Инфицирование стента с тромбозом и последующей перфорацией коронарной артерии

Несмотря на современное хирургическое оборудование и методику проведения процедур, ятрогенные осложнения все еще существуют с сопутствующими заболеваемостью и смертностью [7]. Существует множество типов осложнений, но некоторые из них имеют серьезные последствия.

Ежегодно в мире проводится около 5 млн чрескожных коронарных вмешательств. Осложнения, связанные со стентом, встречаются довольно редко, но они представляют серьезную проблему для общественного здравоохранения. Среди этих осложнений наиболее актуальным является тромбоз стента со смертностью 5–45 % и частотой рецидивов 15–20 % через 5 лет [10; 21]. Имплантация медицинских устройств представляет собой один из наиболее важных факторов риска внутрибольничных инфекций, но за ней редко следует повреждение коронарной стенки [6].

Эта статья доступна в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International

License (CC BY-NC 4.0)

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC 4.0)

Описание клинического случая

46-летний пациент без заболеваний коронарных артерий и сахарного диабета поступил в кардиологическое отделение Мемориального сердечно-сосудистого центра Бохуа 08.06.2020 с диагнозом «нестабильная стенокардия». Коронарная ангиография выявила 80 % стеноза в медиальном сегменте левой передней нисходящей артерии. В стенотический сегмент был имплантирован один голый металлический стент (рис. 1). Процедура была выполнена успешно, без каких-либо осложнений. После установки стента в больнице пациент оставался без характерных симптомов. Гемодинамические параметры были стабильными, и он был выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.

Через шесть дней после чрескожного коронарного вмешательства пациент был направлен в амбулаторную клинику с лихорадкой неизвестного происхождения 39,4 °C. ПЦР-тест в реальном времени на SARS CoV-2 был отрицательным. Никаких предшествующих инфекционных заболеваний, лихорадки или ангины не было. Наблюдалось легкое повышение лейкоцитов 11,2∙10³/мкл. Согласно информации, полученной от пациента, без уточнения диагноза ему была назначена эмпирическая антибиотикотерапия азитромицином 500 мг q . d . Назначение не было изменено. После приема антибиотика температура тела нормализовалась и составила 36,6 °C.

После ангиопластики через две недели (20.06.2020) в 13:25 у пациента появилась сильная боль в груди, и он был повторно госпитализирован в то же учреждение с диагнозом: ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с элевацией ST -сегмента. Артериальная гипертензия I ( ESH/ESC ). Стентирование коронарных артерий.

(Левая передняя нисходящая артерия, металлический стент 08.06.2020).

На электрокардиограмме (ЭКГ): частота сердечных сокращений была 78, синусовый ритм, подъем ST -сегмента при тромбозе стента ( I , aVL , V 1 - V 5, 2 мм в точке J ), Q -волна в отведениях V 2 - V 4. T / A 180/70 мм рт. ст. Пациент отказался от приема назначенных лекарств. В связи с сильной болью в груди, данными ЭКГ и нестабильностью гемодинамики было выполнено срочное чрескожное коронарное вмешательство. Это выявило тромбоз стента в левой передней нисходящей артерии – ранний тромбоз стента [7]. Огибающая коронарная артерия и правая коронарная артерия – без существенных изменений (рис. 2).

После введения нагрузочной дозы тикагрелора 180 мг и внутривенного болюса 10 000 единиц гепарина левую главную коронарную артерию канюлировали направляющим катетером 6F EXB4 , а в левую переднюю нисходящую артерию ввели гибкий проводник диаметром 0,014 дюйма. Реканализация коронарной артерии выполнена успешно. После баллонной ангиопластики с помощью баллонного катетера 3,0×12 мм в проксимальном и медиальном сегментах наблюдался дефект внутрипросветного заполнения - снижение контрастной плотности и помутнение, и были наложены два металлических стента – 3,5×24 и 3,0×24 мм соответственно. В конце процедуры была проведена постдилатация, оценка составила 3 балла. Процедура выполнена без каких-либо технических осложнений во время коронарного вмешательства. Состояние пациента было стабильным, и его перевели в отделение интенсивной терапии.

Изображения трансторакальной эхокардиографии выявили умеренную гипертрофию левого желудочка; диастолическую дисфункцию I степени, нарушение

а                                 б                                    в

Рис. 1. Первая госпитализация: а - медиальный стеноз левой передней нисходящей артерии; б - имплантация стента; в - окончательный результат

a

б

в                                      г

Рис. 2. Повторная госпитализация: а - закупоренный стент из-за раннего тромбоза (красная стрелка); б, в - баллонная ангиопластика и стентирование; г - конечный результат движения регионарной стенки левого желудочка (передняя и переднебоковая стенки, апикальный и септоапикальный гипокинез) и умеренную трикуспидальную и митральную регургитацию. EF - 48 %. Посевы крови были отрицательными на какие-либо бактерии.

