Инструментальная и клиническая диагностика межпальцевой невромы Мортона

Большакова Д.А., Карданов А.А., Майсигов М.Н., Ахпашев А.А., Ильин Д.О., Королев А.В. Инструментальная и клиническая диагностика межпальцевой невромы Мортона. Клиническая практика. 2023;14(4):18–25. doi:

Bolshakova DA, Kardanov AA, Maysigov MN, Akhpashev AA, Ilyin DO, Korolev AV. Instrumental and Clinical Diagnosis of Interdigital Morton Neuroma. Journal of Clinical Practice. 2023;14(4):18–25. doi:

Submitted 23.05.2023                        Revised 19.10.2023                  Published online 30.11.2023

в честь американского хирурга-ортопеда Томаса Джорджа Мортона (Thomas George Morton), который в 1876 году первым описал весь симптомо-комплекс заболевания.

Неврома Мортона является одной из самых распространённых туннельных невропатий, уступая по частоте только синдрому карпального канала, и составляет 50,2 и 87,5 случаев у мужчин и женщин соответственно на 100 000 населения [3].

Боль в переднем отделе стопы оказывает влияние на качество жизни, способность выполнять простые действия [4, 5]. Наличие невромы может существенно ухудшить качество жизни и привести к инвалидизации. Пациентов беспокоят приступы резких, жгучих, стреляющих болей, зачастую требующих снять обувь и помассировать стопу [6]. Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза, истинная причина боли в переднем отделе стопы

часто остаётся нераспознанной, многие пациенты лечатся либо консервативно, либо проходят лечение по поводу заболеваний с похожей клинической картиной [7, 8]. Именно поэтому неврома Мортона требует тщательной дифференциальной диагностики с перегрузочной метатарзалгией, болезнью Фрейберга, или Келлера II, шванномой и другими заболеваниями костей и мягких тканей [9–11].

Неврома Мортона не является истинной опу- холью нерва, а, скорее, патологическим утолщением и периневральным фиброзом [12, 13]. H. Hassouna и соавт. [14] в качестве причины возникновения утолщения нерва указывают хроническую травму нерва, бурсит, ишемию и защемление межплюсневой связкой.

Клиническая картина невромы Мортона характеризуется приступами жгучей, стреляющей боли в III межплюсневом промежутке при ношении узкой обуви / обуви на каблуке, ходьбе, беге, которую зачастую сопровождает чувство онемения в III и/или IV пальце [8, 15]. При простом внешнем осмотре признаков заболевания, как правило, не бывает, в редких случаях можно заметить отёчность тыла стопы в проекции II–III–IV плюснефаланговых суставов. Хотя в большинстве случаев межпальцевая неврома располагается в III межплюсневом промежутке, встречаются и другие локализации [16–18]. Любая деформация переднего отдела увеличивает давление на головки плюсневых костей, что является предиктором возникновения утолщения подошвенного нерва. Наличие подошвенных гиперкератозов может свидетельствовать о перегрузочной метатарзал-гии, стрессовом переломе, вывихе или подвывихе в плюснефаланговых суставах [6, 19]. Мануальное тестирование на неврому Мортона включает в себя тест сближения головок плюсневых костей, провокационный тест с дистракцией и сдавлением переднего отдела стопы (тест на корточках), тест перкуссии межплюсневого пространства (аналогично тесту Тинеля для синдрома карпального канала).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) являются сопоставимыми по чувствительности методами в диагностике межпальцевых невром [20–22]. Ультразвуковая диагностика активно используется как в визуализации, так и в инъекционном лечении невром под визуальным контролем. Несмотря на относительно низкую стоимость, данная методика является чрезвычайно зависимой от оператора, невоспроизводимой и менее чувствительной [20, 23, 24].

В дифференциальной диагностике невромы межплюсневых промежутков золотым стандартом признана МРТ [24]. К недостаткам МРТ можно отнести относительно высокую стоимость, частоту ложноотрицательных результатов (до 17%), сложности в интерпретации [24, 25], к преимуществам — независимость от оператора, возможность другой интерпретации исследования более опытным ортопедом или специалистом лучевой диагностики. МРТ является единственным методом визуализации, который позволяет увидеть как мягкотканные, так и костные изменения в стопе и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями костей и мягких тканей: перегрузочной метатар-залгией, разрывом или тендинитом подошвенного апоневроза, болезнью Фрайберга, стрессовым переломом плюсневых костей, начальными проявлениями системных артритов, межплюсневым бурситом [9, 11, 26].

На МРТ при невроме можно увидеть объёмное образование в межплюсневом промежутке со стороны подошвы, гипоинтенсивный или изо-интенсивный сигнал при сравнении с мышцами на Т1 взвешенных изображениях (Т1-ВИ), изоинтен-сивный и гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т2-ВИ в режиме жироподавления (fat suppression, FS). Стоит отметить, что интенсивность сигнала напрямую зависит от степени периневрального фиброза [26, 27]. Возможно скопление жидкости в межплюсневом промежутке с толщиной слоя более 3 мм, что указывает на бурсит [28].

