Инсульт и факторы риска инсульта в общем бремени болезней

Неврологические заболевания составляют около 10,2 % глобальных потерь здоровья. При этом инсульт – самая частая причина инвалидности: 16,8 % (или порядка 9,4 млн) смертей во всем мире ежегодно регистрируются по причине неврологических заболеваний. Факты свидетельствуют, что каждые 40 секунд у кого-то в США случается инсульт, а кто-то умирает примерно каждые четыре минуты.

Согласно статистике Американской ассоциации сердца (AHA, 2018), десятью ведущими причинами смерти являются: 1) болезни сердца, 2) рак, 3) хронические заболевания нижних дыхательных путей, 4) непреднамеренные травмы, 5) инсульт, 6) болезнь Альцгеймера, 7) сахарный диабет, 8) грипп и пневмония, 9) болезнь почек, 10) суицид. В МКБ-11 внесены существенные изменения (например, инсульт указан в списке заболеваний головного мозга), которые могут способствовать более точной статистике распространенности и частоты инсультов [1].

Смертность от инсульта снижается с улучшением лечения острого инсульта и широким внедрением инсультных отделений.

Высокие индекс массы тела, уровень глюкозы в плазме натощак и курение – это первый, второй и третий факторы риска инвалидности и травм в США как в 1990 г., так и в 2019 г. При этом за указанный период времени курение «перешло» с первого на третье место среди ведущих факторов. Однако курение и высокое систолическое артериальное давление (АД) являлись ведущими факторами риска потери лет жизни в США как в 1990 г., так и в 2019 г., и на сегодня продолжают оставаться таковыми во всем мире. Уровень глюкозы в плазме и высокий индекс массы тела (ИМТ) являются лидирующими

факторами риска инвалидности. Последние данные показывают, что частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом (10,9 % в возрасте 20–30 лет и 85,3 % в возрасте старше 80 лет). Ишемическая болезнь сердца (43,8 %) является ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в США, за ней следуют инсульт (16,8 %), высокое АД (9,4 %), сердечная недостаточность (9,0 %), болезни артерий (3,1 %) и другие сердечно-сосудистые заболевания (17,9 %).

С 1990 по 2010 г. смертность от ишемического инсульта снизилась на 37 % в странах с высоким уровнем доходов и на 14 % – в странах с низким и средним уровнями доходов. Смертность от геморрагического инсульта уменьшилась на 38 % в странах с высоким уровнем доходов и на 23 % – в странах с низким и средним уровнем доходов. Отчет о глобальном бремени неврологических расстройств показал, что это бремя включает в себя 35,7 % геморрагического инсульта, 22,4 % ишемического инсульта, 12,7 % мигрени, 9,9 % эпилепсии, 6,4 % деменции, 1,1 % болезней Паркинсона, 1,0 % головной боли, напряжения и других – 10,2 % [2–5].

Факторы риска инсульта. Показатели здоровья согласно ААС (AHA-Health Metrics) были определены для отслеживания риска для здоровья и управления этими параметрами. Семь показателей здоровья, важных и стратегических для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, – это здоровый режим питания, достаточная физическая активность, курение, ИМТ, уровень холестерина, артериальное давление, уровень глюкозы в крови натощак. Эти показатели относятся к особенностям поведения в отношении здоровья (качество диеты, PA, курение, ИМТ), которые так же важны, как и факторы здоровья (холестерин в крови, артериальное давление, глюкоза в крови).

Идеальные показатели состояния сердечнососудистой системы оказывают значимую защиту от многих доклинических и клинических нарушений здоровья, включая преждевременную смертность от всех причин, инсульт, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от ишемической болезни сердца, сердечную недостаточность, жесткость стенки сонной артерии, прогрессирование кальция в коронарной артерии, нарушение физической функции, когнитивной функции, упадок, депрессию, терминальную стадию почечной недостаточности, хроническую обструктивную болезнь легких, тромбоэмболию глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии [5].

Высокое кровяное давление . В 2015 г. во всем мире насчитывалось 3,47 млрд взрослых людей с систолическим АД от 110 до 115 мм рт. ст. или выше. Смертность, связанная с высоким АД, увеличилась на 10,5 %, а фактическое число смертей, связанных с высоким АД, увеличилось на 37,5 % с 2005 к 2015 г.

Курение и употребление табака. Согласно статистике ААС (AHA) распространенность актив- ного курения в США в 2015 г. составила 15,1 % среди взрослых и 4,2 % среди подростков. Несмотря на все усилия по сокращению, употребление табака остается основной причиной предотвратимой смерти в Соединенных Штатах и во всем мире. Было установлено, что в 2015 г. по этой причине во всем мире умерли 7,2 млн человек. В последнее время наблюдается быстрый рост использования электронных сигарет, особенно среди подростков. Курение сигарет известно как независимый фактор риска как ишемического инсульта, так и субарахноидального кровоизлияния. У активных курильщиков риск инсульта в 2–4 раза выше, чем у некурящих или тех, кто бросил курить более 10 лет назад, тем самым снизив риск сердечно-сосудистых заболеваний. Еще один игнорируемый фактор риска – пассивное курение, которое так же вредно, как и активное. У некурящих людей, которые подвергаются пассивному курению дома или на работе, риск развития ишемической болезни сердца повышается на 25–30 %. Воздействие пассивного курения увеличивает риск инсульта на 20–30 %, который в свою очередь ассоциирован с повышенной смертностью после инсульта.

