Информативность иммунологических показателей в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава

Широкое внедрение высоких технологий в травматологию и ортопедию, а именно метода эндопротезирования, позволяет улучшать качество жизни сотен тысяч больных с тяжелой суставной патологией. Коксартроз занимает по частоте одно из первых мест среди заболеваний крупных суставов (37-49 %), характеризуется выраженным болевым синдромом, хромотой, уменьшающейся амплитудой движений и высоким процентом инвалидности больных [5].

Патогенез дегенеративных поражений синовиальной среды в связи с комбинацией как дистрофических, воспалительных, так и инволютивных изменений в хряще и субхондральной кости достаточно сложен и постоянно привлекает к себе внимание исследователей. В последние десятилетия большой интерес вызывают иммунные нарушения, выявленные при прогрессировании остеоартроза. Известно, что при ревматоидном артрите и асептическом некрозе головки бедра имеет место угнетение фагоцито- за, при гипопластическом коксартрозе наблюдается дисиммуноглобулинемия и увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), посттравматический артроз характеризуется нарушениями Т-клеточного звена иммунитета [6-9, 11]. Ликвидация пораженного сустава и внедрение вместо него имплантата, казалось бы, должно радикально решать проблему лечения тяжелых остеоартрозов, однако сроки стабильного функционирования протеза ограничены, а результат эндопротезирования во многом зависит от иммунного статуса пациента.

Эндопротез, выполняя опорно-двигательную функцию, обладает определённой степенью микроподвижности относительно костной, соединительной и мышечной тканей. Постоянное взаимодействие эндопротеза с иммунокомпетентными клетками и гуморальными факторами иммунной системы индуцирует реакции, способствующие как его приживлению (с помощью рост-стимулирующих цитокинов, вырабатывае- мых названными клетками), так и отторжению (посредством цитотоксических факторов тех же клеток) [10]. Сочетание изменённого иммунологического фона до эндопротезирования и операционного стресса приводит к возникновению вторичной иммунодепрессии и развитию осложнений, которые проявляются как асептической, так и инфицированной нестабильностью имплантата [1-3].

Цель данной работы – исследовать параметры иммунного статуса у пациентов с дистрофическими поражениями тазобедренных суставов до и после эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде, определить аспекты направленной иммунологической коррекции патологического состояния и профилактики осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено иммунологическое обследование 53 больных в возрасте от 22 до 65 лет с односторонними (45,7 %) и двусторонними (54,3 %) дистрофическими поражениями тазобедренных суставов до и после оперативного лечения. В первую группу вошли 43 пациента с посттравматическим, гипопластическим коксартрозом и исходом АНГБ, вторую группу составили 10 пациентов c коксартрозом, развившимся на фоне ревматоидного артрита. Длительность заболевания до поступления в клинику варьировала от 8 до 20 лет.

Всем пациентам было произведено тотальное эндопротезирование. В 46,6 % наблюдений имплантирован бесцементный протез SLPS ЗАО «Алтимед» (Белоруссия), в 25,7 % - бесцемент-ный протез «Керамед» (Германия), в 17,9 % - цементные протезы «Смит и Невью» (США). Комбинированное протезирование (цементируемая впадина «Смит и Невью» и бесцементная ножка «Алтимед») применено в 9,8 % случаев.

Исследование гуморального звена иммунитета включало определение уровня иммуноглобулинов основных классов (A, M, G) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали в реакции осаждения их с полиэтиленгликолем 6000. Ревматоидный фактор суммарный, представляющий собой аутоиммунные антитела классов M, A, G к человеческим иммуноглобулинам класса G, определяли методом ИФА на иммуноферментном анализаторе BIO-TEK Instruments, Inc, Elx808, США. Исследование Т-клеточного звена иммунитета включало определение количества Т-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов методом спонтанного Е-розеткообразования. Данные показатели рассчитывали в относительных и абсолютных значениях. В случаях нетипичного течения послеоперационного периода больных обследовали по индивидуальным схемам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У пациентов с посттравматическим, гипопластическим коксартрозом и исходом АНГБ отсутствовали достоверные различия в отношении дооперационных значений исследуемых параметров, что ещё раз подтвердило общность патофизиологических процессов в синовиальной среде тазобедренного сустава при поздних стадиях патологического процесса вне зависимости от первопричины заболевания [4]. Это позволило объединить данную неоднородную по этиологии исследуемую популяцию в одну группу и статистически достоверно проанализировать в ней динамику иммунологических показателей до и после выполнения оперативных вмешательств.

