Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта
Автор: Екушева Евгения Викторовна, Кипарисова Елена Сергеевна, Ширшова Елена Вениаминовна
Журнал: Клиническая практика @clinpractice
Рубрика: Оригинальные исследования
Статья в выпуске: 2 (30), 2017 года.
Бесплатный доступ
Целью исследования явилось изучение представленности афферентного дефицита у больных с ишемическим инсультом и анализ эффективности проводимой реабилитации с учетом нарушения соматосенсорного обеспечения.Материалы и методы. Было обследовано 119 пациентов с гемипарезом после ишемического инсульта. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых. Все пациенты проходили курс реабилитационного лечения, до и после которого применялись транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Результаты. Реабилитация с применением персонифицированного, патогенетически обоснованного подхода способствовала лучшему восстановлению неврологического дефицита. Зарегистрированы достоверно меньшие значения параметров ТМС - времени центрального моторного проведения в покое и при пробе с фасилитацией при ТМС, но не при исследовании ССВП у больных, получавших персонализированную нейрореабилитацию. Заключение. Была продемонстрирована эффективность патогенетически обоснованной реабилитации пациентов после ишемического инсульта. Продемонстрирована большая эффективность восстановительного лечения в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже, что предполагает выявление и учёт афферентного дефицита, как и нейрофизиологический мониторинг восстановительного процесса с использованием ТМС и ССВП для повышения эффективности проводимой реабилитации у данной категории больных.
Ишемический инсульт, сенсомоторные нарушения, нейрореабилитация, транскраниальная магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы
Короткий адрес: https://sciup.org/143164635
IDR: 143164635
Текст научной статьи Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта
Введение. Одной из приоритетных задач медицинской науки и практического здравоохранения в настоящее время является разработка новых эффективных подходов к лечению и оптимизация имеющихся в клинической практике методов реабилитационного воздействия для совершенствования существующего направления восстановительной медицины у больных с ишемическим инсультом. Это обусловлено тем, что, несмотря на существование целого спектра разнообразных методик, применяемых в самые ранние сроки от начала болезни, и проведение длительного, дорогостоящего лечения, процент инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов трудоспособного возраста после инсульта остаётся достаточно высоким [1, 2].
Целью исследования явилось изучение представленности афферентного дефицита у больных с ишемическим инсультом и анализ эффективности проводимой реабилитации с учетом нарушения соматосенсорного обеспечения.
Материал и методы. Обследовано 119 пациентов с ишемическим полушарным инсультом в бассейне средней мозговой артерии справа и слева, средний возраст которых составил 57,7±5,6 лет, длительность заболевания – 1,3±0,2 года (от 7 месяцев до 1,5 лет).
У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: определялся первичный единичный очаг инфаркта не более 3 см. Критериями отбора пациентов являлись возраст от 40 до 70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психических заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст – 49,7±6,4 года). Все исследуемые были правшами.
Использовали оригинальную баллирован-ную анкету для анализа двигательных нарушений, модифицированную Ноттингемскую шкалу для оценки сенсорных расстройств, индекс степени повседневной активности Бартел. Применяли транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения — ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22,
P37, N45 компонентов) и анализа скорости афферентного проведения (центральное время проведения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов с ишемическим полушарным инсультом наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза разной степени выраженности, при этом моторный дефицит на ипсилатеральной или противоположной стороне тела отмечался в 21,0% случаев. Афферентные нарушения на стороне гемипареза определялись у подавляющего числа исследуемых больных (78,9%) и были представлены преимущественно нарушением сложных видов чувствительности (77,3%), среди которых чаще наблюдалось расстройство стереогноза (71,4%), коррелирующее с худшими функциональными возможностями пациентов, оцениваемыми по шкале Бартел (r=-0,42 при p<0,05). Также отмечалось расстройство проприоцептивной модальности (51,3%) и поверхностной чувствительности (45,4%). Следует заметить также наличие афферентных нарушений (28,6%) на противоположной стороне тела (таблица 1). Поскольку у больных с латерализо-ванным ишемическим инсультом наблюдалась значительная представленность разнообразных чувствительных нарушений на обеих сторонах тела, мы предположили, что дифференцированное применение методов реабилитационного воздействия с учетом наличия афферентого дефицита повысит эффективность проводимого лечения у этих больных. Для подтверждения данной гипотезы все исследуемые пациенты были ран-домизированно разделены на две группы в зависимости от комплекса проводимой высокотехнологичной нейрореабилитации на фоне приёма медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных отличий у пациентов выделенных групп до курса нейрореабилитации отмечено не было.
