Инновационные технологии в диагностике и хирургическом лечении очаговых образований печени (обзор)

• ¹В    последние годы в связи с внедрением современных методов диагностики отмечается значительное увеличение количества и объема хирургических вмешательств у больных с очаговыми поражениями печени [1].

Очаговыми образованиями печени (ООП) называют группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями [2]. Е. Г. Спиридоновым в 2007 г. [2] предложено выделять следующие основные группы ООП: непаразитарные кисты печени (одиночная киста печени, множественные кисты печени, поликистоз печени, послеоперационные и посттравматические кисты печени); паразитарные кисты печени (эхинококкоз, альвеококкоз); доброкачественные опухоли печени (аденома, гемангиома, узелковая гиперплазия печени); злокачественные опухоли печени (рак печени, гепатома, метастазы опухолей).

Клиническая картина кистозных и опухолевидных образований печени очень схожа и не отличается большим разнообразием симптомов [1, 3]. Лабора-

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 679824.

торные методы дают весьма полезную информацию в первую очередь при выявлении паразитарных кист [4, 5]. Ведущее место в диагностике очаговых образований и остаточных полостей печени принадлежит инструментальным методам: рентгенодиагностике, УЗИ, КТ, МРТ [6].

Одним из самых доступных, неинвазивных и достоверных методов диагностики кист печени является ультразвуковое исследование [1, 7, 8]. Высокая информативность этого метода (93-95%) при непаразитарных кистах отмечается большинством авторов [9]. Минимальный размер визуализируемой кисты составляет 3–5 мм. По данным ультразвукового исследования определяется количество и локализация кист, а также, в зависимости от расположения жидкостного образования и капсулы печени, возможно проводить дифференциальную диагностику между подкапсульными и интрапаренхиматозными кистами [1, 10]. Дифференциальная диагностика больших непаразитарных кист и паразитарного поражения в последнее время редко вызывает сложности. Применение комплексного УЗИ (в режиме цветного допплеровского картирования, импульсная допплерография) существенно облегчает задачу [11].

Ведущее место в лучевой диагностике объемных образований и остаточных полостей печени, заняла компьютерная томография. Она позволяет определить точную топографическую локализацию пато- логического очага, близость его к крупным сосудам, желчным путям, состояние тканей паразита (нагноение полости кисты, наличие дочерних пузырей в ней и т.д.). Комплексное применение КТ и УЗИ повышает специфичность и чувствительность этих методов и в 92-98% наблюдений обеспечивает постановку достоверного диагноза [12–14]. Широкое распространение в диагностике очаговых образований печени имеет лапароскопия [1, 5, 15, 16].

Таким образом, в диагностике непаразитарных кист печени в настоящее время решены все необходимые вопросы. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография в сочетании с исследованием крови на антитела к эхинококку и уровня аль-фа-фетопротеина в сыворотке позволяют установить размеры, локализацию кисты, отношение к капсуле печени, характер ее содержимого, в ряде случаев заподозрить или исключить паразитарное поражение или кистозную опухоль [17–19].

Способы лечения кист печени в целом зависят от их размера и локализации [1, 20, 21]. Традиционные оперативные вмешательства при солитарных кистах печени варьируют от простой пункции до резекции печени [22].

Большое количество осложнений в послеоперационном периоде, до 20-25%, по данным разных авторов [1], обширная хирургическая травма, удаление части органа при доброкачественном поражении, высокая вероятность летального исхода в группе больных повышенного хирургического риска, длительный реабилитационный период — вот те недостатки, которые сдерживают хирургов от применения традиционной лапаротомии. На первое место выходят осложнения, связанные непосредственно с лапаротомией, хирургической травмой. Однако некоторые авторы выделяют осложнения, приводящие к рецидиву кист, вследствие неэффективности проведенного вмешательства на печени. Чаще всего это связано с неадекватной обработкой кистозной полости и скоплением жидкости в остаточной полости, приводящим к рецидиву кист [23, 24].

Интенсификация процесса лечения стала возможной при внедрении методик малоинвазивной хирургии под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии. К малоинвазивным методам относятся: 1) лапароскопические операции; 2) операции из минидоступа; 3) чрескожные пункции кист под контролем УЗИ; 4) чрескожные дренирующие операции [25–27].

Уменьшение операционной травмы и облегчение послеоперационного периода дали возможность расширить показания к плановым оперативным вмешательствам у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Существенную роль играет также косметический эффект, обусловленный отсутствием грубых и обширных кожных рубцов [28].