В первой группе уровень иммуноглобулинов основных классов (A, M, G), общее содержание лимфоцитов в периферической крови, число активированных Т-лимфоцитов до оперативного вмешательства не выходили за пределы нормальных значений. Абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов было умеренно снижено. Антитела к ревматоидному фактору отсутствовали. На 21-е сутки после операции статистически значимых изменений со стороны показателей гуморального звена иммунитета не отмечалось. Сохранялся нормальный уровень иммуноглобулинов. Аналогичная динамика наблюдалась в отношении циркулирующих им-муннных комплексов (ЦИК) и лимфоцитов. На этом этапе исследования зарегистрировано недостоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов, а также нормализация абсолютного числа Т-лимфоцитов (табл. 1, 2).

В группе больных с коксартрозом, развившимся на фоне ревматоидного артрита, содержание иммуноглобулинов A, M, G было достоверно выше, чем у пациентов с гипопластическим, посттравматическим коксартрозом и исходом АНГБ. В крови определялись антитела к ревматоидному фактору суммарному. На 21-е сутки после операции статистически значимые изменения были отмечены в отношении иммуноглобулина класса G, уровень которого повысился.

Содержание лейкоцитов в обеих группах на протяжении исследуемого периода оставалось в пределах нормальных значений (табл. 1, 2).

Таблица 1

Динамика иммуноглобулинов основных классов и ЦИК при отсутствии послеоперационных осложнений (M±m)

Этап лечения	Показатели	1-я группа	2-я группа
До операции	IgA (г/л)	1,63±0,15*	4,1±0,51
	IgM (г/л)	1,67±0,48*	3,1±1,27
	IgG (г/л)	8,9±0,62*	17,7±1,34**
	ЦИК (у.е.)	86,4±2,49	84,2±1,59
21-е сутки после операции	IgA (г/л)	1,6±0,11*	4,7±1,94
	IgM (г/л)	2,1±0,21*	2,8±0,13
	IgG (г/л)	10,7±1,09*	22,7±1,37
	ЦИК (у.е.)	78,6±7,38	81,2±4,75
Норма	IgA - 0,9-4,5 г/л, IgM - 0,6-2,5 г/л, IgG - 8-20 г/л, ЦИК - 91 у.е.

Примечание: * - р<0,05, различия достоверны по отношению к показателям второй группы; ** - различия достоверны по отношению ко второму этапу исследования.

Таблица 2

Динамика показателей Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с посттравматическим, гипопластическим коксартрозом и исходом АНГБ при отсутствии послеоперационных осложнений (M±m)

Показатели	До операции	21-е сутки после операции	Норма
Лейкоциты (109/л)	5,1±0,41	6,1±1,23	4-9
Лимфоциты (%)	36,2±3,29	37,3±2,23	18-40
Т-лимфоциты (%)	39,9±1,38	41,9±0,89	47-67
Активированные Т-лимфоциты (%)	28,8±2,11	30,7±2,14	28-35
Т-лимфоциты (109/л)	0,72±0,07*	0,92±0,08	0,8-1,4
Активированные Т-лимфоциты (109/л)	0,57±0,041	0,67±0,056	0,4-0,8

Примечание: * - р<0,05, различия достоверны по отношению ко второму этапу исследования.

В 98,5 % наблюдений (52 пациента) послеоперационный период протекал без осложнений. Как правило, через 2-3 недели после эндопротезирования больные в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение.

