Инфекции области хирургического вмешательства после резекции легкого

По определению Всемирной организации здравоохранения, нозокомиальные инфекции представляют собой инфекционные заболевания, которые возникают через 48–72 часов после госпитализации или до 72 часов после выписки из медицинского учреждения. Инфекции с более длительным инкубационным периодом, такие как гепатиты B и C, ВИЧ и туберкулез, могут быть признаны нозокомиальными, если их происхождение устанавливается в течение от двух недель до нескольких лет после лечения в стационаре. Источниками заражения могут служить как эндогенные микроорганизмы, так и экзогенные, поступающие из окружающей среды [1]. В структуре нозокомиальных инфекций второе место по распространенности занимают инфекции области хирургического вмешательства. В международной хирургической практике утвердилось понятие «инфекции области хирургического вмешательства» (ИОХВ) (Surgical Site Infections, SSI), которое было принято Центром по контролю и профилактике нозокомиальных инфекций и заболеваний США (NNIS CDC) в 1992 году, включая разработку классификации инфекции хирургического вмешательства и критериев для ее определения, в последующем данное определение было принято во всех хирургических сообществах мира [2].

Несмотря на улучшение методов контроля инфекций, прогресс в методике профилактики ее возникновения, проблема

ИОХВ остается актуальной, а ее развитие ухудшает течение послеоперационного периода, может привести к развитию тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Все это значимо увеличивает нагрузку на систему здравоохранения и приводит к дополнительным финансовым расходам [3]. Профилактика ИОХВ является ключевым аспектом повышения качества медицинской помощи в хирургии, направленным на снижение уровня смертности и осложнений, а также улучшение качества жизни пациентов. Эпидемиологический мониторинг в хирургии также играет немаловажную роль в профилактике ИОХВ [4]. Целью исследования стала оценка частоты развития ИОХВ после плановой торакотомии, определение ключевых факторов, влияющих на развитие данного осложнения.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе хирургического отделения торакальной онкологии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновск с 01.01.2021 по 31.12.2023. В проспективный анализ включены 468 пациента, которым выполнено хирургическое вмешательство в объеме лобэктомии или атипичной резекции легкого [5]. В исследовании были включены пациенты, которым выполнена стандартная боковая и переднебоковая торакотомия. Анализ медицинской документации проводился по единому протоколу. Пациенты, которые не соответствовали критериям, были исключены из исследования.

Течение раневого процесса оценивалось в соответствии с использованием Саутгемптоновской шкалы. Раны были разделены на следующие категории: Степень 0 (Grade 0) – нормальная рана без признаков воспаления; Степень I (Grade I) – слабое покраснение по краям раны; Степень II (Grade II) – сильное покраснение по краям раны с серозным экссудатом; Степень III (Grade III) – сильное покраснение по краям раны с гнойным экссудатом; Степень IV (Grade IV) – слабое расхождение краев раны; Степень V (Grade V) – сильное расхождение краев раны, возможно с обнажением внутренних структур [6]. Послеоперационное ведение пациентов проводилось по единому стандарту, все операции завершались установлением одного дренажа по Бюлау в плевральную полость. Пациенты, которым проводилась повторная торакотомия, а также случаи, требующие установки двух дренажей, были исключены из анализа. Профилактика по возникновению ИОХВ проводилась согласно рекомендациям СКАТ (система контроля антибактериальной терапии). Классификация ИОХВ по локализации делилась на поверхностную, глубокую, а также инфекцию в области оперируемого органа (органно-пространственную инфекцию) [7]. В анализ не были включены пациенты, у которых был летальный исход от сопутствующей патологии, не связанной с раневым процессом. Нами были проанализированы законченные случаи и летальные исходы, связанные с ИОХВ.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.1.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Результаты

Медиана возраста исследуемых пациентов составила 64 года, среди которых 309 (66 %) пациента были мужчинами и 159 (34 %) – женщинами. Основные клинико-лабораторные данные исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестические параметры исследуемых групп пациентов

Table 1

Clinical and Anamnestic Parameters of the Patient Study Groups

Показатель/ indicator	Категории/ categories	ИОХВ/SSI		p
		Нет/ no	Да/ yes
Возраст/age, Ме (Q₁ – Q₃)		63,00 (57,00 – 69,00)	67,50(59,50 – 72,00)	0,022
Пол/ gender, абс. ( %)	Жен/ female	151 (34,6 %)	8 (25,0 %)	0,267
	Муж/ male	285 (65,4 %)	24 (75,0 %)