Больные первой выделенной группы (62 человека) проходили стандартный курс медикаментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимущественном воздействии на поврежденные конечности. Во второй группе пациентов (57 человек) выбор методов физической реабилитации осуществлялся с учётом выявленных соматосенсорных расстройств, при этом анализировались обе стороны тела. В частности, при обнаружении значимых нарушений проприоцептивной чувствительности особое внимание уделялось кинезиотера-пии, направленной на восстановление суставно-
Таблица 1
Представленность симптомов афферентного дефицита на обеих сторонах тела у пациентов после ишемического инсульта
В таблицах 2-3 представлены симптомы сенсомоторного дефицита, в отношении которых
Таблица 2
Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии
симптомы двигательного дефицита |
пациенты после ишемического инсульта |
|||||
1 группа (n=62) |
2 группа (n=57) |
|||||
до |
после |
до |
после |
|||
лечения |
лечения |
|||||
симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза |
||||||
парез в руках |
проксимально |
61,3% |
50,0% • |
63,2% |
33,3% ¤ |
|
дистально |
100,0% |
90,3% |
100,0% |
77,2%* |
||
парез в ногах |
проксимально |
54,8% |
45,2% • |
56,1% |
31,6%* |
|
дистально |
70,9% |
61,3% • |
68,4% |
50,9%* |
||
спастичность в руках |
проксимально |
53,2% |
50,0% |
56,1% |
49,1% |
|
дистально |
67,7% |
63,5% |
66,7% |
50,9%* |
||
спастичность в ногах |
проксимально |
43,5% |
38,7% |
42,1% |
28,1%* |
|
дистально |
58,1% |
50,0% |
56,1% |
36,8%* |
||
патологические рефлексы (ноги) |
рефлекс Бабинского |
67,7% |
61,3% |
70,2% |
56,1%* |
|
симптом Вендеровича |
67,7% |
53,2% • |
68,4% |
40,4%* |
||
защитные рефлексы |
19,4% |
9,7% • |
21,1% |
1,8%* |
||
рефлекс приводящих мышц |
35,5% |
29,0% |
33,3% |
17,5%* |
||
синкинезия большого пальца |
63,5% |
45,2% • |
61,4% |
28,1%* |
||
синкинезии в ногах |
43,5% |
32,3% |
45,6% |
21,1%* |
||
симптомы двигательного дефицита на ипсилатеральной стороне тела |
||||||
парез в руках |
дистально |
19,4% |
11,3% |
19,3% |
5,3%* |
|
парез в ногах |
проксимально |
8,1% |
3,2% |
7,0% |
- |
|
дистально |
11,3% |
6,3% |
12,3% |
1,8%* |
||
рефлекс приводящих мышц синкинезия большого пальца |
12,9% 17,7% |
9,7% 9,7% |
14,0% 15,8% |
3,5%* 5,3%* |
||
синкинезии в ногах |
19,4% |
11,3% |
17,5% |
7,0%* |
• – достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05)
Таблица 3
Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии
симптомы сенсорного дефицита |
пациенты после инсульта |
||||
1 группа (n=62) |
2 группа (n=57) |
||||
до |
после |
до |
после |
||
лечения |
лечения |
||||
симптомы сенсорного дефицита на стороне гемипареза |
|||||
нарушение |
|||||
поверхностной чувствительности в руках |
45,2% |
29,0% • |
42,1% |
28,1%* |
|
поверхностной чувствительности в ногах |
43,5% |
29,0% • |
50,9% |
21,1%* |
|
проприоцептивной чувствительности в руках |
53,2% |
45,2% |
56,1% |
24,6%* |
|
проприоцептивной чувствительности в ногах |
54,8% |
43,5% • |
57,9% |
28,1%* |
|
нарушение стереогноза |
67,7% |
54,8% • |
68,4% |
49,1%* |
|
симптомы сенсорного дефицита на ипсилатеральной стороне тела |
|||||
нарушение |
|||||
проприоцептивной чувствительности в руках |
27,4% |
19,4% |
28,1% |
14,0% * |
|
проприоцептивной чувствительности в ногах |
19,4% |
9,7% • |
15,8% |
5,3% * |
|
нарушение сложных видов чувствительности |
|||||
нарушение стереогноза |
24,2% |
19,4% |
21,1% |
10,5%* |
• – достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)
отмечались достоверные изменения до и после прохождения курса восстановительного лечения.
Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечались в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к проприоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем, указанные афферентные модальности определялись у исследуемых больных в достаточно высоком проценте случаев после прохождения нейрореабилитационного курса, причём почти у половины пациентов 2 группы это относилось к нарушению сложных сенсорных модальностей на стороне гемипареза (табл. 3).
Таким образом, несмотря на редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов с дифференцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, большая положительная динамика отмечалась в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушение отличались определённой стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения мозгового кровообращения.
Также у пациентов второй группы после прохождения дифференцированного курса восстановительного реабилитационного лечения, выбор которого осуществлялся с учетом пред- ставленности афферентных нарушений, наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности (оцененное по шкале Бартел 64,3±5,2 балла по сравнению с 52,3±4,2 балла в первой группе).
Сравнительный нейрофизиологический анализ исследуемых пациентов продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза у больных после проведения программы дифференцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В таблице 4 представлены усредненные данные ТМС справа и слева у всех исследуемых лиц. Также у пациентов второй группы при исследовании с помощью ТМС с фасилитацией ВМО было выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что говорит об определённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (таблица 4).
Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП также продемонстрировало некоторые достоверные изменения анализируемых параметров после проведения дифференцированной программы нейрореабилитации (табл. 5). В таблице 5 представлены усредненные данные коротколатентных ССВП
Таблица 4
Результаты исследования основных параметров ТМС у пациентов после инсульта до и после курса восстановительной терапии (M±σ)
параметры ТМС |
пациенты после ишемического инсульта |
здоровые испытуемые (n=35) |
|||
1 группа (n=62) |
2 группа (n=57) |
||||
до |
после |
до |
после |
||
лечения |
лечения |
||||
Транскраниальная магнитная стимуляция на стороне гемипареза |
|||||
верхние конечности |
|||||
ВЦМП, мс |
15,0±2,0 * |
° 12,1±3,0 * |
14,9±3,2 * |
¤• 8,7±313 * |
7,8±1,3 |
ВЦМП с фВМО, мс |
12,2 ±2,1 * |
11,7±3,2 * |
11,5±3,1 * |
¤• 7,7±2,5 |
7,2±1,2 |
пороги ВМО, % |
56,7±6,4 * |
55,3±6,3* |
55,9±5,7* |
52,2±6,1* |
49,7±6,6 |
пороги фВМО, % |
53,1±7,1 * |
52,2±7,2* |
52,9±7,2 * |
¤• 47,1±2,1* |
44,2±5,1 |
нижние конечности |
|||||
ВЦМП, мс |
23,3±5,1 * |
21,2±5,1* |
23,2±5,2 * |
• 19,2±6,2* |
15,3±2,2 |
ВЦМП с фВМО, мс |
19,2±6,1 * |
18,3±6,2 * |
19,5±4,4 * |
¤• 14,3±6,1 |
13,2±2,1 |
пороги ВМО, % |
73,9±7,5* |
72,1±7,0 * |
73,9±7,5* |
71,5±7,2 * |
68,8±8,2 |
пороги фВМО, % |
64,2±7,1* |
63,1±6,0 * |
63,8±6,2 * |
¤•57,5±5,2 |
55,7±7,3 |
* – достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); ° – достоверные различия между показателями пациентов 1 группы после курса лечения (р<0,05); • – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)
справа и слева у всех исследуемых лиц.