Гистологические результаты при невроме оцениваются как положительные при обнаружении таких признаков, как фиброз межпальцевого нерва, утолщение эпиневрия и фиброз эпиневральных кровеносных сосудов.

Цель исследования — оценить значимость клинических тестов и стандартной МРТ при диагностике межплюсневых невром.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнен ретроспективный анализ историй болезни, амбулаторных карт и данных МРТ-исследо-ваний у пациентов, проходивших лечение в период с 2017 по 2022 год.

Критерии соответствия

Критерии включения : подробная карта осмотра пациента до операции; МРТ стопы или стоп;

иническая?

эактика

Том 14 № 4

хирургическое лечение, проведённое в клинике ECSTO; наличие результатов гистологического исследования материала. Первично все исследуемые были осмотрены по стандартизированному протоколу: сбор жалоб и анамнеза, визуальная оценка стопы или стоп, пальпация, специализированные клинические тесты: щелчок Малдера, компрессионный тест.

Критерии исключения . Из исследования были исключены пациенты, которые отказались от последующего гистологического исследования, в том числе пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения, так как в этом случае невозможно было сопоставить патоморфологический и клинический диагнозы. Исключены были и пациенты, чей патоморфологический диагноз был отличен от клинического диагноза невромы Мортона.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO, Москва). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на проведение исследования и использование анонимизированных результатов МРТ.

Продолжительность исследования

Продолжительность ретроспективного исследования составила 5 лет (период с 2017 по 2022 год). Данные пациентов были проанализированы в период с 2022 по 2023 год.

Описание медицинского вмешательства

Были отобраны 28 пациентов (8 мужчин, 29%; 20 женщин, 71%) с диагнозом невромы межплюсневого промежутка, из них 6 пациентов с двусторонним поражением.

Патогистологическое исследование выполняли в патоморфологической лаборатории Европейского медицинского центра (ЕМС). МРТ были выполнены на томографе Siemens Magnetom Aera 1,5 Tл, толщина срезов 3 мм.

Протокол МРТ включал получение изображений в трёх плоскостях: прямая коронарная, прямая сагиттальная и аксиальная. Были выполнены серии МРТ, взвешенных по Т1-ВИ и Т2-ВИ, в трёх проекциях с жироподавлением (рис. 1, 2).

В качестве основной характеристики диагностической эффективности оценивали чувствительность (отношение положительных результатов, подтверждённых гистологически, к сумме положительных и отрицательных результатов).

Всем пациентам выполняли резекцию поражённой части подошвенного нерва с последующим гистологическим исследованием (рис. 3). Хирургическое лечение стандартным тыльным доступом до 3 см в поражённом межплюсневом промежутке выполняли три хирурга. При ревизии межплюсневого пространства проводили тща-

Рис. 1. Изоинтенсивный и гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т2-ВИ в режиме FS (жироподавления) в III межпальцевом промежутке.

Fig. 1. Hypointensive and hyperintensive signal compared to muscles in T2 FS (fat suppression) images in the III interdigital space.

Рис. 2. Гипоинтенсивный сигнал при сравнении с мышцами на Т1-ВИ непосредственно в области III межпальцевого промежутка.

Fig. 2. Hypointensive signal as compared to the muscles in T1 images directly in the area of the III interdigital space.

Рис. 3. Полученные гистологические препараты: фиброз межпальцевого нерва ( а ), утолщение эпиневрия и фиброз эпиневральных кровеносных сосудов ( б ).

Fig. 3. Histology: fibrosis of the interdigital nerve ( а ), thickness of the epineurium and fibrosis of the epineural blood vessels ( б ).

тельный осмотр сосудисто-нервного пучка, межплюсневой связки и головок плюсневых костей. Период между проведением клинического осмотра, МРТ и хирургическим лечением составил не более 3 месяцев.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медикобиологического агентства». Протокол № 12_2022 (шифр 2_12_22) от 13 декабря 2022 года.

Статистический анализ

Все полученные данные заносились в стандартизированную таблицу Excel, обработка результатов проводилась по стандартным формулам расчёта чувствительности при помощи программы Statistica (США).

В качестве основных характеристик диагностической эффективности тестов и МРТ оценивали следующие показатели: чувствительность (отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных); для некоторых исследуемых параметров (специфичность, точность) невозможно было оценить все показатели ввиду ретроспективной модели исследования, а также специфики набора пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Количество участников исследования: 8 (29%) мужчин, 20 (71%) женщин. Медиана возраста пациентов — 45 (от 25 до 59) лет. Средний индекс массы тела составил 25,2 (38,5–17,6).