Ожирение/ obesity, абс. ( %)	Нет/ no	372 (85,3 %)	9 (71,9 %)	0,043
	Да/ yes	64 (14,7 %)	9 (28,1 %)
Курение/ smoking, абс. ( %)	Нет/ no	216 (49,5 %)	15 (46,9 %)	0,771
	Да/ yes	220 (50,5 %)	17 (53,1 %)
Сахарный диабет/ diabetes, абс. ( %)	Нет/ no	389 (89,2 %)	14 (43,8 %)	< 0,001
	Да/ yes	47 (10,8 %)	18 (56,2 %)
Вирус иммунодефицита человека/ human immunоdeficity virus, абс. ( %)	Нет/ no	431 (98,9 %)	31 (96,9 %)	0,348
	Да/ yes	5 (1,1 %)	1 (3,1 %)
Гепатит, абс. ( %)	Нет/ no	425 (97,5 %)	31 (96,9 %)	0,835
	Да/ yes	11 (2,5 %)	1 (3,1 %)

Добро-каче-

Злокачествен-	ственные новообра-	152 (34,9 %)	8 (25,0 %)
ное/ добро-	зования/
качественное	benign
новообразования/ benign/	neoplasms			0,256
malignant	Злокаче-
neoplasms, абс.	ственные
( %)	новообразования/ malignant neoplasms	284 (65,1 %)	24 (75,0 %)

Индекс Charlson/ index         4,00 (3,00 –

Charlson, баллы/points Ме         6,00)

(Q₁ – Q₃)

5,00(4,00 –    0,827

5,00)

Хроническая обструктивная болезнь легких, ста-         1,00(1,00 – дия/ Chronic Obstructive           2,00)

Pulmonary Disease (COPD), stage, Ме (Q₁ – Q₃)

Толщина подкожной жировой клетчатки по данным компьютерной томографии, см/ Subcutaneous Fat Thickness on CT, cm, Ме (Q₁ – Q₃)

1,00(0,00 – 1,00)

4,00(3,00 – 4,00)

< 0,001

Индекс массы тела, кг/м2 /     25,00 (22,53

Body Mass Index (BMI), kg/m² – 27,71)

Ме (Q₁ – Q₃)

Индекс пачка-лет, / Pack- 27,00(19,00

Years Index, Ме (Q₁ – Q₃)       – 31,00)

0,043

2,00(1,00 –

2,00)

24,92 (23,58 –  0,227

31,14)

23,00(17,50 –

35,00)          0,569

Были изучены операционные параметры хирургических пациентов, которые представлены в таблице 2.

Был произведен однофакторный анализ зависимости ИОХВ от изучаемых параметров.

Таблица 2

Хирургические параметры исследуемых пациентов в зависимости от наличия ИОХВ

Table 2

Surgical Parameters of the Study Patients Depending on the Presence of SSIs

Пока-       Кате- затель/     гории/ indicator    categories	ИОХВ/SSI		p
	Нет/no	Да/yes 120,00 (90,00 – 146,25)
Время операции, мин./ Operative Time, min Ме (Q₁ – Q₃)	60,00 (40,00 – 110,00)		<0,001

атипичная Объем    резекция/ 265 (60,8 опера-     Atypical         %)         11 (34,4 %) ции, абс./ resection                                       0,003 Type of Surgery,    Лобэк-       171 (39,2 abs. ( %) томия/          %)         21 (65,6 %) Lobectomy
Срок госпитализации, дни/ Length of Hospital Stay, days, Me (Q₁ – Q₃)	10,00 (8,00 – 12,00)	20,00 (15,75 – 23,25)	< 0,001
Срок нахождения в отделении реанимации, дни,/Intensive Care Unit Stay, days Me (Q₁ – Q₃)	1,00(0,00 – 1,00)	1,00(0,00 – 1,00)	0,790
Объем кровопотери, мл/Blood Loss Volume, mL, Me (Q₁ – Q₃)	100,00 (100,00120,00)	300,00 (100,00357,50)	<0,001

Таблица 3

Зависимость развития осложнений и распределения ИОХВ

Table 3

The Relationship Between the Development of Complications and the Distribution of SSIs

Показатель/ indicator	Категории/ categories	ИОХВ/ SSI		p
		Нет/ no	Да/ yes
Саутгемптон шкала, абс. / Southampton Scale, abs. ( %)	Grade 0	365 (89,9 %)	0 (0,0 %)	<0,001
	Grade 1	41 (10,1)	0 (0,0 %)
	Grade 2	0 (0,0 %)	19 (59,4 %)
	Grade 3	0 (0,0 %)	10 (31,2 %)
	Grade 4	0 (0,0 %)	2 (6,3 %)
	Grade 5	0 (0,0 %)	1 (3,1 %)

Продувание, абс./Insufflation, abs. ( %)	нет	403 (92,4 %)	20 (62,5 %)	< 0,001
	да	33 (7,6 %)	12 (37,5 %)

При анализе повторных хирургических вмешательств было определено, что выполнение повторной операции не оказывает статистически значимого влияния на развитие послеоперационных раневых осложнений. В данном исследовании повторные операции не влияли на развитие ИОХВ.

