Инфекционный эндокардит заболевание иммунной системы

За последние 20 лет во всем мире значительно увеличилась частота инфекционного эндокардита (ИЭ) и связанных с ним пороков сердца [2, 3, 5, 6]. Активный клапанный эндокардит является серьезной проблемой для Украины. По данным Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, частота ИЭ в структуре причин приобретенных пороков возросла с 1,4% в 1982 г. до 18,7% к 1997 г. Столь стремительный рост заболеваемости объясняется целым рядом причин, одной из которых является резко сниженная реактивность организма у жителей Украины.

В условиях Украины экологическое неблагополучие связано не только с последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС, но и с региональными промышленными, производственными факторами, воздействием окружающей среды на организм человека. Эти факторы приводят к истощению иммунной системы и резкому снижению резистентности организма, что в свою очередь способствует увеличению числа острых и хронических заболеваний с длительным течением болезни. Изменение иммунного статуса может быть причиной изменения «экологической ниши» непатогенных микроорганизмов, в которой проявляется их патогенная потенция. Очаги инфекции в организме снижают его резистентность, а также порог чувствительности к микроорганизмам.

Возрастание возможности возникновения инфекционного заболевания связано не только с активацией условно-патогенной микрофлоры, но и с У увеличением в клинике диагностических и лечеб-I ных процедур, с применением иммунодепрессантов, цитостатиков, антибиотиков, гормонов, ведущих к нарушению иммунологического состояния, возникновению вторичных иммунодефицитов. Дальнейшее присоединение бактериально-вирусной инфекции к ранее сенсибилизированному микробами организму, а также анатомическое строение сердца способствуют развитию в его клапанах патологических процессов и образованию вторичных септических очагов.

Правильная оценка симптоматики ИЭ у больных на фоне измененной иммунореактивности представляет серьезную проблему в кардиохирургии [1].

Цель настоящей работы — изучение иммунопатологического состояния у больных ИЭ, подлежащих хирургическому лечению.

Материалы и метопы

Состояние иммунного статуса исследовано у 391 больного ИЭ, подлежащего хирургическому лечению клапанного порока. Средний возраст — 35,43+1,19 лет. Контрольную группу составили доноры — пограничники Киевской области — 90 чел. той же возрастной группы.

У 175 (46,1%) больных ИЭ наблюдалось поражение аортального клапана, у 89 (23,4%) — митрального, пороки трикуспидального — у 32 (8,2%) больных; 84 (22,3%) больных имели сочетанные поражения клапанов сердца. Согласно рекомендациям Р.В.Пет-рова [4] по изучению иммунопатологических признаков в иммунном ответе, в ряд иммунных показателей обследуемых пациентов был включен комплекс исследований с использованием тестов I и II уровней.

Собственные исследования

Этиологическим фактором при ИЭ могут быть стрептококки, стафилококки и другие возбудители, способные к длительной персистенции в организме.

С 1990 по 1998 гг. нами проведен анализ выделенных микроорганизмов у больных ИЭ с целью выяснения возможности потенциального возбудителя заболевания (рис. 1). Из графика видно, что лидирующую позицию занимает St. epidermidis, частота встречаемости которого превышает встречаемость других установленных возбудителей в 2-7 раз. За весь исследуемый период частота высе-ваемости не опускалась ниже 38% (1991 г.). Во все остальные годы он выявлялся в пределах 55-72%.

Причина возникновения ИЭ связана с эндогенной инфекцией, при которой очаг инфекции находится внутри организма в латентной скрытой форме или при персистировании возбудителя.

Данные проведенного нами ретроспективного исследования показывают, что заболеванию ИЭ в 382 случаях предшествовал ревматизм; в 279 — пневмония, бронхит, ангина; в 79 — пиелонефрит, мочекаменная болезнь; наркомания — в 49 случаях. Все эти заболевания приводили к изменению иммунореактивности организма, к длительной персистенции микроорганизмов.

Как известно, важную роль во многих защитных реакциях организма при различных видах иммунного реагирования в значительной степени играют как количественные соотношения, так и функциональная активность иммунокомпетентных клеток лимфоцитов.

