе. У такого же количества пациентов (83,3%) отмечена гипертоническая болезнь, в 2 случаях (16,7%) – СД 2-го типа. Половина всех пациентов с ИМ 2-го типа курили, у одного из числа курящих диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Ожирение отмечалось в 3 (25%) случаях.

По данным эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка ≥ 50% наблюдалась в 11 случаях (91,7%) пациентов, фракция выброса в диапазоне 41–49% не зарегистрирована, в 1 случае (8,3%) определена фракция выброса < 30%.

Анализ потенциальных этиологических факторов развития ИМ 2-го типа показал достоверное преобладание у пациентов с ИМ 2-го типа синусовой тахикардии и фибрилляции предсердий на момент госпитализации ( р < 0,0001), пароксизмальной формы трепетания/фи-брилляции предсердий с тахисистолией для желудочков ( р = 0,031). Выраженная синусовая брадикардия была выявлена лишь в 1 случае (8,3%) также у пациента с ИМ 2-го типа.

Характеризуя проведенную терапию больным ИМ 2-го типа, следует отметить применение тромболитической терапии (метализе, актелизе) на догоспитальном этапе в 3 (25%) случаях. Всем пациентам с ИМ 2-го типа определены показания для консервативного лечения: 11 (91,7%) получали двойную антитромботическую терапию (ДААТ), 1 (8,3%) – клопидогрель и ривароксабан в связи с фибрилляцией предсердий (ацетилсалициловая кислота была противопоказана по причине эрозивного гастрита), β-блокаторы назначены 11 (91,7%) пациентам, случай неназначения был 1 (8,3%) по причине выраженной брадикардии. Ингибиторы АПФ (иАПФ) и статины получали все пациенты (100%), 6 (50%) – антагонисты минералокортикоидных рецепторов, в 4 случаях (33,3%) – в сочетании с диуретиками.

При выписке из стационара пациентам были даны следующие рекомендации: прием лекарственных препаратов, в частности ДААТ, β-блокаторов, иАПФ, статинов, наблюдение у кардиолога или терапевта по месту жительства в течение года после ОКС, контроль липидограммы. Рекомендации для амбулаторного этапа не отличались для пациентов с перенесенным ИМ 1-го и 2-го типов.

В результате телефонного контакта на годовом этапе была получена информация о 138 пациентах (90,2%), в 15 случаях (9,8%) контакт установить не удалось. На момент телефонного опроса были живы 125 человек (90,6%), из которых 46 пациентов (36,8%) имели повторные госпитализации.

Результаты телефонного опроса показали, что в течение года после перенесенного ИМ в 12 случаях (8,7%) наступил летальный исход, в 5 случаях (41,7%) – в течение 30 дней после перенесенного ОКС, у 4 человек (33,3%) – в течение последующих 6 мес. В таблице 3 отражены причины смерти пациентов.

Таблица 3. Причины летальных исходов в течение 1 года после инфаркта миокарда

Table 3. Causes of deaths within 1 year after myocardial infarction

Причины летального исхода Cause of death	n (%)
Повторный инфаркт миокарда Recurrent myocardial infarction	4 (33,3)
Хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация Chronic heart failure, decompensation	3 (25)
Онкологическая патология Oncological pathology	2 (16,7)
Острое нарушение мозгового кровообращения Acute cerebrovascular accident	1 (8,3)
Причина неизвестна Reason unknown	2 (16,7)

У 47 пациентов (34,1%) в течение года отмечалась клиника стенокардии в пределах II, III функционального класса.

Анализ проводимой в течение года лекарственной терапии выявил следующие нарушения в соблюдении рекомендаций: 7 пациентов (5,1%) самостоятельно прекратили прием всех препаратов, 10 пациентов (7,3%) принимали препараты не в полном объеме, 19 пациентов (13,8%) не наблюдались в течение года у врача. При анализе факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что 47 пациентов (34,1%) продолжили курить, и лишь 11 (8,0%) – отказались от курения.

Данные годового этапа наблюдения удалось получить о 10 (83,3%) пациентах с ИМ 2-го типа: летальных исходов отмечено не было, повторные госпитализации по поводу декомпенсации ХСН регистрировались у 1 (10,0%) пациента, также в 1 случае (10,0%) отмечена госпитализация с повторным ОКС без подъема сегмента ST; КАГ у данного пациента не проведена по причине тяжелой ХБП. У остальных пациентов повторных госпитализаций в течение года не наблюдалось.

Особенности амбулаторного этапа ведения пациентов с ИМ 1-го и 2-го типов отражены в таблице 4.

Таблица 4. Особенности амбулаторного периода наблюдения в течение 1 года после инфаркта миокарда

Table 4. Features of outpatient follow-up period one year after myocardial infarction

Показатели Parameters	ИМ 1-го типа, n = 128 (100%) Type 1 MI, n = 128 (100%)	ИМ 2-го типа, n = 10 (100%) Type 2 MI, n = 10 (100%)	x 2	p
Декомпенсация ХСН, госпитализация CHF decompensation, hospitalization	5 (3,9)	1 (10,0)	0,83	0,368
Повторный ОКС без подъема с. ST Repeated ACS without ST segment elevation	0 (0)	1 (10,0)	–	–
Стенокардия ФК II–III Angina FC II–III	47 (36,7)	3 (30,0)	0,18	0,747
Приём препаратов не в полном объеме Incomplete medication adherence	10 (7,8)	2 (20,0)	1,74	0,210
Не наблюдались у врача на амбулаторном этапе No outpatient follow-up	19 (14,8)	2 (20,0)	0,19	0,649
Летальный исход Fatal outcome	12 (9,4)	0 (0)	–	–

Примечание: ОКС – острый коронарный синдром, ФК – функциональный класс, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Note: ACS – acute coronary syndrome, FC – functional class, CHF – chronic heart failure.