Таблица 4

Распределение ИОХВ по локализации

Distribution of SSIs by Localization

Table 4

Показатель/indicator	Абс / abs. (%)
Поверхностная ИОХВ (рис. 1)/Superficial SSI (fig. 1)	18 (56 %)
Глубокая ИОХВ (рис. 2)/ Deep SSI (fig. 2)	10 (31 %)
Органно-пространственная ИОХВ (рис. 3)/ Organ-space SSI (fig. 3)	4 (13 %)

Рис. 1. Поверхностная инфекция области хирургического вмешательства Fig. 1. Superficial Surgical Site Infection

При однофакторном анализе статистически значимыми определены следующие параметры: возраст (p=0,022), наличие сахарного диабета (p< 0,001) и ожирения (p=0,043), объем проводимого оперативного вмешательства (p=0,003) и его продолжительность (p<0,001), стадия ХОБЛ (p=0,043), объем интраоперационной кровопотери (p< 0,001) и наличие продувания воздуха (p< 0,001).

Рис. 2. Глубокая инфекция области хирургического вмешательства

Fig. 2. Deep Surgical Site Infection

Рис. 3. Органно-пространственная инфекция области хирургического вмешательства. Эмпиема плевры Fig. 3. Organ-Space Surgical Site Infection. Pleural Empyema

При проведении многофакторного статистического анализа были определены следующие факторы: наличие сахарного диабета, наличия продувания воздуха, времени операции, объема интраоперационной кровопотери.

Была разработана прогностическая модель для определения вероятности развития ИОХВ в зависимости от показателей: наличие сахарного диабета, наличия продувания воздуха, времени операции, объема интраоперационной кровопотери.

Результаты связи предикторов модели с вероятностью развития инфекции в области хирургического вмешательства представлены в таблице 5.

Таблица 5

Логистическая регрессия зависимостей от коморбидных состояний пациента

Table 5

Logistic regression of dependencies on patient comorbid conditions

Предикторы/ Predictors	Unadjusted		Adjusted
	COR; 95 % ДИ/ CI	p	AOR; 95 % ДИ	p
Наличие Сахарного диабета/ Presence of Diabetes	10,641; 4,973 – 22,783	< 0,001*	7,286; 3,083 – 17,219	< 0,001*
Наличие продувания воздуха/ Presence of Air Insufflation	7,327; 3,297 – 16,281	< 0,001*	4,444; 1,677 – 11,775	0,003*
Время операции/ Operative Time	1,020; 1,012 – 1,027	< 0,001*	1,013; 1,004 – 1,023	0,007*
Объем кровопотери/ Blood Loss Volume	1,007; 1,004 – 1,009	< 0,001*	1,004; 1,001 – 1,007	0,007*

Прим.: СД-сахарный диабет

При оценке зависимости вероятности развития ИОХВ от значения логистической функции P с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая, представленная на рисунке 4.

Рис. 4. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности ИОХВ от значения логистической функции P

Fig. 4. ROC Curve Depicting the Relationship Between the Probability of SSI and the Logistic Function P

Площадь под ROC-кривой составила 0,899 ± 0,037 с 95 % ДИ: 0,827 – 0,972. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001).

Пороговое значение логистической функции P в точке cutoff, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,065. Наличие ИОХВ прогнозировалось при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 87,5 % и 80,3 %, соответственно.

Выполнена оценка шансов развития ИОХВ: наличие сахарного диабета (ОШ 7,286; 95 % ДИ 3,083 – 17,219; p< 0,001), продолжительность операции (ОШ 1,013; 95 % ДИ 1,004 – 1,023; p=0,007), объем кровопотери (ОШ 1,004; 95 % ДИ 1,001 – 1,007; p=0,007) и продленный сброс воздуха после операции (ОШ 4,444; 95 % ДИ 1,677 – 11,775; p=0,003)

Обсуждение

ИОХВ относятся к инфекциям, которые могут возникнуть в зоне операционного доступа, внутреннего органа или полости в течение 30 дней после операции, или до одного года, если был установлен имплантат. В зависимости от степени проникновения инфекции и затронутых анатомических структур, ИОХВ классифицируются на:

• –    поверхностные инфекции разреза, затрагивающие кожу и подкожную клетчатку;

• –    глубокие инфекции разреза, поражающие фасциальный и мышечный слои;

• –    инфекции органов или полостей.