Мы проанализировали изменения иммунологических показателей больных ИЭ до и после операции. Результаты исследований представлены на рис. 2. Из рисунка видно, что больные до операции имеют общие признаки нарушения показателей им-ммунологической реактивности, сопровождающейся на 19,8% снижением Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (33,09±1,28 и 41,18±1,25 р<0,001 соответственно), повышением относительного количества Т-хелперов и Т-супрес-соров по сравнению с контрольной группой, однако наблюдаемое повышение индекса Тх/Тс явилось недостоверным (р>0,5). Уровень В-лимфоцитов у больных ИЭ находился в пределах контрольных показателей. При этом нами выявлено повышение их функциональной активности, вследствие чего бьш повышен уровень иммуноглобулинов G, А, М. Уровень IgA составил 2,38±1,0 г/л, IgM — 1,14+0,01 г/л по сравнению с контрольной группой — 1,96±0,07 г/л и 0,92±0,05 г/л соответственно (р<0,01). Уровень IgG отличается от показателей контрольной группы с низкой степенью достоверности, однако имеется тенденция к повышению. Ведущим признаком в гуморальном иммунном ответе при ИЭ является уровень ДИК, который у

А

Б

Рис. 1. Встречаемость возбудителей у оперированных больных ИЭ

Рис. 2. Состояние иммунного статуса больных инфекционным эндокардитом            .

• 89,7% находится на высоких показателях в сыворотке крови, наблюдается повышение их в 1,8 раз по сравнению с контрольной группой и составляет 1,01 ±0,04 ЕД и 0,54±0,03 Ед соответственно. Наблюдается повышение уровней иммунобиохими-ческих факторов деструктивного и воспалительного процесса (СЗ, а-1-ИП).

Изучение функционального состояния иммунной системы у больных ИЭ проводили с помощью моноклональных антител. Исследованы количества Т-лимфоцитов CD5, Т-хелперов CD4, Т-супрессо-ров CD8, NK-клетки (CD16), В-лимфоциты CD22, лимфоциты с рецепторами к ИЛ2 (CD25), лимфоциты, экспрессирующие антигены HLA-DR, HLA-АВС. Исследования представлены в таблице.

Сравнительный анализ количественных пока зателей субпопуляционного состава лимфоцитов у больных ИЭ всех трех групп и контрольной группы показал, что у больных наблюдается достоверное повышение NK-клеток (естественных киллеров) (CD 16) - клеток первой линии иммунологической защиты, во многом определяющих течение развития воспалительного процесса. ВI группе они составили 39,7+1.8%, во II группе— 34,1±2,0%, в III группе— 31,5±4,3% при 22,2±м4,2% в контрольной группе.

Степень воспалительного процесса зависит от функционального состояния лимфоцитов. Наши исследования по получению иммунного ответа больных ИЭ показали достоверное снижение Т-лимфоцитов (CD5) во всех трех группах, особенно в III группе при имеющихся сочетанных пора-

Уровень лимфоцитарных субпопуляций при различных поражениях структур сердца больных ИЭ

Лимфоцитарные рецепторы (CD)%	Контрольная группа, доноры (п = 35)	1 Поражение аортального клапана (п=31)	2 Поражение митрального клапана (п=25)	3 Сочетанные поражения клапанов (п = 26)	Достоверность различий
CD4	18,2±3,1	23,5±1,2	18,8±1,4	19,5±1,6	Р1,6>0,5; Р2,3<0,5; Р4<0,05; Р5<0,1
CD5	30,7+2,3	38,0+2,4	34,5±2,4	31,6±2,1	Р1>0,5; Р2<0,2; РЗ<0,05; Р4,6<0,5
CD8	15,0+4,3	21,2±1,7	19,0±1,5	16,5±2,0	Р1>0,5; Р2,4,6<0,5; РЗ,5<0,2
CD4/CD8	0,97±0,09	1,10±0,07	0,99±0,06	1,20+0,08	Р1,4,5<0,5; Р2>0,5; РЗ,6<0,1
CD16	22,2±4,2	39,7±1,8	34,1+2,0	34,5±4,3	Р1<0,001; РЗ,4<0,1; Р2<0,05; Р6<0,5
HLA-DR	22,1±3,2	24,1±1,2	22,4±1,0	20,9±1,5	Р1,2,3>0,5; Р4,6<0,5; Р5<0,2
HLA-ABC	39,5±2,1	35,9±2,8	35,0±2,5	30,0±3,1	Р1,6<0,5; Р2,5<0,2; РЗ<0,05
CD22	23,2+4,0	23,4+1,9	21,5+1,0	17,5+1,3	Р1,3<0,1; Р2,4<0,5; Р5,6<0,05
СД25	3,8±1,1	6,5±0,7	5,4±0,8	6,0±0,5	Р1,3<0,1; Р2,4<0,5; Р5,6>0,5
Тиреоглобулин 3,1±2,7		7,9±1,5	5,6+1,3	6,6±0,9	Р1<0,2; Р2,5<0,5;1 Р6>0,5