Обсуждение

Согласно исследованиям зарубежных авторов, ИМ 2-го типа диагностируют в 1,6–29,7% всех случаев ИМ [2, 3]; обращает на себя внимание факт высокой вариабельности частоты выявления этого типа ИМ. В проведенном нами исследовании пациенты с диагнозом ИМ 2-го типа составили 7,8%, что соответствует вышеописанным данным, в целом, столь высокая вариативность распространенности ИМ 2-го типа свидетельствует об отсутствии унифицированного подхода к диагностике и во многом зависит от особенностей контингента анализируемых пациентов (возраста, коморбидного фона).

Медиана возраста участников исследования составила 62 [56; 69] года, при этом пациенты с ИМ 2-го типа оказались несколько моложе больных ИМ 1-го типа, разница не достигла уровня статистической значимости. Следует отметить, что согласно исследованию Лопеса-Куэнка и соавт., пациенты с ИМ 2-го типа несколько старше (средний возраст 72 года) по сравнению с другими типами ИМ [4]. Кроме того, среди пациентов с ИМ 2-го типа преобладали мужчины (58%), данные других исследований нередко свидетельствуют о большей доли женщин среди лиц с ИМ 2-го типа [5, 6]. Установленные особенности возрастного и полового состава группы пациентов с ИМ 2-го типа демонстрируют низкую воспроизводимость основных характеристик этих больных, отражая зависимость от региона проживания, особенностей клинико- диагностической базы и в целом демонстрируют разнородность этой категории пациентов.

Анализ электрокардиографических изменений выявил элевацию сегмента ST у 58,3% больных ИМ 2-го типа, в то же время, по данным ряда авторов, наиболее часто встречается ОКС без подъема сегмента ST и других ишемических изменений по ЭКГ, что нередко затрудняет первичную диагностику ИМ [7, 8].

В качестве потенциальных этиологических факторов ИМ 2-го типа в данном исследовании были выявлены: синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений – ЧСС 117 [110; 123] ударов в минуту), синусовая брадикардия (ЧСС 46 [41; 48] ударов в минуту), пароксизм трепетания/ фибрилляции предсердий (ЧСС 240 [236; 244] ударов в минуту) с тахисистолией для желудочков, отмеченные на этапе поступления в стационар.

Особенности анамнеза пациентов с ИМ 2-го типа в проведенном исследовании свидетельствуют о перенесенном до индексного события ИМ в 16,7% случаев, однако эта особенность не была установлена в исследовании G.Y. Stein и соавт. [6]. Из факторов риска у данных пациентов имеются указания на наличие артериальной гипертонии, СД 2-го типа, курения, ожирения, что сопоставимо с данными других исследователей [5, 9].

Обобщая вышесказанное, обращает на себя внимание тот факт, что пациенты с ИМ 2-го типа – это достаточно разнородная группа лиц без четкой связи с возрастной категорией или принадлежностью к определенному полу, характеризующаяся наличием различных этиологических факторов. Это позволяет предполагать отсутствие единого портрета типичного больного с ИМ 2-го типа. Кроме того, проблема дифференциальной диагностики ИМ 1-го и 2-го типов на практике оказывается нередко весьма сложной и многогранной [10], что можно проиллюстрировать следующим примером.

У пациента отмечалось множественное поражение коронарных артерий со стенозами до 50%, с неровностью контуров одной из коронарных артерий. На догоспитальном этапе проведен тромболизис. По ЭКГ отмечалась элевация сегмента ST с последующим формированием патологического зубца Q. Кроме того, пограничное поражение коронарных артерий с дестабилизацией бляшки и последующим тромбозом может явиться механизмом развития ИМ 1-го типа, но и в случае тромбоза (со спонтанным или фармакологическим тромболизисом) отсутствует уверенность в принадлежности ИМ к 1-му типу. В настоящее время ввиду отсутствия возможности рутинного проведения внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) такие случаи ИМ могут классифицироваться и как 2-й, и как 1-й тип, исходя из знаний и опыта врача, а также нацеленности лечебного учреждения. К основному этиологическому фактору развития ИМ 2-го типа в данном случае можно отнести синусовую тахикардию, которая в сочетании с пограничными стенозами коронарных артерий могла привести к ишемическому дисбалансу миокарда.

В проведенном исследовании, по данным КАГ, окклю-зирующий тромбоз или указание на наличие тромботического компонента описано у 49 (32,1%) человек с постановкой диагноза ИМ 1-го типа. Однако ограничение возможности достоверной оценки стабильности атеросклеротической бляшки, а также этиологии коронарного тромбоза является серьезной проблемой в дифференциальной диагностике ИМ 2-го типа. И, наконец, отсутствие четко обозначенных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ИМ 2-го типа приводит к сложностям не только верификации диагноза, экстренного лечения, но и дальнейшего ведения этих пациентов. Это вопросы, ответы на которые еще ожидаются, но уже определенно можно сказать, что «классическая» тактика ведения пациентов с ИМ 1-го типа не применима к лицам с ИМ 2-го типа в большинстве случаев.

Заключение

Установлено, что среди пациентов с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST в 7,8% случаев верифицирован ИМ 2-го типа, потенциальными этиологическими факторами которого могли явиться нарушения ритма сердца, включая синусовые аритмии. Существенным негативным фактором в диагностике ИМ 2-го типа в рутинной клинической практике является ограничение возможностей оценки состояния атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, в том числе на фоне ее тромбоза (проведения ВСУЗИ).