Научные статьи \ Прикладные науки. Медицина. Технология \ Mедицинские науки \ Фармакология. Общая терапия. Токсикология

Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта

Автор: Екушева Евгения Викторовна, Кипарисова Елена Сергеевна, Ширшова Елена Вениаминовна

Журнал: Клиническая практика @clinpractice

Статья в выпуске: 2 (30), 2017 года.

Бесплатный доступ

Целью исследования явилось изучение представленности афферентного дефицита у больных с ишемическим инсультом и анализ эффективности проводимой реабилитации с учетом нарушения соматосенсорного обеспечения.Материалы и методы. Было обследовано 119 пациентов с гемипарезом после ишемического инсульта. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых. Все пациенты проходили курс реабилитационного лечения, до и после которого применялись транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Результаты. Реабилитация с применением персонифицированного, патогенетически обоснованного подхода способствовала лучшему восстановлению неврологического дефицита. Зарегистрированы достоверно меньшие значения параметров ТМС - времени центрального моторного проведения в покое и при пробе с фасилитацией при ТМС, но не при исследовании ССВП у больных, получавших персонализированную нейрореабилитацию. Заключение. Была продемонстрирована эффективность патогенетически обоснованной реабилитации пациентов после ишемического инсульта. Продемонстрирована большая эффективность восстановительного лечения в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже, что предполагает выявление и учёт афферентного дефицита, как и нейрофизиологический мониторинг восстановительного процесса с использованием ТМС и ССВП для повышения эффективности проводимой реабилитации у данной категории больных.

Еще

Ишемический инсульт, сенсомоторные нарушения, нейрореабилитация, транскраниальная магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы

Короткий адрес: https://sciup.org/143164635

IDR: 143164635

Текст научной статьи Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта

Введение. Одной из приоритетных задач медицинской науки и практического здравоохранения в настоящее время является разработка новых эффективных подходов к лечению и оптимизация имеющихся в клинической практике методов реабилитационного воздействия для совершенствования существующего направления восстановительной медицины у больных с ишемическим инсультом. Это обусловлено тем, что, несмотря на существование целого спектра разнообразных методик, применяемых в самые ранние сроки от начала болезни, и проведение длительного, дорогостоящего лечения, процент инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов трудоспособного возраста после инсульта остаётся достаточно высоким [1, 2].

Материал и методы. Обследовано 119 пациентов с ишемическим полушарным инсультом в бассейне средней мозговой артерии справа и слева, средний возраст которых составил 57,7±5,6 лет, длительность заболевания – 1,3±0,2 года (от 7 месяцев до 1,5 лет).

У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: определялся первичный единичный очаг инфаркта не более 3 см. Критериями отбора пациентов являлись возраст от 40 до 70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психических заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст – 49,7±6,4 года). Все исследуемые были правшами.

Использовали оригинальную баллирован-ную анкету для анализа двигательных нарушений, модифицированную Ноттингемскую шкалу для оценки сенсорных расстройств, индекс степени повседневной активности Бартел. Применяли транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения — ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22,

P37, N45 компонентов) и анализа скорости афферентного проведения (центральное время проведения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37).

Результаты и обсуждение

У всех пациентов с ишемическим полушарным инсультом наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза разной степени выраженности, при этом моторный дефицит на ипсилатеральной или противоположной стороне тела отмечался в 21,0% случаев. Афферентные нарушения на стороне гемипареза определялись у подавляющего числа исследуемых больных (78,9%) и были представлены преимущественно нарушением сложных видов чувствительности (77,3%), среди которых чаще наблюдалось расстройство стереогноза (71,4%), коррелирующее с худшими функциональными возможностями пациентов, оцениваемыми по шкале Бартел (r=-0,42 при p<0,05). Также отмечалось расстройство проприоцептивной модальности (51,3%) и поверхностной чувствительности (45,4%). Следует заметить также наличие афферентных нарушений (28,6%) на противоположной стороне тела (таблица 1). Поскольку у больных с латерализо-ванным ишемическим инсультом наблюдалась значительная представленность разнообразных чувствительных нарушений на обеих сторонах тела, мы предположили, что дифференцированное применение методов реабилитационного воздействия с учетом наличия афферентого дефицита повысит эффективность проводимого лечения у этих больных. Для подтверждения данной гипотезы все исследуемые пациенты были ран-домизированно разделены на две группы в зависимости от комплекса проводимой высокотехнологичной нейрореабилитации на фоне приёма медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных отличий у пациентов выделенных групп до курса нейрореабилитации отмечено не было.