Низкая физическая активность. Отсутствие физической активности является четвертым по значимости фактором риска смерти в мире, вызывая от 1 до 2 млн смертей ежегодно. Сообщается, что только 21,5 % взрослых американцев в свободное время занимаются аэробикой и укрепляют мышцы, чтобы соответствовать требованиям по физической активности. Доля подростков, которые занимаются физической активностью на требуемом уровне, составляет 27,1 %.

Питание. Несбалансированное питание является ведущим фактором риска инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. 45,4 % смертей в США от болезней сердца, инсульта и сахарного диабета (СД) 2-го типа связаны с неправильным питанием.

Основными факторами питания, формирующими риски нарушения здоровья, признаны: высокое потребление натрия, низкий уровень орехов и семян, высокое потребление обработанного мяса, низкое потребление жиров омега-3 из морепродуктов, низкое потребление овощей, недостаточное потребление фруктов и высокое потребление сахаросодержащих напитков [6].

Ожирение и лишний вес. Ожирение представляет очень серьезную проблему во всем мире. Распространенность его достигла рискованного уровня для всех возрастов, включая детей. Опубликованы важные результаты метаанализа 2016 г., согласно которому риск сердечно-сосудистых заболеваний был выше ( RR = 1,45) у лиц с ожирением без метаболического синдрома, нежели у здоровых участников с нормальным весом. Это позволяет предположить, что ожирение является фактором риска даже при отсутствии повышенных артериального давления, холестерина и СД [3].

Повышенный уровень холестерина других липидов в крови. У 28,5 млн взрослых людей в возрасте старше 20 лет уровень общего холестерина в сыворотке крови с частотой порядка 11,9 % равен либо превышает 240 мг/дл. У 21 % молодых людей в возрасте от 6 до 19 лет фиксируется по крайней мере один аномальный показатель холестерина. 56,0 млн (48,6 %) взрослых в США старше 40 лет имеют основания для применения статиновой терапии в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов / ААС (AHA) 2013 г. [7].

Сахарный диабет. Заболеваемость сахарным диабетом увеличивается с ростом ожирения, неправильного питания. В 2015 г. 5,2 млн смертей во всем мире были связаны с СД. Распространенность диагностированного СД оценивалась в диапазоне от 5,6 до 20,4 %, а распространенность недиагностирован-ного СД – от 3,2 до 6,8 %.

Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий (ФП) – фактор риска, увеличивающийся с возрастом. Множество доказательств повысили настороженность относительно бремени нераспознанной ФП. Среди лиц с недавней имплантацией кардиостимулятора или дефибриллятора субклинические предсердные тахиаритмии были обнаружены у 10,1 % пациентов. Субклинические предсердные тахиаритмии были связаны с более высоким риском (в 5,6 раза) клинической ФП и с ишемическим инсультом или эмболией (≈ 13 % случаев).

Апноэ сна. Следует учитывать модифицируемый фактор риска апноэ. Распространенность нарушения дыхания во время сна, определяемого как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) ≥ 5, оценивается в 34 % для мужчин и 17 % для женщин в возрасте от 30 до 70 лет. Обструктивное апноэ во сне вызывает учащение инсультов, особенно у мужчин [8].

Метаболический синдром. Распространенность метаболического синдрома составила 17 % среди людей моложе 40 лет, 29,7 % – в возрасте от 40 до 49 лет, 37,5 % – от 50 до 59 лет и более 44 % – старше 60 лет.

Распространенность метаболического синдрома была выше у женщин (34,4 %), чем у мужчин (29 %), и увеличивалась с возрастом.

Более 79 поведенческих, экологических, профессиональных и метаболических факторов или кластеров рисков были проанализированы в исследовании ГББ 2013 г. Были оценены пары «риск – результат» (17 рисков и DALY (DALY = disability-adjusted life-year – год жизни с поправкой на инвалидность), связанные с инсультом, которые отвечали критериям доказанности для 188 стран [9].

Основные факторы риска, ранжированные по количеству DALY, связанные с инсультом, были выявлены для обоих полов в 21 регионе в 2013 г. (рис. 1) [10–12].

Загрязнение воздуха. Новыми и очень важными факторами риска стали факторы окружающей среды: загрязнение воздуха и воздействие свинца (33,4 %; 95 % CI = 32,4–34,3), которые были вторым и третьим по величине вкладом в DALY [14].

Рис. 1. Пять основных факторов риска DALY (ГББ, 2016 г. [13])

В глобальном масштабе 29,2 % (95 % CI = = 28,2–29,6) бремени инсульта было связано с загрязнением воздуха. Наиболее остро проблема стоит в странах с низким и средним доходом, и поэтому сокращение воздействия загрязнения воздуха должно быть одним из основных приоритетов для снижения бремени инсульта в этих странах.

