Информативность эхокардиографии при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка на разных этапах наблюдения

Акрамова Э.Г., Власова Е.В., Савельев А.А., Закирова Э.Б. Информативность эхокардиографии при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка на разных этапах наблюдения. Клиническая прак тика. 2024;15(1):17–25. doi:

Akramova EG, Vlasova EV, Saveliev AA, Zakirova EB. Information value of echocardiography in inferior myocardial infarction at different stages of observation. Journal of Clinical Practice. 2024;15(1):17–25. doi:

Submitted 16.09.2023

Revised 26.02.2024

Published online 25.03.2024

свидетельствует об актуальности предотвращения постинфарктных осложнений.

Персональный прогноз неблагоприятных событий после острого инфаркта миокарда (ОИМ), как правило, основывался на анализе совокупности клинических, лабораторных и одном эхокардиографическом показателе — величине фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) [1]. Вместе с тем усовершенствование технологии повысило роль эхокардиографии при краткосрочном и долгосрочном прогнозе ОИМ [2].

До 30–50% всех ОИМ являются нижними [3]. ОИМ нижней стенки ЛЖ в отсутствие вовлечённости правого желудочка характеризуется более благоприятным течением и прогнозом, нежели ОИМ передней стенки ЛЖ [4], тем не менее, по результатам двухлетнего наблюдения, у 59,7% этих пациентов после первичного чрескожного коро- нарного вмешательства наблюдают осложнения в виде необходимости повторных реваскуляризаций и хронической сердечной недостаточности II стадии [5].

Диагностические задачи на разных этапах наблюдения после ОИМ различаются. Если при выписке из стационара наибольшее значение имеет оценка вероятности развития неблагоприятных событий, то в отдалённом периоде на первый план выступает объективизация характера зон поражения для выбора стратегии ведения пациента. Широкий спектр показателей и методов обследования при ОИМ осложняет их интерпретацию, влияя на объективность и достоверность окончательных выводов. В этой ситуации ориентиром могут служить результаты многомерного математического анализа [6]. Такие исследования позволяют выделить статистически значимые показатели и установить диапазон критических значений для конкретного случая.

Цель исследования — установить прогностически значимые диапазоны глобальной и сегментарной деформации левого желудочка по спекл-трекинг (speckle tracking) эхокардиографии у пациентов с острым инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка, прошедших первичное чрескожное коронарное вмешательство, при выписке из стационара и в отдалённом периоде.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Двухцентровое обсервационное ретроспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты трудоспособного возраста, госпитализированные в медико-санитарную часть Казанского федерального университета в 2019–2021 годах с диагнозом ОИМ нижней стенки ЛЖ и первичным чрескожным коронарным вмешательством (табл. 1).

Критерии невключения : возраст старше 65.

Условия проведения

Исследование проведено на базе Медико-санитарной части Казанского (Приволжского) федерального университета и городской клинической больницы № 7 имени М.Н. Садыкова г. Казани.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с августа 2019 до августа 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Перед выпиской из стационара на 5–7-й день и на второй год после ОИМ (медиана 16 месяцев [10; 20]) эхокардиографическое обследование пациентов на ультразвуковом сканере Philips Epiq-7 (Нидерланды) дополнили спекл-трекинг программой, которая в полуавтоматическом режиме определяет глобальные и сегментарные продольные и циркулярные деформации ЛЖ, глобальную и сегментарные продольные деформации правого желудочка.