Больные первой выделенной группы (62 человека) проходили стандартный курс медикаментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимущественном воздействии на поврежденные конечности. Во второй группе пациентов (57 человек) выбор методов физической реабилитации осуществлялся с учётом выявленных соматосенсорных расстройств, при этом анализировались обе стороны тела. В частности, при обнаружении значимых нарушений проприоцептивной чувствительности особое внимание уделялось кинезиотера-пии, направленной на восстановление суставно-

Таблица 1

Представленность симптомов афферентного дефицита на обеих сторонах тела у пациентов после ишемического инсульта

симптомы афферентного дефицита исследуемая сторона тела на стороне гемипареза на ипсилатеральной стороне тела Нарушение поверхностной чувствительности в руках 45,4% 15,9% поверхностной чувствительности в ногах 37,8% 7,6% проприоцептивной чувствительности в руках 51,3% 21,8% проприоцептивной чувствительности в ногах 46,2% 10,1% стереогноза 71,4% 17,6% дискриминационной чувствительности в руках 54,6% 28,6% дискриминационной чувствительности в ногах 53,8% 21,8% двухмерно-простанственного чувства в руках 31,9% 4,2% двухмерно-простанственного чувства в ногах 30,3% 3,4% мышечного чувства; в том числе, в сочетании с нервно-мышечной электростимуляцией. Среди активизирующих афферентный поток методов реабилитационного воздействия также использовали стимулирующие программы массажа, лечебной физкультуры и иглорефлексотерапии; стабилографический комплекс с функциональным биоуправлением и обратной связью.

В таблицах 2-3 представлены симптомы сенсомоторного дефицита, в отношении которых

Таблица 2

Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии

симптомы двигательного дефицита			пациенты после ишемического инсульта
			1 группа (n=62)		2 группа (n=57)
			до	после	до	после
			лечения		лечения
симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза
парез в руках	проксимально		61,3%	50,0% •	63,2%	33,3% ¤
парез в руках	дистально		100,0%	90,3%	100,0%	77,2%*
парез в ногах	проксимально		54,8%	45,2% •	56,1%	31,6%*
парез в ногах	дистально		70,9%	61,3% •	68,4%	50,9%*
спастичность в руках	проксимально		53,2%	50,0%	56,1%	49,1%
спастичность в руках	дистально		67,7%	63,5%	66,7%	50,9%*
спастичность в ногах	проксимально		43,5%	38,7%	42,1%	28,1%*
спастичность в ногах	дистально		58,1%	50,0%	56,1%	36,8%*
патологические рефлексы (ноги)	рефлекс Бабинского		67,7%	61,3%	70,2%	56,1%*
симптом Вендеровича			67,7%	53,2% •	68,4%	40,4%*
защитные рефлексы			19,4%	9,7% •	21,1%	1,8%*
рефлекс приводящих мышц			35,5%	29,0%	33,3%	17,5%*
синкинезия большого пальца			63,5%	45,2% •	61,4%	28,1%*
синкинезии в ногах			43,5%	32,3%	45,6%	21,1%*
симптомы двигательного дефицита на ипсилатеральной стороне тела
парез в руках		дистально	19,4%	11,3%	19,3%	5,3%*
парез в ногах		проксимально	8,1%	3,2%	7,0%	-
парез в ногах		дистально	11,3%	6,3%	12,3%	1,8%*
рефлекс приводящих мышц синкинезия большого пальца			12,9% 17,7%	9,7% 9,7%	14,0% 15,8%	3,5%* 5,3%*
синкинезии в ногах			19,4%	11,3%	17,5%	7,0%*

Таблица 3

Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза после инсульта до и после курса восстановительной терапии