Привычки в еде и образ жизни меняются с изменением демографических и экономических показателей в обществе. Во всем мире наблюдалось значительное увеличение ассоциированных с инсультом DALY, связанных с высоким ИМТ, низкой физической активностью, высоким уровнем глюкозы в плазме натощак, высоким уровнем САД, диетой с высоким содержанием сахаросодержащих напитков, высоким общим холестерином, загрязнением окружающей среды твердыми частицами с аэродинамическим диаметром менее 2,5 мкм (PM 2.5 ), употреблением алкоголя, диетой с высоким содержанием натрия, диетой с низким содержанием овощей и курением. Можно сделать вывод, что если эти тенденции сохранятся, различия будут увеличиваться в зависимости от уровней доходов стран. Особенно важным маркером, который может влиять на другие факторы риска, является структура питания с высоким содержанием натрия [6, 14].

Обнадеживающим является факт, что более 90 % бремени инсульта связано с управляемыми факторами риска. Последнее свидетельствует, что достижение контроля поведенческих и метаболических факторов риска позволит предотвратить более трех четвертей глобального бремени инсульта.

Пандемия COVID-19 представляет собой дополнительную постоянную угрозу для распространения инсульта. Хотя проблема эпидемии усугубляется, научные знания о роли COVID-19 при инсульте постоянно пополняются. Так, данные свидетельствуют о том, что у инфицированных пациентов может развиться значительная коагулопатия, которая приводит к тромбоэмболическим осложнениям, таким как инсульт, тромбоз периферических артерий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоз венозного синуса.

Высокий ИМТ (увеличение > 46 S'

Как физическая активность (увеличение > 39 %)

Высокий уровень глюкозы в плазме натощак (увеличение "44 %)

Высокое САД (увеличение > 39 %)

Диет а с высоким содержанием сахаросодержащих напитков (увеличение > 63 %)

3ai рязнепие воздуха (рост > 33 %)

Рис. 2. Увеличение DALY, связанных с инсультом, и факторов риска (1990–2013 гг.) [13]

В исследованиях [15, 16] описан гистопатологический анализ ишемического мозга пациента с COVID-19. Выявлены гипоксические нейроны, значительный отек в результате основного ишемического инсульта, фибриновые тромбы в мелких сосудах и фиброидный некроз сосудистой стенки без каких-либо признаков воспаления сосудистой сети. Авторы предположили, что цереброваскулярные тромбоэмболические явления при инфекции COVID-19 могут быть связаны с приобретенной гиперкоагуляцией и активацией каскада коагуляции из-за высвобождения воспалительных маркеров и цитокинов, а не с вирусным васкулитом. Микротромбы в сосудах были более совместимы с механизмом, опосредованным системным воспалительным ответом, вероятно, связанным с повышенными воспалительными маркерами в сыворотке крови, такими как D-димер и фибриноген.

Периоды изоляции могут вызывать у пациентов нерешительность в отношении обращения в больницу для планового лечения хронических заболеваний или за неотложной медицинской помощью при таких состояниях, как, например, инсульт. И это притом, что откладывание визита к врачу ведет к снижению предотвратимости факторов риска. Нерегулярность и отсроченность плановых осмотров в определенных случаях может стоить жизни.

Для предотвращения доказанных факторов риска и уменьшения бремени инсульта ESO опубликовало план действий на период до 2030 г. [17]. В задаче снижения доли инсульта в структуре заболеваемости населения и увеличении поддержки со стороны политических деятелей и лиц, принимающих решения в области здравоохранения, данная стратегия играет важнейшую роль. Общая цель на 2030 г. обозначена как сокращение абсолютного числа инсультов в Европе на 10 % и лечение 90 % и более всех пациентов с инсультом в Европе в специализированных инсультных отделениях, которые рассматриваются как первый уровень помощи. Показано, что особое значение имеют осведомленность и действия на национальном уровне. Подчеркнута важность заинтересованности национальных обществ в разработке национальных планов лечения инсульта с охватом всей цепочки оказания помощи – от первичной профилактики до жизни после инсульта.

Цели первичной профилактики. Цели первичной профилактики заключаются в обеспечении всеобщего доступа в Европе к первичной протек-тивной терапии на основе улучшенного и более персонализированного прогнозирования рисков с обнаружением и контролем артериального давления у 80 % людей с гипертонией.

Вторичная профилактика . Статистические данные показывают, что для снижения бремени инсульта вторичная профилактика так же важна, как и первичная. Включение вторичной профилактики в национальные планы по инсульту с последующим наблюдением в первичной / общественной помощи предполагает обеспечение того, что по крайней мере 90 % пациентов с инсультом будут осмотрены специалистом по инсульту и будут иметь доступ к вторичной профилактике (обследованию и лечению). Таким образом пациент получает доступ к ключевым профилактическим стратегиям: рекомендациям по образу жизни, гипотензивным средствам, гиполипидемическим средствам, антиагрегантам, антикоагулянтам, пероральным гипогликемическим средствам и инсулину, каротидной эндартерэктомии и закрытию открытого прозрачного слоя.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.