21.06.20 05:03 утра пациент пожаловался на боль в груди. Было отмечено падение артериального давления и брадикардия, давление T/A 80/60 мм рт. ст., на эхокардиографии изменений не было. Никакого отделения перикарда не происходило. На ЭКГ изменений сегмента при тромбозе стента нет. Из-за нестабильности гемодинамики мы решили повторить коронарографию, и она снова выявила тромбоз стента медиального сегмента в левой передней нисходящей артерии с множественными экстравазациями в проксимальном и медиальном сегментах III и II типа (рис. 3) - поздняя перфорация коронарной артерии. В проксимальном сегменте перикардиального кровоизлияния образовалась перикардиальная гематома диаметром 9 - 10 мм, в медиальном были визуализированы. Во время коронарографии состояние пациента ухудшилось. Кровяное давление упало до T1A 60/40 мм рт. ст. Тампонада сердца развилась из-за утечки крови в перикардиальное пространство. Баллон диаметром 3 мм надували непосредственно в месте разрыва с полной закупоркой сосуда, остановкой кровотока в левой передней нисходящей артерии и прекращением

a

Рис. 3. Второй острый тромбоз стента и перфорация III и II типа (красные стрелки) – а ; инфляция баллона в месте разрыва (красный круг) – б

б

экстравазации в перикардиальное пространство.

Установка закрытых стентов не была целенаправленной из-за высокого подозрения на инфекцию. Было принято решение о срочном хирургическом лечении. Пациент срочно переведен в хирургическое отделение кардиохирургического отделения с надувным баллоном для устранения утечки крови в перикарде. Перевязав коронарную артерию с удалением стентов, было выполнено последующее шунтирование с удалением 500 мл свернувшейся крови из перикардиального пространства. Послеоперационный период оставался стабильным. Лейкоциты – 14,24∙103/мкл. Анализ на синегнойную палочку (мультирезистентную) был положительным после гистоморфологического исследования ткани коронарной стенки. Во время госпитализации развилась почечная недостаточность.

Пациент был выписан с соответствующим назначением и рекомендациями 13.07.2020.

Обсуждение

В этом описании случая обсуждается редкое осложнение чрескожного коронарного вмешательства, связанное с инфекцией, последующие и вероятные причинные осложнения, тромбоз стента с последующей перфорацией коронарной артерии вокруг стента.

Через шесть дней после первоначального чрескожного коронарного вмешательства у пациента развилась лихорадка без каких-либо сердечных симптомов. В то время лихорадка предположительно имела бактериальное происхождение, но затем, после повторной операции, гистоморфологическое исследование коронарной ткани выявило положительный результат на синегнойную палочку, которая была ответственна за инфицирование коронарного стента.

На ранней стадии заболевания эмпирическое лечение антибиотиками изменило картину внутрибольничной инфекции. Синегнойная палочка инициировала инфекционный процесс вокруг стента, что привело к частичному разрушению артериальной стенки и тромбозу стента. Первым тромбозом был ранний тромбоз стента [8]. В месте тромбоза было выполнено стентирование коронарной артерии двумя перекрывающимися стентами. Через несколько часов после второго чрескожного коронарного вмешательства развился второй острый тромбоз стента и перфорация коронарной артерии. Как упоминалось выше, после первого баллона с тромбозом стента и доставки стента, надувание и воздействие механических сил разрушили целостность инфицированной стенки артерии, и у этого пациента развилось еще одно редкое осложнение. Это было вызванное устройством удаление инфицированной артериальной стенки. Во время процедуры ангиопластики CAR, связанный с устройством, встречается редко [4]. Текущая доказательная база ограничена небольшими сериями, и распространенность этих осложнений (CAP и CAR) противоречива и колеблется от 0,1 до 3 % [12; 18; 19]. В обсуждаемом случае основным источником перфорации была инфекция.

Самой интригующей в данном клиническом случае была лихорадка неизвестного происхождения, которая обычно ассоциируется с инфекцией. После первоначального чрескожного коронарного вмешательства этиологией развившейся лихорадки была бактериемия, вероятно, вызванная контаминацией стента или порока. Симптомы инфицирования стента проявляются через несколько дней или недель после первоначального чрескожного коронарного вмешательства [5], однако в литературе описано позднее инфицирование коронарного стента [6]. С 1993 г. в литературе сообщалось об очень ограниченном числе инфекций коронарных стентов, связанных с чрескожным коронарным вмешательством [1]. Некоторые исследования выявили наиболее часто поражаемые микроорганизмы: золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки и стрептококки группы В. Данные нескольких исследований свидетельствуют, что клинически значимая бактериемия представляет собой крайне редкое осложнение катетеризации сердца, и имеется небольшое число документально подтвержденных случаев инфицирования коро- нарного стента [2; 3; 11; 13; 14; 16]. Из-за бактериемии могут также развиться аневризма коронарной артерии и инфекционный эндокардит [4; 15]; но ни один из них не наблюдался в обсуждаемом случае. Исход и прогноз обоих осложнений очень плохие [9; 13; 20].

Заключение

Описано редкое осложнение чрескожного коронарного вмешательства; связанное с инфекцией; последующее и вероятные случайные осложнения; тромбоз стента с последующей перфорацией коронарной артерии вокруг стента. Кроме того, это свидетельствует, что проявление лихорадки необходимо учитывать при дифференциальной диагностике в течение одной или двух недель после первоначального чрескожного коронарного вмешательства. Диагноз основывается на положительных посевах крови и помогает определить стратегию лечения. Инфицированная стенка коронарной артерии представляет высокий риск дальнейших осложнений; связанных с процедурой.

1161/JAHA.117.007049.

DOI: 10.4244/EIJ-D-16-01038.

Финансирование. Программа популяризации реологической науки (Общество реологии; 405133029).