Хирургия по-прежнему остается радикальным методом лечения большинства заболеваний легких, однако, несмотря на улучшение хирургических и анестезиологических методов за последние два десятилетия, хирургическое лечение в ряде случаев влечет за собой развитие послеоперационных осложнений, одним из которых являются инфекции в области хирургического вмешательства [8].

В торакальной хирургии частота нозокомиальных инфекций, по данным многочисленных исследований, может варьировать от 4 % до 46 %. В представленном исследовании частота развития ИОХВ после оперативного лечения пациентов по поводу заболеваний легких составила – 32 (6,8 %). Широкая вариация значений данного осложнения частично объясняется многочисленными факторами, а также клинической картиной, при которой выполняется оперативное вмешательство, все это влияет на развитие ИОХВ [9].

К факторам риска, предрасполагающих к развитию ИОХВ, зарубежные авторы относят также возраст пациента, который предполагает в себе нарушение физиологических функций (в особенности дыхательной) [10]. Касаемо данного исследования, при проведении сравнительного анализа авторы выявили статистическую значимость наличия ИОХВ в зависимости от возраста пациента, что подтверждает выделение возраста как абсолютного фактора риска ИОХВ.

Кроме того, при проведении анализа развития ИОХВ в зависимости от пола пациента, авторы данного исследования не обнаружили статистический значимости данных параметров как факторов риска. В то же время в некоторых исследованиях отмечается повышенный риск развития инфекций области хирургического вмешательства у пациентов мужского пола [11].

В данном исследовании авторы отмечают статистически значимое влияние сахарного диабета на частоту развития ИОХВ, что подтверждает ранее проведённые многочисленные исследования зарубежных авторов. Наличие такого сопутствующего заболевания, как сахарный диабет, снижает резистентность организма к инфекционным агентам ввиду влияния на репаративные процессы и на функцию фагоцитоза нейтрофилов, а также на микроциркуляцию тканей [12].

Немногочисленные исследования определяют, что на частоту развития ИОХВ влияют такие интраоперационные параметры, как продолжительность и объем оперативного лечения [13]. По результатам проведенного исследования, связь вышеуказанных параметров была подтверждена и установлена как статистически значимая, а также определена значимость времени оперативного вмешательства как фактора, предрасполагающего к развитию инфекции в области хирургического вмешательства.

Несмотря на то, что некоторые исследователи отмечают ожирение как фактор риска инфекций области хирургического вмешательства [9], другие авторы подобной зависимости в собственных исследованиях не наблюдают [14] В данном исследовании ожирение определено статистически важным фактором риска для развития ИОХВ. Наличие ожирения вызывает увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки, увеличивает контаминирующую площадь торакотомной раны, что в последующем, вероятно, увеличивает риск развития ИОХВ.

Летальный исход в послеоперационном периоде в группе ИОХВ – 3 (7,8 %) пациентов из-за полиорганной недостаточности на фоне резвившейся эмпиемы плевры, а в группе пациентов без ИОХВ умерло от хирургических осложнений – 7 (1,7 %) пациентов (p=0,010). Таким образом, развитие ИОХВ статистически значимо ухудшает результаты хирургического лечения пациентов.

Следует отметить, что согласно Саутгемптонской шкале в исследовании когорты из 468 человек на II ранг пришлось 19 (59,4 %) пациентов из всех ИОХВ. Данный факт указывает на то, что развитие раневой инфекции в половине случаев протекает в более тяжелой форме, что требует дополнительных ресурсов на лечение пациентов.

Вышесказанное подтверждает факт необходимости ранней диагностики и эффективной профилактики раневых инфекций, так как несвоевременное ее выявление приводит к ухудшению послеоперационного периода. Анализ факторов риска влияющих на развитие ИОХВ позволяет принять превентивные меры на процесс заживления раны.

Выводы

Частота развития ИОХВ после оперативного лечения пациентов по поводу заболеваний легких составила – 32 (6,8 %) , из которых 59,4 % соответствовали 2 рангу по Саутгемптонской шкале.

Определена логистическая зависимость развития ИОХВ от наличия сахарного диабета, продувания воздуха, продолжительности операции и объема интраоперационной кровопотери.