Для успешного проведения операции немаловажное значение имеет выбор рационального операционного доступа, позволяющего проводить адекватное хирургическое вмешательство. Рациональный доступ, не ограничивая манипуляций хирурга, должен обеспечить технически свободное удаление кист и быть наименее травматичным для больного. Выбор операционного доступа определялся индивидуально, в зависимости от локализации кист на основе УЗИ и КТ печени [29].

Однако широкое применение малоинвазивных методик привело к появлению специфичных групп осложнений, основные из них: кровотечение и желчеи- стечение. Учащению послеоперационных гнойно-септических осложнений способствуют нерациональная антибиотикотерапия, послеоперационная иммунодепрессия, рост внутрибольничного инфицирования, резистентность современной микрофлоры к наиболее часто применяемым антибиотикам [30, 31].

Обработку гнойных ран и полостей предлагается проводить с использованием плазменного скальпеля [32], применяется и способ направленного транспорта антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях [33]. Эффективным методом считают внутритканевой электрофорез [34], орошение полости 0,06-0,18% растворами гипохлорита натрия [35], выполнение озоновой санации [36], проводят и внутривенное введение озонированных растворов, что повышает антиоксидантную защиту организма, стимулирует регенеративные процессы и иммунитет, оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект [37]. Имеются сообщения о возможности клинического применения низкочастотного ультразвука в лечении гнойно-деструктивных процессов [38]. В ряде сообщений показана более высокая эффективность комбинированной обработки гнойных процессов по сравнению с действием каждого из факторов в отдельности [39].

В отечественной и зарубежной медицине в течение последних десятилетий успешно используются лечебные технологии, базирующиеся на применении низкоинтенсивных лазеров, излучающих в красном и инфракрасном диапазоне волн [40]. В биологических эффектах низкоинтенсивного лазерного излучения в качестве первичного действующего фактора выступают локальные термодинамические нарушения, вызывающие цепь изменений кальцийзависимых физиологических реакций организма, причем направленность этих реакций может быть различна, что определяется дозой и локализацией воздействия, а также исходным состоянием самого организма [41]. Низкоинтенсивное лазерное излучение, воздействуя на рану, способствует активации пролиферативных процессов и быстрому восполнению тканевых дефектов за счет усиления обмена в тканях и регенерации, повышения потребления кислорода и окислительно-восстановительного потенциала, изменения проницаемости сосудов, усиления микроциркуляции и улучшения гемодинамики, стимуляции иммунной системы [42]. В настоящее время известны противовоспалительные, бактерицидные, регенеративные свойства лазерного излучения в лечении гнойных ран [43], однако в хирургии абсцессов печени и око-лопеченочных пространств они не нашли широкого применения.

Медицина становится перспективной областью применения нанотехнологий. Одним из приоритетных направлений национальных программ по нанотехнологиям в промышленно развитых странах являются нанобиотехнологии, в том числе создание новых лекарственных препаратов на основе наночастиц металлов [44].

Наноматериалы — это материалы, содержащие структурные элементы, геометрические размеры которых хотя бы в одном измерении не превышают 100 нанометров и обладают качественно новыми свойствами, функциональными и эксплуатационными характеристиками [45], а количество выделяемых ими ионов, даже в слабых электролитических средах, может быть достаточным для подавления микроорганизмов [46]. Известно, что ультрадисперсные нанопорошки ряда металлов и оксидов металлов (медь, магний, железо, цинк, серебро и др.) обладают выраженной биологической активностью и входят в состав прототипов лекарственных препаратов. [47].

Анализ данных литературы показал, что наночастицы обладают более высокой токсичностью по сравнению с обычными микрочастицами, способны проникать в неизмененном виде через клеточные барьеры. Токсичность наночастиц определяется их формой и размерами, при этом мельчайшие наночастицы веретенообразной формы вызывают более разрушительные эффекты в организме, чем подобные им частицы сферической формы [48], а при воздействии наночастиц на организм отчетливо прослеживается связь «доза — эффект» [48, 49].

Одним из путей улучшения результатов лечения практически любого заболевания является возможность экспериментальной разработки новых методик исследования и подходов к лечению данной патологии. В экспериментальной хирургии печени известны несколько способов моделирования кист и абсцессов печени [39]. Рядом экспериментальных и клинических исследований установлено, что наночастицы меди и лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладают выраженным антибактериальным действием [50]. Однако экспериментального обоснования сочетанного применения этих методов в лечении ООП в литературе нет.