В частности, наблюдалось достоверное уменьшение показателей латентных периодов N20 и N30 компонентов и ЦВП N9-N20 при исследовании верхних конечностей на стороне гемипареза у больных 2 группы (табл. 4), что свиде- тельствовало об улучшении функции проведения по афферентным быстропроводящим трактам и нормализации процессов корковой активации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов.
Таблица 5
Результаты исследования основных параметров ССВП у пациентов после инсульта до и после курса восстановительного лечения (M±σ)
параметры ССВП |
пациенты после ишемического инсульта |
здоровые испытуемые (n=35) |
|||
1 группа (n=62) |
2 группа (n=57) |
||||
до |
после |
до |
после |
||
лечения |
лечения |
||||
Соматосенсорные вызванные потенциалы на стороне гемипареза |
|||||
верхние конечности |
|||||
латенция N9, мс |
10,2±1,1 |
10,1±1,0 |
10,2±1,1 |
10,2±1,2 |
9,9±0,9 |
латенция N20, мс |
23,1±1,1 * |
22,3±1,4* |
22,9±1,3 * |
20,2±1,2• |
19,7±1,1 |
латенция Р25, мс |
26,5±1,4* |
26,2±1,2 * |
26,5±1,3* |
26,1±1,1 * |
24,3±1,1 |
латенция N30, мс |
34,8±1,3 * |
34,2±1,1 * |
35,2±1,1 * |
¤29,7±0,6• |
29,8±0,5 |
ЦВП N9-N20, мс |
12,4±1,1 * |
12,1±1,0 * |
12,3±0,3* |
10,2±1,1• |
9,7±0,5 |
нижние конечности |
|||||
латенция N22, мс |
22,0±2,0 |
21,8±1,3 |
21,8±2,3 |
21,8±1,2 |
21,7±2,2 |
латенция Р37, мс |
42,7±3,6* |
42,2±2,6* |
42,6±3,1* |
42,1±2,7* |
38,5±3,1 |
латенция N45, мс |
50,1±3,0* |
49,6±3,3* |
49,5±3,2* |
49,2±3,1 * |
45,9±3,2 |
ЦВП N22- Р37, мс |
21,5±2,3 * |
21,1±1,1 * |
21,4±2,1 * |
20,1±2,1* |
16,7±1,6 |
* – достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); • – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)
Заключение. Афферентная составляющая является неотъемлемой частью патологической сенсомоторной интеграции при поражении цент-ральной нервной системы (ЦНС) и определяет тяжесть неврологического дефицита и динамичность его последующего восстановления [3; 4]. Проведённое исследование пациентов после ишемического инсульта продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологического дефицита при патогенетически оправданном подходе к нейреабилитационному воздействию этой категории пациентов с учетом представленности соматосенсорных нарушений у этих больных.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости детального тестирования разнообразных соматосенсорных модальностей у пациентов после инсульта и обязательного учёта выявленных изменений как при определении программы реабилитационных мероприятий, так и во время промежуточных этапов клиниконейрофизиологического контроля этих пациентов. Данный стратегический подход будет способствовать увеличению функциональной пластичности всей системы произвольной двигательной активности и повышению эффективности терапевтических стратегий и расширению адаптационных возможностей у этих больных.
Список литературы Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта
- Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Организация медико-социальной реабилитации больных. В кн.: Реабилитация неврологических больных. М., 2014; 12-16.
- Lawrence E.S., Coshall C., Dundas R. et al. Estimates of theprevalence of acute Stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke 2001; 22: 1279-1284.
- Connell L.A. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery Clinical Rehabilitation 2008; 22(8): 758-767.
- Scalha T.B., Miyasaki E., Lima N.M. et al. Correlations between motor and sensory functions in upper limb chronic hemiparetics after stroke. Arquivos de Neuro-psiquiatria 2011; 69(4): 624-629.