симптомы сенсорного дефицита		пациенты после инсульта
		1 группа (n=62)		2 группа (n=57)
		до	после	до	после
		лечения		лечения
симптомы сенсорного дефицита на стороне гемипареза
нарушение
поверхностной чувствительности в руках		45,2%	29,0% •	42,1%	28,1%*
поверхностной чувствительности в ногах		43,5%	29,0% •	50,9%	21,1%*
проприоцептивной чувствительности в руках		53,2%	45,2%	56,1%	24,6%*
проприоцептивной чувствительности в ногах		54,8%	43,5% •	57,9%	28,1%*
нарушение стереогноза		67,7%	54,8% •	68,4%	49,1%*
симптомы сенсорного дефицита на ипсилатеральной стороне тела
нарушение
проприоцептивной чувствительности в руках	27,4%		19,4%	28,1%	14,0% *
проприоцептивной чувствительности в ногах	19,4%		9,7% •	15,8%	5,3% *
нарушение сложных видов чувствительности
нарушение стереогноза	24,2%		19,4%	21,1%	10,5%*

• – достоверные различия между показателями пациентов 1 группы до и после курса лечения (р<0,05); * – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы до и после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)

отмечались достоверные изменения до и после прохождения курса восстановительного лечения.

Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечались в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к проприоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем, указанные афферентные модальности определялись у исследуемых больных в достаточно высоком проценте случаев после прохождения нейрореабилитационного курса, причём почти у половины пациентов 2 группы это относилось к нарушению сложных сенсорных модальностей на стороне гемипареза (табл. 3).

Таким образом, несмотря на редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов с дифференцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, большая положительная динамика отмечалась в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушение отличались определённой стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения мозгового кровообращения.

Также у пациентов второй группы после прохождения дифференцированного курса восстановительного реабилитационного лечения, выбор которого осуществлялся с учетом пред- ставленности афферентных нарушений, наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности (оцененное по шкале Бартел 64,3±5,2 балла по сравнению с 52,3±4,2 балла в первой группе).

Сравнительный нейрофизиологический анализ исследуемых пациентов продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза у больных после проведения программы дифференцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В таблице 4 представлены усредненные данные ТМС справа и слева у всех исследуемых лиц. Также у пациентов второй группы при исследовании с помощью ТМС с фасилитацией ВМО было выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что говорит об определённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (таблица 4).

Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП также продемонстрировало некоторые достоверные изменения анализируемых параметров после проведения дифференцированной программы нейрореабилитации (табл. 5). В таблице 5 представлены усредненные данные коротколатентных ССВП

Таблица 4

Результаты исследования основных параметров ТМС у пациентов после инсульта до и после курса восстановительной терапии (M±σ)

параметры ТМС	пациенты после ишемического инсульта				здоровые испытуемые (n=35)
	1 группа (n=62)		2 группа (n=57)
	до	после	до	после
	лечения		лечения
Транскраниальная магнитная стимуляция на стороне гемипареза
верхние конечности
ВЦМП, мс	15,0±2,0 *	° 12,1±3,0 *	14,9±3,2 *	¤• 8,7±313 *	7,8±1,3
ВЦМП с фВМО, мс	12,2 ±2,1 *	11,7±3,2 *	11,5±3,1 *	¤• 7,7±2,5	7,2±1,2
пороги ВМО, %	56,7±6,4 *	55,3±6,3*	55,9±5,7*	52,2±6,1*	49,7±6,6
пороги фВМО, %	53,1±7,1 *	52,2±7,2*	52,9±7,2 *	¤• 47,1±2,1*	44,2±5,1
нижние конечности
ВЦМП, мс	23,3±5,1 *	21,2±5,1*	23,2±5,2 *	• 19,2±6,2*	15,3±2,2
ВЦМП с фВМО, мс	19,2±6,1 *	18,3±6,2 *	19,5±4,4 *	¤• 14,3±6,1	13,2±2,1
пороги ВМО, %	73,9±7,5*	72,1±7,0 *	73,9±7,5*	71,5±7,2 *	68,8±8,2
пороги фВМО, %	64,2±7,1*	63,1±6,0 *	63,8±6,2 *	¤•57,5±5,2	55,7±7,3

* – достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); ° – достоверные различия между показателями пациентов 1 группы после курса лечения (р<0,05); • – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)

справа и слева у всех исследуемых лиц.