Р1 — 1-я группа больных ИЭ и контрольная группа;

Р2 — 2-я группа больных ИЭ и контрольная группа;

РЗ — 3-я группа больных ИЭ и контрольная группа;

Р4 — 1 и 2-я группы;

Р5 — 1 и 3-я группы;

Р6—2иЗ-ягруппы.

жениях клеточного аппарата. Количество Т-хелперов-индукторов (CD4) отличается от показателей контрольной группы, однако с низкой степенью достоверности. Количество Т-супрессоров (CD8) во всех группах повышено по сравнению с контрольной и отражает выраженный вторичный иммунодефицит, что сочетается со снижением В-лимфоцитов GD22 у больных всех трех групп, но наиболее четко эта тенденция снижения отражена при сочетанных пороках.

Соотношение клеточных субпопуляций CD4/CD8 и CD5/CD22 отличается от контрольных показателей с низкой степенью достоверности, однако нами отмечена тенденция к изменению соотношений лимфоцитарных популяций, влияющих на кооперативное взаимодействие и на их функциональное состояние. У больных ИЭ повышается активация лимфоцитов и показателей уровня экспрессии рецепторов к ИЛ-2, принимающего участие в запуске иммунологического ответа на антиген. Для представления иммунологических механизмов в патогенезе заболевания ИЭ нами был изучен уровень экспрессии антигенов гистосовместимости I и II классов у больных ИЭ. У всех больных выявлен их дисбаланс, сопровождающийся достоверным снижением уровня экспрессии антигенов класса HLA-ABC во всех трех группах больных и составляют 35,9±2,8% в I группе, 35,О±2,5% во II группе и 30,0±3,1% в III группе при 39,5±2,1% в контрольной группе соответственно, которые коррелируют при снижении Т-лимфоцитов у этих больных.

Экспрессия антигенов II класса HLA-DR (24,1±1,2% в I группе, 22,4±м1,0% во II группе и 20,9+1,5% в III группе) с низкой степенью достоверности отличается от показателей контрольной группы —22,1 ±3,2%. Однако в III группе больных ИЭ со смешанным типом поражения клапанного аппарата сердца уровень экспрессии антигенов I класса HLA-ABC коррелирует со сниженным количеством В-лимфоцитов и тем самым указывает на иммунодефицит В-клеточного звена.

Таким образом, выявленное нами снижение уровня экспрессии антигенов гистосовместимости I и II классов у больных ИЭ определяет иммунодефицитное состояние клеточного и гуморального иммунного ответа на фоне измененной активности щитовидной железы.

Результаты исследований показали, что у больных ИЭ выявлен смешанный тип иммунного статуса. Длительное существование очага на эндокарде сопровождается поступлением в кровоток токсинов и продуктов бактериального распада. Такой процесс приводит к модификации тканей сердца, вследствие чего синтезируются аутоантитела и тем самым запускается аутоиммунный процесс.

Аутоантитела к сердечной ткани выявлены у 62,6% больных ИЭ (т.е. 57 из 91 обследованных), из них у 33 больных ИЭ (36,3%) реакция была слабо положительной, у 13 (14,2%) — положительной и у 11 (12,1%) — резко положительной. Наличие у больных слабо положительной реакции, небольшое количество аутоантител носит характер осуществления нормальной физиологической функции иммунной системы и не является причиной деструктивных явлений в клапанах сердца. После операции устранения очага инфекции эти явления исчезали. У больных ИЭ с положительной и резко положительной реакцией в результате антигенных изменений в сердечной ткани и тканях клапанов сердца происходит развитие аутоиммунных процессов, сопровождающихся резко положительной реакцией, увеличением потребления комплемента (29,7%), нарушением иммунорегуляции лимфоцитов, снижением количества Т-супрессоров.

ИЭ—заболевание, в патогенезе которого имеются стойкие иммунологические нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, оно сопровождается вторичным иммунодефицитом, при котором микробный фактор является пусковым механизмом в сложных иммунологических и аутоиммунологических поврежденияхэндокарда.