Верификацию сегментов с фиброзными изменениями в желудочках сердца методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием

Таблица 1 / Table 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с острым инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка при разных вариантах постгоспитального течения /

Clinical and anamnestic characteristics of patients with acute myocardial infarction of the lower wall in different types of the post-hospital course

Клинико-анамнестический признак	Благоприятное течение	Неблагоприятное течение
	n =58 (%)	n =86 (%)
Пол: •    мужчины •    женщины	48 (82,8) 10 (17,2)	68 (79,1) 18 (20,9)
Возраст (лет), Ме [Q1; Q3]	55,5 [48; 62]	59 [53; 63]
Острый инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка	27 (46,6)	37 (43,0)
Табакокурение	37 (63,8)	41 (47,7)
Сахарный диабет	13 (22,4)	26 (30,2)
Гипертоническая болезнь	50 (86,2)	77 (89,5)
Хроническая обструктивная болезнь лёгких	15 (25,9)	22 (25,6)

на томографе Philips Achieva 1,5 T (Нидерланды) провели 10 пациентам, соответствующим следующим критериям: благоприятное постинфарктное течение, наличие гипокинеза правого желудочка, мужской пол, возраст 60 лет [55; 66] и длительность постинфарктного периода 17–20 месяцев. В сегментах с фиброзными изменениями, выявленными по МРТ, анализировали значения продольной и циркулярной деформаций по спекл-трекинг эхокардиографии, полученные в остром (5–7-й день после ОИМ) и постинфарктном (17–20 месяцев после ОИМ) периодах.

Другой группе из 15 мужчин в возрасте 55 лет [45; 57] для сопоставления транзиторных стресс-индуцируемых нарушений локальной сократимости ЛЖ с динамикой сегментарной продольной деформации по спекл-трекинг эхокардиографии при отсутствии противопоказаний и благоприятном постинфарктном течении провели стресс-эхокардиографию на велоэргометре Mortara (Mortara Instrument, США) и ультразвуковом сканере GE Vivid E80 (Норвегия).

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» (протокол № 38 от 04.10.2022). Все участники исследования подписывали информированное добровольное согласие.

Статистический анализ

Использовали программу Statistica 6 и надстройку для Microsoft Excel AtteStat, версия 12.0.5. Вид распределения рядов определяли по критерию Колмогорова–Смирнова, статистическую значимость различий оценивали непараметрическим методом Манна–Уитни. При корреляционном анализе использовали непараметрический коэффициент Спирмена. Результаты представлены медианой с 25% и 75% квартилями (Ме [Q1; Q3]). Прогностическую значимость эхокардиографических показателей оценивали методом дерева принятия решений с построением ROC-кривых и расчётом чувствительности, специфичности и точности диагностической модели. Диагностическую информативность сегментарной деформации оценивали по результатам спекл-трекинг эхокардиографии 170 сегментов ЛЖ (по 17 сегментов у 10 пациентов) и сопоставляли с данными МРТ [7].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Объём выборки с ОИМ нижней стенки ЛЖ составил 176 человек, из которых 2 пациента в острый период умерли от разрыва аневризмы нижней стенки с формированием дефекта межжелудочковой перегородки. В связи с тем, что 30 лиц не явились на постгоспитальное обследование, дерево принятия решений было построено на основании данных 144 пациентов (рис. 1).

Основные результаты исследования

При выписке из стационара у 78,5% ( n =113) пациентов установили хроническую сердечную недостаточность I стадии, у 21,5% ( n =31) — II стадии. Среди лиц с хронической сердечной недостаточностью I стадии на протяжении 2 лет благоприятное течение наблюдали в 58 случаях, осложнённое — в 55, в том числе в виде повторных инфарктов миокарда (у 6), чрескожных коронарных вмешательств (у 34) или аортокоронарного шунтирования (у 15). Распространённость клинико-анамнестических признаков среди пациентов с благоприятным и неблагоприятным постинфарктным течением значимо не различалась (см. табл. 1).

Анализ эхокардиографических показателей на 5–7-й день после первичного чрескожного коронарного вмешательства с использованием диагностического дерева из 131 переменной выделил 7, которые с вероятностью 89,4% прогнозировали необходимость повторной реваскуляризации (чувствительность 83%, специфичность 90%) при следующих комбинациях и значениях: индекс конечного систолического объёма ЛЖ <20,5 мл/м2 и глобальная продольная деформация правого желудочка ≥-9%; индекс конечного систолического объёма ЛЖ ≥20,5 мл/м2 и глобальная продольная деформация ЛЖ ≥-12,9%; индекс конечного систолического объёма ЛЖ ≥20,5 мл/м2, лобальная циркулярная деформация ЛЖ ≥-19,85% и трикуспидальный S’ <10,8 см/с или продольная деформация свободной стенки правого желудочка >-16,15%.