В частности, наблюдалось достоверное уменьшение показателей латентных периодов N20 и N30 компонентов и ЦВП N9-N20 при исследовании верхних конечностей на стороне гемипареза у больных 2 группы (табл. 4), что свиде- тельствовало об улучшении функции проведения по афферентным быстропроводящим трактам и нормализации процессов корковой активации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов.

Таблица 5

Результаты исследования основных параметров ССВП у пациентов после инсульта до и после курса восстановительного лечения (M±σ)

параметры ССВП	пациенты после ишемического инсульта				здоровые испытуемые (n=35)
	1 группа (n=62)		2 группа (n=57)
	до	после	до	после
	лечения		лечения
Соматосенсорные вызванные потенциалы на стороне гемипареза
верхние конечности
латенция N9, мс	10,2±1,1	10,1±1,0	10,2±1,1	10,2±1,2	9,9±0,9
латенция N20, мс	23,1±1,1 *	22,3±1,4*	22,9±1,3 *	20,2±1,2•	19,7±1,1
латенция Р25, мс	26,5±1,4*	26,2±1,2 *	26,5±1,3*	26,1±1,1 *	24,3±1,1
латенция N30, мс	34,8±1,3 *	34,2±1,1 *	35,2±1,1 *	¤29,7±0,6•	29,8±0,5
ЦВП N9-N20, мс	12,4±1,1 *	12,1±1,0 *	12,3±0,3*	10,2±1,1•	9,7±0,5
нижние конечности
латенция N22, мс	22,0±2,0	21,8±1,3	21,8±2,3	21,8±1,2	21,7±2,2
латенция Р37, мс	42,7±3,6*	42,2±2,6*	42,6±3,1*	42,1±2,7*	38,5±3,1
латенция N45, мс	50,1±3,0*	49,6±3,3*	49,5±3,2*	49,2±3,1 *	45,9±3,2
ЦВП N22- Р37, мс	21,5±2,3 *	21,1±1,1 *	21,4±2,1 *	20,1±2,1*	16,7±1,6

* – достоверные отличия между показателями пациентов после инсульта и здоровыми испытуемыми (р<0,05); • – достоверные различия между показателями пациентов 2 группы после курса лечения (р<0,05); ¤ – достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05)

Заключение. Афферентная составляющая является неотъемлемой частью патологической сенсомоторной интеграции при поражении цент-ральной нервной системы (ЦНС) и определяет тяжесть неврологического дефицита и динамичность его последующего восстановления [3; 4]. Проведённое исследование пациентов после ишемического инсульта продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологического дефицита при патогенетически оправданном подходе к нейреабилитационному воздействию этой категории пациентов с учетом представленности соматосенсорных нарушений у этих больных.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости детального тестирования разнообразных соматосенсорных модальностей у пациентов после инсульта и обязательного учёта выявленных изменений как при определении программы реабилитационных мероприятий, так и во время промежуточных этапов клиниконейрофизиологического контроля этих пациентов. Данный стратегический подход будет способствовать увеличению функциональной пластичности всей системы произвольной двигательной активности и повышению эффективности терапевтических стратегий и расширению адаптационных возможностей у этих больных.

Список литературы Инновационные подходы к восстановительному лечению пациентов после ишемического полушарного инсульта

Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Организация медико-социальной реабилитации больных. В кн.: Реабилитация неврологических больных. М., 2014; 12-16.
Lawrence E.S., Coshall C., Dundas R. et al. Estimates of theprevalence of acute Stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke 2001; 22: 1279-1284.
Connell L.A. Somatosensory impairment after stroke: frequency of different deficits and their recovery Clinical Rehabilitation 2008; 22(8): 758-767.
Scalha T.B., Miyasaki E., Lima N.M. et al. Correlations between motor and sensory functions in upper limb chronic hemiparetics after stroke. Arquivos de Neuro-psiquiatria 2011; 69(4): 624-629.