Основные результаты исследования

У 10 пациентов наблюдалось правостороннее поражение, у 10 — левостороннее. Две невромы в одной стопе (с левой стороны) было у 2 пациентов. У 6 пациентов поражение подошвенного нерва наблюдалось в обеих стопах: у 1 — две невромы во II межплюсневом промежутке, у 4 — в III, у 1 — в IV.

Чувствительность МРТ-визуализации составила 86%. Исходя из предпочтений хирурга, исследование с использованием парамагнитных средств визуализации было проведено 4 пациентам, однако иско- мые невромы были хорошо видны и при нативном исследовании. Все полученные нами МР-последо-вательности были оценены врачом лучевой диагностики и травматологом-ортопедом. Не выявлено значимой корреляции между оценкой невромы на T1-, T2-взвешенных изображениях или FS (режим жироподавления), а также между размером невром, длительностью и тяжестью болевого синдрома. Чувствительность теста Малдера — 61%. Боль при тыльно-подошвенной компрессии непосредственно на поражённый межплюсневый промежуток определялась в 100% случаев.

Нежелательные явления

Ложноотрицательный результат наблюдался у 14% пациентов: у 1 обследуемого межплюсневый промежуток по результатам МРТ-диагностики был определён неправильно, ещё у 1 нашли одну неврому из двух.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты сопоставимы с показателями зарубежных и отечественных коллег. По данным литературы, женщины страдают невромой Мортона до 10 раз чаще, чем мужчины [15]. Patrick A. DeHeer и соавт. [29] в своём исследовании высказали гипотезу, что III межплюсневый промежуток чаще поражается у женщин, а II — у мужчин, и частота возникновения невром у обоих полов одинакова. Однако наше исследование показало другие результаты: у 8 пациентов мужского пола в 5 (62,5%) случаях неврома располагалась в III межплюсневом промежутке, у 2 (25%) — в IV, у 1 (12,5%) — во II, но на двух стопах.

На данный момент не существует патогномоничных тестов для диагностики межплюсневой невромы, ряд из них дают положительный результат и при других патологиях стопы [30]. Чувствительность щелчка Малдера, по данным ряда исследователей, варьирует от 40 до 98% [23, 26, 30, 31], поэтому для подтверждения диагноза и исключения других причин боли в передней части стопы, таких как артрит плюснефалангового сустава или межметатарзальный бурсит, может потребоваться визуализация. Рекомендации относительно рутинной визуализации невромы Мортона неясны: в диагностическом процессе для подтверждения диагноза могут иметь место МРТ и УЗИ, особенно в случае инъекции под контролем ультразвука [6, 24, 25]. В метаанализе B. Bignotti и соавт. [20]

приводится оценка чувствительности относительно каждого из вышеупомянутых методов, которая составляет 90% для УЗИ и 91% для МРТ. При визуализации подошвенного нерва его нормальный диаметр составляет до 1 мм, что может вызвать существенные трудности при его визуализации на томографе, толщина срезов которого превышает 3 мм [31]. По разным данным, чувствительность МРТ в диагностике межпальцевой невромы варьирует от 84 до 100% [26, 30, 32]. Результаты нашего исследования сопоставимы с мнением зарубежных коллег — чувствительность МРТ исследования составила 86%. Дискутабельным остаётся вопрос о необходимости контрастного усиления при исследовании невромы межплюсневого промежутка. M.R. Terk и соавт. [33] пришли в своём исследовании к выводу, что контрастное усиление при визуализации является предпочтительным. На наш взгляд, это связано с тем, что исследование выполняли в 1993 году и ранее, когда возможности томографии были несопоставимы с сегодняшними [27, 33]. В нашем исследовании всего 2 пациентам выполняли контрастное усиление при МРТ, поэтому оценить его диагностическую значимость сложно.

Ограничения исследования

Ограничением нашего исследования явлет-ся малая выборка пациентов. В связи с тем, что проблема дифференциальной диагностики невромы Мортона является предметом самостоятельного исследования, выходящего за рамки нашей работы, мы ограничились рассмотрением исключительно гистологически подтверждённых невром.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз невромы межплюсневого промежутка — это, прежде всего, клинический диагноз. Непосредственная болезненность, изменение чувствительности в поражённых межпальцевых промежутках и положительный тест Малдера — это наиболее информативные клинические симптомы, которые, однако, не являются патогномоничными именно для невромы Мортона.

Несмотря на относительно высокую стоимость, мы продолжим рекомендовать рутинную визуализацию невромы при помощи МРТ, так как в сочетании с клиническими и анамнестическими данными метод даёт надёжный результат, позво- ляет точно определить поражённый межплюсне-вый промежуток, провести дифференциальную диагностику со стрессовыми переломами, бурситом, артрозом плюснефаланговых суставов, начальными проявлениями ревматоидного артрита, некрозом головки плюсневых костей, злокачественными и доброкачественными опухолями костей и мягких тканей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.