Степень систолической деформации миокарда по спекл-трекинг эхокардиографии в сегментах с фиброзными изменениями по МРТ была статистически значимо меньше, чем в неизменённых сегментах (табл. 2; рис. 2). Диагностическая информативность ультразвуковых значений относительно данных МРТ по чувствительности (46–57%), специфичности (68–76%) и отрицатель-

Рис. 1. Дерево принятия решений о повторной реваскуляризации у пациентов с острым инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка после первичного чрескожного коронарного вмешательства по данным эхокардиографии. ОИМ — острый инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ/ПЖ — левый/правый желудочек; КСО — конечный систолический объём; GLS — продольная деформация; ФВ — фракция выброса; LS — продольная деформация.

Fig. 1. Decision tree for repeat revascularization in patients with inferior wall acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention according to echocardiography. ОИМ — acute myocardial infarction; ХСН — chronic heart failure; ЛЖ/ПЖ — left/right ventricle; КСО — end-systolic volume; GLS — global longitudinal strain; ФВ — ejection fraction; LS — longitudinal strain.

ной предсказательной ценности (74–87%) определилась значимой для прогнозирования фиброза в постинфарктный период. Низкая положительная предсказательная ценность 38–46% сегментарной деформации ЛЖ свидетельствует о большой доле ложноположительных значений. Взаимосвязь между количеством фиброзных сегментов по МРТ и глобальными деформациями по эхокардиографии отсутствовала.

Стресс-эхокардиография в 53,3% случаев выявила нарушение локальной сократимости до нагрузки. В данных сегментах как в покое, так и после нагрузки продольная деформация была меньше, чем в сегментах с нормокинезом: в по- кое — -10% (-16; -4) и -17% (-21; -13) соответственно (р=0,0001); после нагрузки — -12% (-17; -7) и -17% (-22; -13) (р=0,01). Новые зоны нарушения локальной сократимости, появившиеся при физической нагрузке у 40% лиц, в покое характеризовались сегментарной продольной деформацией, равной -12% (-20; -11), после нагрузки соответствовали -16% (-21; -15) в отсутствии статически значимых различий между группами.

ОБСУЖДЕНИЕ

В предыдущей нашей публикации математический анализ клинико-анамнестических, биохимических, электрокардиографических, коронароан-

Таблица 2 / Table 2

Результаты магнитно-резонансной томографии и сегментарных продольных и циркулярных деформаций левого желудочка в зависимости от наличия фиброза /

Magnetic resonance imaging findings and segmental longitudinal and circular left ventricular deformities depending on the presence of fibrosis

Результаты МРТ	Сегментарная деформация по результатам спекл-трекинг эхокардиографии, %
	продольная	циркулярная
Острый период
Фиброз	-11 [-17; -9]*; р =0,02	-13 [-15; -11]*; р =0,001
Фиброз + НЛС	-11 [-16; -8]*; р =0,007	-12 [-15; -11]*; р =0,0005
Без фиброза и НЛС	-13 [-17; -10]	-16 [-19; -13]
Постинфарктный период
Фиброз	-14 [-18; -11]*; р =0,02	-14 [-17; -11]*; р =0,001
Фиброз + НЛС	-14 [-18; -13]*; р =0,006	-14 [-17; -12]*; р =0,002
Без фиброза и НЛС	-17 [-23; -14]	-17 [-20; -15]

Примечание. * Значимое различие с группой «Без фиброза и НЛС». МРТ — магнитно-резонансная томография; НЛС — нарушение локальной сократимости.

Note. * Significant difference with the group “Without fibrosis and NLS”. МРТ — magnetic resonance imaging; НЛС (NLS) — local contractility disorder.