В одном случае у пациента С. с исходом ожоговой болезни (левосторонний коксартроз IV стадии, ригидность левого тазобедренного и коленного суставов, анкилозы правого тазобедренного и коленного суставов, деформирующий артроз IV стадии и ригидность обоих голеностопных суставов, анкилозы локтевых и межфаланговых суставов обеих кистей, рубцо- вое поражение кожного покрова тела, верхних и нижних конечностей) при выполнении эндопротезирования правого тазобедренного сустава получено осложнение - инфицированная нестабильность имплантата. Первым этапом пациенту было выполнено бесцементное протезирование левого тазобедренного сустава с хорошим результатом. Иммунологические исследования, проведённые пациенту С. перед оперативным вмешательством на втором суставе, свидетельствовали об имеющихся нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета – значительном снижении относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (Т-лимфоциты -35 % и 0,5х109/л соответственно). На 21-е сутки после операции изменения на иммунограмме усилились. Относительное число Т-лимфоцитов снизилось до 28 %, абсолютное - до 0,31х109/л. Отмечена активация гуморального иммунитетa – повышение сывороточного иммуноглобулина G до 34,63 г/л. В этот же период у пациента была выявлена застарелая гематома в области шейки протеза и выполнено ревизионное вмешательство с тщательным промыванием раны, назначена комплексная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Несмотря на проводимое лечение, через 2 месяца после операции развилась инфицированная нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава с последующим удалением имплантата. После санирующей операции в качестве препаратов иммуно-тропного действия были назначены тимические факторы (тималин) и синтетические пептиды (тимоген, имунофан). Выбор иммуномодуляторов был обусловлен способностью восстанавливать сниженный уровень Т-лимфоцитов, повышать функциональную активность и пролиферацию лимфоцитов, увеличивать число активных Т-лимфоцитов, стимулировать репаративную регенерацию тканей. На 21-е сутки после удаления протеза, параллельно с улучшением общего состояния больного, зарегистрирована положительная иммунологическая динамика – повышение числа Т-лимфоцитов и нормализация уровня иммуноглобулина G. Через 6 месяцев после удаления протеза количество Т-лимфоцитов в крови составляло 40 % (0,8х109/л), активированных Т-лимфоцитов -35 % (0,7х109/л), уровень сывороточного иммуноглобулина G нормализовался и составил 10,64 г/л (рис. 1).

а

б

в

г

д

е

Рис. 1. Иммунологическая динамика при осложнённом течении послеоперационного периода пациента С.: а) до операции, число Т-лимфоцитов уменьшено; б) 21-е сутки после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, отмечается дальнейшее снижение числа Т-лимфоцитов; в) 48-е сутки после эндопротезирования, зарегистрирована гипериммуногло-булинемия G; г) на момент развития инфицированной нестабильности протеза (60 дней после эндопротезирования) гипе-риммуноглобулинемия G сохраняется; д) 21-е сутки после удаления инфицированного имплантата, отмечается нормализация уровня Ig G; е) 48-е сутки после удаления инфицированного имплантата, повышение числа Т-лимфоцитов

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫВОДЫ

Анализ результатов проведённых исследований показал достоверное различие дооперацион-ных значений ряда иммунологических показателей у пациентов первой и второй групп. В частности, содержание иммуноглобулинов основных классов (A, M, G) у больных с коксартрозом, развившимся на фоне ревматоидного артрита было достоверно выше, чем у пациентов с гипопластическим, посттравматическим коксартрозом и исходом АНГБ. При благоприятном течении послеоперационного периода, вне зависимости от патологии, приведшей к эндопротезированию, ни один из исследуемых иммунологических параметров не отразил напряжение или нарушение в гуморальном или клеточном звене иммунитета. У больных первой группы уровень иммуноглобулинов A, M, и G через 3 недели после операции оставался в пределах нормальных значений, отмечалась положительная динамика в отношении Т-лимфоцитов. У пациентов второй группы на 21-е сутки послеоперационного периода наблюдалось умеренное повышение иммуноглобулина класса G.

Дооперационное снижение показателей клеточного звена иммунитета у пациента С. было связанно с отягощённым анамнезом (ожоговая болезнь) и наличием множественной сопутствующей соматической патологии. Хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе, выполненное спустя непродолжительный отрезок времени после эндопротезирования левого тазобедренного сустава, привело к индуцированию иммунодефицитного состояния и развитию гнойного осложнения. Параллельно с развитием инфекционного процесса патологические изменения на иммунограмме усиливались. После купирования воспалительных явлений была отмечена тенденция к нормализации основных параметров иммунного статуса, однако нормальных значений показатели клеточного звена иммунитета к моменту выписки больного из стационара (48-е сутки после удаления протеза) так и не достигли.

Таким образом, иммунологическая динамика, регистрируемая в течение одного месяца после эндопротезирования, характеризует ответ организма на операционную травму. При отсутствии осложнений инфекционного характера в ближайшем послеоперационном периоде происходит нормализация основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. При нетипичном течении послеоперационного периода на иммунограмме сохраняются патологические изменения, выраженность которых зависит от исходного состояния иммунной системы пациента и наличия сопутствующей патологии. Исследование показателей иммунного статуса до и после эндопротезирования тазобедренного сустава является дополнительным критерием оценки состояния больного и прогноза исхода оперативного лечения. Кроме того, многофакторный иммунологический мониторинг позволяет своевременно корректировать лечебную тактику как до, так и после оперативного вмешательства посредством назначения препаратов иммуномодулирующего действия.