гиографических показателей, данных чрескожного коронарного вмешательства, холтеровского мониторирования и дуплексного сканирования сонных артерий выделил 14 переменных, в том числе 10 эхокардиографических, коррелирующих с исходами ОИМ нижней стенки ЛЖ [5]. По его результатам разработано программное обеспечение «Скрининговая оценка исходов нижнего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST после чрескожного коронарного вмешательства» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ RU 2023613107, 10.02.2023)¹.

В данной работе многомерный статистический анализ показателей эхокардиографии за период от выписки из стационара до 2 лет наблюдения позволил не только выделить прогностически значимые показатели, но и определить критический диапазон их значений, которые должны привлечь внимание на начальном этапе после чрескожного коронарного вмешательства при ОИМ нижней стенки ЛЖ.

Золотым стандартом оценки состояния миокарда считают МРТ, но из-за противопоказаний и осложнений, связанных прежде всего с контрас- тированием, его проведение нередко невозможно. На небольших выборках продемонстрированы достаточная специфичность и чувствительность обследования и без использования контраста [8]. Вместе с тем оценку деформации миокарда ЛЖ рекомендуют проводить и по спекл-трекинг эхокардиографии, ставшей рутинным визуализирующим методом [9, 10]. Диагностическая информативность эхокардиографии для оценки фиброзных изменений в постинфарктный период, по нашим данным, оказалась достаточной.

Независимыми предикторами большой площади ОИМ и последующего ремоделирования ЛЖ выступают глобальные продольная и циркулярная деформации ЛЖ [11, 12]. Однако отсутствие корреляции площади поражения и глобальной деформации подтверждает, что глобальная систолическая функция желудочков зависит не только от распространённости фиброза, но и от состояния других зон миокарда. Данное исследование выявило отсутствие изменения сегментарной продольной деформации при транзиторной ишемии, вызванной стресс-тестом, её умеренное снижение до -11% на 5–7-й день ОИМ и неполное восстановление до -14% на фоне формирования фиброзных изменений в постинфарктный период. Складывается впечатление, что глобальная деформация, рассчитываемая как среднеарифметическая из сегментарных, обладает прогностической значимостью течения ОИМ, тогда как

<линическаяьп 24 п эакти ка Том 15 №1

Рис. 2. Пациент с фиброзными изменениями нижней стенки левого желудочка после острого инфаркта миокарда: а — «бычий глаз» с сегментарной продольной деформацией левого желудочка на 5-й день острого инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка; б — «бычий глаз» с сегментарной продольной деформацией левого желудочка через 17 месяцев; в — изображение магнитно-резонансной томограммы по короткой (слева) и длинной (справа) оси через 17 месяцев после острого инфаркта миокарда (стрелки). ЧСС — частота сердечных сокращений; КДО/КСО — конечный диастолический/систолический объём; ФВ — фракция выброса.

Fig. 2. A patient with fibrotic changes in the lower wall of the left ventricle after acute myocardial infarction: а — «bull’s eye» with segmental longitudinal deformation of the left ventricle on the 5th day of acute myocardial infarction of the lower wall of the left ventricle, б — «bull’s eye» with segmental longitudinal deformation of the left ventricle after 17 months, в — magnetic resonance tomogram image in short (on the left) and long (on the right) axis 17 months after acute myocardial infarction (arrows). ЧСС — heart rate; КДО/КСО — end-diastolic/systolic volume; ФВ — ejection fraction.

деформация отдельных сегментов характеризует функциональное и морфологическое состояние конкретных зон миокарда левого и правого желудочков сердца.

Ограничения исследования

Ограничениями исследования являются малая выборка и относительно короткий период наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты эхокардиографического обследования пациентов с острым инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка с помощью спекл-трекинг технологии обладают достаточной прогностической значимостью в оценке вероятности повторных реваскуляризаций при выписке из стационара и диагностической информативностью

kV ГА

верификации постинфарктных фиброзных изменений в отдалённом периоде.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.